Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt....................3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt ..........................3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt ....................................................7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt.................................................8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt................................................................................................14
1.2.1. Mảng McGregor ...............................................................................14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn.....................................................................20
1.2.4. Dây chằng gò má ..............................................................................22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt ....................................................................24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương...................................24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới.........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay.............................................26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ...........................................................................271.3.2. Khoang má và lớp mỡ má.................................................................29
1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt...30
1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt .......................30
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt .....32
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần
aaaa kinh mặt trong nước.................................................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................39
2.2. Phương tiện nghiên cứu ...........................................................................39
2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................41
2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần
aaaaaaa kinh mặt ............................................................................................41
2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt .......56
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................61
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa
aa vùng .........................................................................................................61
3.1.1. Lớp da vùng mặt ...............................................................................61
3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt.................................................................62
3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ...............................................................63
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông .......................................................................69
3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần
aaaa kinh mặt ...................................................................................................76
3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt .........................................................76
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt......................................................84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................97
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt........................................97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt .....................................................97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ...................................105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt.................................................................................................108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt......................................108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa mặt ..................................................................................................111
KẾT LUẬN.......................................................................................................123
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những
nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong
những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày
càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ
thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi
của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích
tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát
triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật
viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi
chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ
chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hay gây ra những tổn thương như: liệt
mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng
và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng
của hệ thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối
liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang
tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống
nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và
hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là
một mạc nông của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tui tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh
mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi2
2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh
mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng
đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.
3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là
một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy
nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc
mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã
sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả.
Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ”
khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận
cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày
thấy các dây chằng nâng đỡ gò má và dây chằng nâng đỡ cơ cắn trên cách nhau
khoảng 11mm và tạo thành con đường thần kinh gò má trên đi trong một mặt
phẳng sâu 4mm, sâu hơn mạc sâu [3]. Một phân nhánh khác của thần kinh gò
má đi ngang qua phía dưới hay đâm xuyên qua dây chằng cơ cắn trên nông
hơn 1mm và sâu hơn mạc sâu, sau đó đâm xuyên qua mạc sâu ở phía xa dây
chằng. Như vậy khoảng cách 1cm ngay bên dưới dây chằng gò má là khá an
toàn (trừ 5 - 9% trường hợp nhánh thần kinh gò má trên cho một nhánh nông
đi nông hơn cơ gò má lớn). Alghoul M. và cs cũng nhận định các nhánh gò má
của thần kinh mặt thường đâm xuyên qua các dây chằng, tỉ lệ được báo cáo là
27% đối với dây chằng gò má và 66% với dây chằng cơ cắn [6].
Sau khi ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, các phân nhánh đi trên bề mặt
cơ cắn đến khoảng 2cm sau bờ trước cơ thì toả ra nông hơn chia nhánh chi phối
cho cơ vòng miệng. Vùng có thể gây tổn thương đến các nhánh này có giới hạn
trên là bờ dưới cung gò má, giới hạn dưới là bờ trên ngành xương hàm dưới và
giới hạn sau là bờ trước cơ cắn. Trong vùng này còn có nhiều nhánh động mạch
xuyên từ lớp sâu ra nông để nuôi da, vuông góc với hướng bóc tách thường
dùng của phẫu thuật viên [119], vì vậy khi bóc tách thường dễ chảy máu [120].
Các dây chằng cơ cắn là mốc giải phẫu quan trọng với các nhánh thần kinh
má của thần kinh mặt. Các phân nhánh xuyên qua mạc sâu, ở phía xa dây chằng
cơ cắn và đến lớp mỡ đệm má. Như vậy, việc giải phóng các dây chằng nâng
đỡ cơ cắn trong mặt phẳng dưới SMAS có thể bộc lộ và làm thoát vị lớp mỡ
đệm má cùng với các nhánh má của thần kinh mặt nằm nông hơn [6].121
Hình 4.11. Nhánh má chui qua dưới dây chằng cơ cắn
Vật kính 20x, nhuộm H-E
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1292014 bên phải
4.2.2.5. Nhánh hàm dưới và liên quan các lớp dây chằng vùng mặt
Tác giả Wang T.M. và cs ghi nhận nhánh bờ hàm dưới có thể chỉ có một
nhánh (32%) hay chia thành hai nhánh (50%), ba nhánh (13%) hay bốn nhánh
(3%); Có thông nối giữa nhánh bờ hàm dưới và nhánh má (59%), giữa nhánh
bờ hàm dưới và nhánh cổ (12%). Nhánh bờ hàm dưới đi dưới bờ dưới xương
hàm dưới và cách bờ này từ 0 - 3cm, trong đó 95,64% thần kinh này đi dưới bờ
hàm dưới từ 0 – 2cm. Chúng tui cũng ghi nhận được đa số nhánh bờ hàm dưới
đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới [96].
