phuong29121984
New Member
Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết nối
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến trên thế giới.Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có
Việt Nam.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới vào
năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246 triệu,
năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người trong
vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 80 -90% [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này
không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ type 2 do bệnh
thường phát hiện muộn.
Biến chứng thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và rất
nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối tại
Singapore [33]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang trên 120
bệnh nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 là 42,85% [4]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang
làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Hàng
năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân
sách lớn tại nhiều quốc gia. Biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển sang suy
thận giai đoạn cuối và tiên lượng xấu nếu không có khả năng lọc máu và ghép
thận. Hai phương pháp này đều gây khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Do
đó một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn
ngừa tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
Trong thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện sớm
biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.Trong các nghiên cứu nói trên, xét nghiệm
11
Microalbumin niệu (MAU) được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố
đánh giá sớm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy khi có
MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu bị biến chứng thận. Qua các nghiên cứu này
một điều quan trọng được các tác giả nhấn mạnh là phải chẩn đoán sớm được
tình trạng này càng sớm càng tốt để áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp
vào các thời điểm còn có thể cải thiện tiến triển của bệnh lý ĐTĐ.
Microalbumin là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ một lượng rất nhỏ
albumin trong nước tiểu. Có tổn thương cầu thận khi MAU từ 30-300 mg/24h.
Xét nghiệm định lượng MAU 24h được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu. Tuy nhiên do giá thành còn cao và điều kiện thu mẫu
nước tiểu 24h rất bất tiện và có thể thu thập không đầy đủ đối với bệnh nhân
ngoại trú nên xét nghiệm định lượng MAU 24h chưa được áp dụng phổ biến
trong sàng lọc phát hiện biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chính
vì vậy để giảm chi phí, thuận tiện trong thu thập mẫu và có thể sàng lọc sớm,
rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu ứng dụng tỷ số Albumin/Creatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2”trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 với
mục tiêu sau:
1. Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng một số chỉ số xét nghiệm nước
tiểu trên hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000.
2. Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh
nhân đái tháo đường bằng tỷ số Albumin/Creatinin.
12
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi
tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid,
thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin
[3].
1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
♦ Trên thế giới
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng
mạnh đặc biệt là ĐTĐ type 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118,4 triệu
người mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ
bệnh tăng phát triển nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62,8
triệu BN mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5,4% dân số
thế giới) theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998.
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có
tỷ lệ ĐTĐ trên 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao nhất lên đến trên 40% [5].
Theo đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới
bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, ở nhiều nước đang phát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [5].
♦ Việt Nam
Ở Việt Nam, theo điều tra của tác giả Lê Huy Liệu và Phan Sỹ Quốc
năm 1991 trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở thành phố Hà Nội cho thấy tỷ
lệ mắc ĐTĐ là 1,1%, trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0,63% [6].
13
Năm 1993, Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra trên 5416 người ở Thành
phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 2,5% [6].
Năm 1996, Trần Hữu Đàng điều tra trên 4980 người từ 15 tuổi trở lên
tại Huế phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ là 0.96% [7].
Theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được
tiến hành trong cả nước năm 2002 - 2003, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trong
toàn quốc là 2,7%, ở khu vực thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là
2,1% và đồng bằng là 2,7% [2], [3].
1.1.3 Phân loại ĐTĐ nguyên phát
♦ĐTĐ type 1(Đái đường phụ thuộc insulin)
- Xảy ra ở người trẻ (≤35 tuổi)
- Có xu hướng hôn mê toan huyết
- Thường ở người có HLADR3 và/hay HLADR4
- Có kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans
- Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu chẩn đoán, sau đó giảm
dần đến cạn kiệt ít năm sau
- Bệnh nhân cần tiêm insulin để duy trì sự sống
♦ĐTĐ type 2 (Đái đường không phụ thuộc insulin)
- Thường xảy ra ở người trên 35 tuổi
- Thường ở người có triệu chứng nhẹ, được chẩn đoán tình cờ
- BN thường béo
- Không có xu hướng hôn mê toan huyết
- Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng tác dụng insulin của tổ
chức ngoại biên và gan.
- Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc
thuốc viên.
14
1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
1.1.5. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
♦ Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
♦ Biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm trùng
1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.1 Tần suất BCT do ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất
hiện protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ là 33,1% ở BN nam và 31,6% ở
BN nữ. Có protein niệu dự báo tiên lượng bệnh xấu đi, 50% có protein niệu sẽ tử
vong trong vòng 20 năm, chủ yếu do biến chứng suy thận hay suy tim [24], [25].
Nam Á như sau: Philippin là 5 - 31%, Malaysia là 30%, Thái Lan
12,5% [16].
Ở Việt Nam đã có 1 số tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991)
nghiên cứu trên 391 BN ĐTĐ điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian 1966 - 1979, các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thận tiết
niệu chung là 30% [14]. Năm 1989, tác giả Thái Hồng Quang nghiên cứu trên
15
120 BN ĐTĐ điều trị tại viện quân y 103 thấy rằng biến chứng thận ở BN
ĐTĐ type 1 là 57,14%, BN ĐTĐ type 2 là 42,85% trong đó có 14,2% BN có
biến chứng suy thận nặng [4]. Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) nghiên
cứu trên 40 BN bằng định lượng Microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết
thận và MAU (+) ở BN type 1 là 33,1% và type 2 là 34,6% [8].
1.2.2. Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan đóng vai trò rất quan trọng trong cơ thể. Thận tham gia
điều hòa chuyển hóa muối nước, điện giải, điều hòa huyết áp, bài xuất các
chất độc nội sinh và ngoại sinh khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng của thận là
nephron. Mỗi thận có khoảng 