* Liên quan nhánh bờ hàm dưới với động mạch mặt
Nhánh hàm dưới của thần kinh mặt rất dễ tổn thương. Dingman R.O.và cs
chia nhánh này thành hai phần so với vị trí động mạch mặt: phía sau động mạch
mặt, thần kinh đi phía trên bờ dưới xương hàm (81%) hay đi phía dưới xương
hàm (19%) nhưng không thấp hơn trên 1cm; phía trước động mạch mặt, thần
kinh đi phía trên bờ trên xương hàm và đã chứng minh rằng các nhánh nằm
phía trước động mạch mặt đều chi phối cho cơ bám da cổ dù cho các nhánh này
có nối với nhánh hàm dưới thật sự hay không. Vì vậy, trong lúc bóc tách lớp
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi122
da cần chú ý đến điểm mốc quan trọng là động mạch mặt [97]. Đôi khi lớp cơ
bám da cổ rất mỏng, đặc biệt ở người già hay ở người căng da mặt lần thứ hai,
thứ ba thì lớp này gần như không phân biệt được ở một số vùng do bị xơ hóa,
bị rách một phần hay đã bị lấy bớt đi ở lần phẫu thuật trước [82].
Langevin và cs mô tả nhánh thần kinh hàm dưới được tìm thấy chạy ngay
ở phía sau dây chằng hàm dưới [60].
Hình 4.12. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt
Vật kính 10x, nhuộm H-E
Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013 bên trái123
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phẫu tích đại thể và vi thể trên 30 nửa đầu trên người Việt
trưởng thành, chúng tui rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông của mặt
- Độ dày da: vùng mí mắt mỏng nhất 1mm, vùng tuyến nước bọt mang tai
dày nhất 1,5mm.
- Độ dày mô dưới da: vùng giữa trán, vùng mí mắt, vùng đỉnh mũi và vùng
cằm bằng nhau: mỏng nhất 1,5 - 1,7mm; Vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng
thái dương dày nhất: 2,0 - 2,4mm.
- Chiều cao cơ vòng mắt ở 1/3 giữa 60mm, 1/3 ngoài 50mm.
- Chiều rộng cơ vòng mắt ở 1/3 giữa 50mm, 1/3 ngoài 30mm.
- Chiều cao cơ vòng miệng ở 1/3 giữa 50mm, 1/3 ngoài 40mm.
- Chiều rộng cơ vòng miệng ở 1/3 giữa 40mm, 1/3 ngoài 25mm.
- Chiều ngang SMAS: tầng mặt trên (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt giữa (HG)
100 - 110mm; tầng mặt dưới (FE) 60 - 65mm.
- Chiều cao SMAS: Tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; Tầng mặt giữa (IO)
75 - 80mm; Tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm.
- Từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) 60mm; Từ bình tai đến khoé miệng
(HE) 70 - 80mm.
- Chúng tui ghi nhận sự hiện diện một số dây chằng, vách sợi như sau:
+ Sự dày lên vách thái dương trên nằm trên góc mắt ngoài.
+ Dây chằng góc mắt ngoài và luôn có nhánh ổ mắt thần kinh mắt đi
trong dây chằng góc mắt này.
+ Dây chằng gò má.
+ Dây chằng cơ cắn.
+ Dây chằng hàm dưới.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi124
- Tỉ lệ hiện diện tĩnh mạch liên lạc 2 bên tương đồng (93,3%), vị trí tĩnh
mạch liên lạc nằm gần cạnh thái dương và chiều cao ổ mắt ( 10mm) gần hơn
cạnh gò má ( 30mm).
- Chúng tui cũng xác định được các thành phần tham gia cấu tạo của
khoang tiền cơ cắn: Thành trần: SMAS; Bờ sau: lớp mạc PAF dày; Bờ trên: bờ
trên của cơ bám da cổ; Bờ dưới: màng có bản chất mô liên kết; Góc trên trước:
dây chằng cơ cắn; Góc dưới trước: dây chằng hàm dưới.
2. Mối liên quan các nhánh thần kinh mặt với lớp cân cơ nông vùng mặt
2.1. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh mặt
- 100% thần kinh mặt có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm; Chiều dài
thân chính: 14,1mm và đường kính là 2,5mm; Số ngành thân chính tách ra là
2,1 nhánh ở cả 2 bên.
- Chiều dài ngành trên: 15,2mm và đường kính ngành trên: 2mm.
- Ngành trên chia 3 nhánh: bên phải (66,7%) và bên trái (80%).
- Chiều dài và đường kính ngành dưới lần lượt là: 23,6mm và 1,7mm.
- Ngành dưới chia 2 nhánh: Bên phải (86,7%) và bên trái (80,0%).
- Kết quả phân nhánh (Davis R.A.): Dạng I là 30,0%, Dạng III là 33,3%.
2.2. Liên quan với lớp cân cơ nông
- Nhánh trán thần kinh mặt đi qua trước bình tai, nằm dưới lớp PAF, chạy
dưới dây chằng góc mắt ngoài, dưới lớp cân cơ nông và cơ vòng mắt.
- Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má, sau đó chạy dưới cơ vòng mắt.
- Nhánh thái dương đi trong hố thái dương, dưới cân cơ nông và mạc thái
dương đỉnh.
- Nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai qua dây chằng cơ cắn, dưới
lớp cân cơ nông, đi dưới cơ gò má lớn, đi vào dây chằng gò má.
- Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt trên xương hàm dưới, chạy
vào dây chằng hàm dưới.125
KIẾN NGHỊ
Đây là đề tài được thực hiện trên giải phẫu đại thể, vi thể với mục tiêu đề
ra là khảo sát, ghi nhận, đo đạc những đặc điểm giải phẫu của cân cơ nông vùng
mặt, tìm ra sự liên quan giữa các nhánh của thần kinh mặt và lớp cân cơ nông.
Vì vậy, trong tương lai để có thể phát huy tính ứng dụng nhiều hơn của đề tài
vào thực tế tại Việt Nam, chúng tui kiến nghị:
1. Nghiên cứu này sẽ được triển khai trên một cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng
hơn, gồm nhiều độ tuổi khác nhau, có sự phân bố đều về giới tính hơn.
2. Sử dụng xác tươi để đảm bảo chính xác các tiêu chuẩn của SMAS: kích
thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, các khoang dưới SMAS.
3. Kết hợp nghiên cứu trên lâm sàng trong lúc phẫu thuật vùng đầu mặt
cũng như qua các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm, doppler
mạch máu, điện cơ... Đặc biệt là khảo sát mô học qua kính hiển vi điện
tử độ phóng đại cao để hiểu rõ hơn cấu trúc và liên quan của các thành
phần đi qua.
4. Tìm hiểu và áp dụng những công nghệ mới có thể ứng dụng trong đo
lường để đo các kích thước của các thành phần lớp cân cơ nông.
5. Xây dựng được qui trình thường qui trong phẫu thuật vùng đầu mặt tại
các vùng nguy hiểm nhằm hạn chế tai biến.
6. Xây dựng được hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho các cấu trúc
thuộc hệ thống cân cơ nông
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt....................3
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt ..........................3
1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt ....................................................7
1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt.................................................8
1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách
ffffff ở vùng mặt................................................................................................14
1.2.1. Mảng McGregor ...............................................................................14
1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................16
1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn.....................................................................20
1.2.4. Dây chằng gò má ..............................................................................22
1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt ....................................................................24
1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương...................................24
1.2.7. Dây chằng hàm dưới.........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay.............................................26
1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ...........................................................................271.3.2. Khoang má và lớp mỡ má.................................................................29
1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt...30
1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt .......................30
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt .....32
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần
aaaa kinh mặt trong nước.................................................................................37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................39
2.2. Phương tiện nghiên cứu ...........................................................................39
2.3. Phương pháp nghiên cứu .........................................................................41
2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần
aaaaaaa kinh mặt ............................................................................................41
2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt .......56
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................61
3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa
aa vùng .........................................................................................................61
3.1.1. Lớp da vùng mặt ...............................................................................61
3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt.................................................................62
3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ...............................................................63
3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông .......................................................................69
3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần
aaaa kinh mặt ...................................................................................................76
3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt .........................................................76
3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng
aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt......................................................84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................97
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt........................................97
4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt .....................................................97
4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ...................................105
4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng
aaaaa vùng mặt.................................................................................................108
4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt......................................108
4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng
aaa mặt ..................................................................................................111
KẾT LUẬN.......................................................................................................123
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những
nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong
những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày
càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ
thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi
của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích
tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt.
Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát
triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật
viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi
chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ
chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hay gây ra những tổn thương như: liệt
mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng
và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng
của hệ thống cân cơ nông ở mặt.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối
liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang
tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống
nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và
hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là
một mạc nông của mặt.
Xuất phát từ những điểm nêu trên, tui tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh
mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi2
2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh
mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.
Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và
liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng
có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế
tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt
1.1.1.1. Nguyên tắc định danh
Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng
đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:
1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ.
2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự
do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ.
3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản.
4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ.
5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các
tên gọi càng giống nhau càng tốt.
6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập.
7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải
phẫu đại thể và vi thể chính thống [1].
* Định nghĩa và phân loại
Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là
một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy
nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc
mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã
sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả.
Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ”
khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận
cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày
thấy các dây chằng nâng đỡ gò má và dây chằng nâng đỡ cơ cắn trên cách nhau
khoảng 11mm và tạo thành con đường thần kinh gò má trên đi trong một mặt
phẳng sâu 4mm, sâu hơn mạc sâu [3]. Một phân nhánh khác của thần kinh gò
má đi ngang qua phía dưới hay đâm xuyên qua dây chằng cơ cắn trên nông
hơn 1mm và sâu hơn mạc sâu, sau đó đâm xuyên qua mạc sâu ở phía xa dây
chằng. Như vậy khoảng cách 1cm ngay bên dưới dây chằng gò má là khá an
toàn (trừ 5 - 9% trường hợp nhánh thần kinh gò má trên cho một nhánh nông
đi nông hơn cơ gò má lớn). Alghoul M. và cs cũng nhận định các nhánh gò má
của thần kinh mặt thường đâm xuyên qua các dây chằng, tỉ lệ được báo cáo là
27% đối với dây chằng gò má và 66% với dây chằng cơ cắn [6].
Sau khi ra khỏi tuyến nước bọt mang tai, các phân nhánh đi trên bề mặt
cơ cắn đến khoảng 2cm sau bờ trước cơ thì toả ra nông hơn chia nhánh chi phối
cho cơ vòng miệng. Vùng có thể gây tổn thương đến các nhánh này có giới hạn
trên là bờ dưới cung gò má, giới hạn dưới là bờ trên ngành xương hàm dưới và
giới hạn sau là bờ trước cơ cắn. Trong vùng này còn có nhiều nhánh động mạch
xuyên từ lớp sâu ra nông để nuôi da, vuông góc với hướng bóc tách thường
dùng của phẫu thuật viên [119], vì vậy khi bóc tách thường dễ chảy máu [120].
Các dây chằng cơ cắn là mốc giải phẫu quan trọng với các nhánh thần kinh
má của thần kinh mặt. Các phân nhánh xuyên qua mạc sâu, ở phía xa dây chằng
cơ cắn và đến lớp mỡ đệm má. Như vậy, việc giải phóng các dây chằng nâng
đỡ cơ cắn trong mặt phẳng dưới SMAS có thể bộc lộ và làm thoát vị lớp mỡ
đệm má cùng với các nhánh má của thần kinh mặt nằm nông hơn [6].121
Hình 4.11. Nhánh má chui qua dưới dây chằng cơ cắn
Vật kính 20x, nhuộm H-E
* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1292014 bên phải
4.2.2.5. Nhánh hàm dưới và liên quan các lớp dây chằng vùng mặt
Tác giả Wang T.M. và cs ghi nhận nhánh bờ hàm dưới có thể chỉ có một
nhánh (32%) hay chia thành hai nhánh (50%), ba nhánh (13%) hay bốn nhánh
(3%); Có thông nối giữa nhánh bờ hàm dưới và nhánh má (59%), giữa nhánh
bờ hàm dưới và nhánh cổ (12%). Nhánh bờ hàm dưới đi dưới bờ dưới xương
hàm dưới và cách bờ này từ 0 - 3cm, trong đó 95,64% thần kinh này đi dưới bờ
hàm dưới từ 0 – 2cm. Chúng tui cũng ghi nhận được đa số nhánh bờ hàm dưới
đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới [96].
* Liên quan nhánh bờ hàm dưới với động mạch mặt
Nhánh hàm dưới của thần kinh mặt rất dễ tổn thương. Dingman R.O.và cs
chia nhánh này thành hai phần so với vị trí động mạch mặt: phía sau động mạch
mặt, thần kinh đi phía trên bờ dưới xương hàm (81%) hay đi phía dưới xương
hàm (19%) nhưng không thấp hơn trên 1cm; phía trước động mạch mặt, thần
kinh đi phía trên bờ trên xương hàm và đã chứng minh rằng các nhánh nằm
phía trước động mạch mặt đều chi phối cho cơ bám da cổ dù cho các nhánh này
có nối với nhánh hàm dưới thật sự hay không. Vì vậy, trong lúc bóc tách lớp
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi122
da cần chú ý đến điểm mốc quan trọng là động mạch mặt [97]. Đôi khi lớp cơ
bám da cổ rất mỏng, đặc biệt ở người già hay ở người căng da mặt lần thứ hai,
thứ ba thì lớp này gần như không phân biệt được ở một số vùng do bị xơ hóa,
bị rách một phần hay đã bị lấy bớt đi ở lần phẫu thuật trước [82].
Langevin và cs mô tả nhánh thần kinh hàm dưới được tìm thấy chạy ngay
ở phía sau dây chằng hàm dưới [60].
Hình 4.12. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt
Vật kính 10x, nhuộm H-E
Nguồn: mẫu tiêu bản N. mã số 1192013 bên trái123
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phẫu tích đại thể và vi thể trên 30 nửa đầu trên người Việt
trưởng thành, chúng tui rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông của mặt
- Độ dày da: vùng mí mắt mỏng nhất 1mm, vùng tuyến nước bọt mang tai
dày nhất 1,5mm.
- Độ dày mô dưới da: vùng giữa trán, vùng mí mắt, vùng đỉnh mũi và vùng
cằm bằng nhau: mỏng nhất 1,5 - 1,7mm; Vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng
thái dương dày nhất: 2,0 - 2,4mm.
- Chiều cao cơ vòng mắt ở 1/3 giữa 60mm, 1/3 ngoài 50mm.
- Chiều rộng cơ vòng mắt ở 1/3 giữa 50mm, 1/3 ngoài 30mm.
- Chiều cao cơ vòng miệng ở 1/3 giữa 50mm, 1/3 ngoài 40mm.
- Chiều rộng cơ vòng miệng ở 1/3 giữa 40mm, 1/3 ngoài 25mm.
- Chiều ngang SMAS: tầng mặt trên (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt giữa (HG)
100 - 110mm; tầng mặt dưới (FE) 60 - 65mm.
- Chiều cao SMAS: Tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; Tầng mặt giữa (IO)
75 - 80mm; Tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm.
- Từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) 60mm; Từ bình tai đến khoé miệng
(HE) 70 - 80mm.
- Chúng tui ghi nhận sự hiện diện một số dây chằng, vách sợi như sau:
+ Sự dày lên vách thái dương trên nằm trên góc mắt ngoài.
+ Dây chằng góc mắt ngoài và luôn có nhánh ổ mắt thần kinh mắt đi
trong dây chằng góc mắt này.
+ Dây chằng gò má.
+ Dây chằng cơ cắn.
+ Dây chằng hàm dưới.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi124
- Tỉ lệ hiện diện tĩnh mạch liên lạc 2 bên tương đồng (93,3%), vị trí tĩnh
mạch liên lạc nằm gần cạnh thái dương và chiều cao ổ mắt ( 10mm) gần hơn
cạnh gò má ( 30mm).
- Chúng tui cũng xác định được các thành phần tham gia cấu tạo của
khoang tiền cơ cắn: Thành trần: SMAS; Bờ sau: lớp mạc PAF dày; Bờ trên: bờ
trên của cơ bám da cổ; Bờ dưới: màng có bản chất mô liên kết; Góc trên trước:
dây chằng cơ cắn; Góc dưới trước: dây chằng hàm dưới.
2. Mối liên quan các nhánh thần kinh mặt với lớp cân cơ nông vùng mặt
2.1. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh mặt
- 100% thần kinh mặt có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm; Chiều dài
thân chính: 14,1mm và đường kính là 2,5mm; Số ngành thân chính tách ra là
2,1 nhánh ở cả 2 bên.
- Chiều dài ngành trên: 15,2mm và đường kính ngành trên: 2mm.
- Ngành trên chia 3 nhánh: bên phải (66,7%) và bên trái (80%).
- Chiều dài và đường kính ngành dưới lần lượt là: 23,6mm và 1,7mm.
- Ngành dưới chia 2 nhánh: Bên phải (86,7%) và bên trái (80,0%).
- Kết quả phân nhánh (Davis R.A.): Dạng I là 30,0%, Dạng III là 33,3%.
2.2. Liên quan với lớp cân cơ nông
- Nhánh trán thần kinh mặt đi qua trước bình tai, nằm dưới lớp PAF, chạy
dưới dây chằng góc mắt ngoài, dưới lớp cân cơ nông và cơ vòng mắt.
- Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má, sau đó chạy dưới cơ vòng mắt.
- Nhánh thái dương đi trong hố thái dương, dưới cân cơ nông và mạc thái
dương đỉnh.
- Nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai qua dây chằng cơ cắn, dưới
lớp cân cơ nông, đi dưới cơ gò má lớn, đi vào dây chằng gò má.
- Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt trên xương hàm dưới, chạy
vào dây chằng hàm dưới.125
KIẾN NGHỊ
Đây là đề tài được thực hiện trên giải phẫu đại thể, vi thể với mục tiêu đề
ra là khảo sát, ghi nhận, đo đạc những đặc điểm giải phẫu của cân cơ nông vùng
mặt, tìm ra sự liên quan giữa các nhánh của thần kinh mặt và lớp cân cơ nông.
Vì vậy, trong tương lai để có thể phát huy tính ứng dụng nhiều hơn của đề tài
vào thực tế tại Việt Nam, chúng tui kiến nghị:
1. Nghiên cứu này sẽ được triển khai trên một cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng
hơn, gồm nhiều độ tuổi khác nhau, có sự phân bố đều về giới tính hơn.
2. Sử dụng xác tươi để đảm bảo chính xác các tiêu chuẩn của SMAS: kích
thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, các khoang dưới SMAS.
3. Kết hợp nghiên cứu trên lâm sàng trong lúc phẫu thuật vùng đầu mặt
cũng như qua các phương tiện chẩn đoán khác như siêu âm, doppler
mạch máu, điện cơ... Đặc biệt là khảo sát mô học qua kính hiển vi điện
tử độ phóng đại cao để hiểu rõ hơn cấu trúc và liên quan của các thành
phần đi qua.
4. Tìm hiểu và áp dụng những công nghệ mới có thể ứng dụng trong đo
lường để đo các kích thước của các thành phần lớp cân cơ nông.
5. Xây dựng được qui trình thường qui trong phẫu thuật vùng đầu mặt tại
các vùng nguy hiểm nhằm hạn chế tai biến.
6. Xây dựng được hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho các cấu trúc
thuộc hệ thống cân cơ nông
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Tags: nâng cơ tầng mặt giữa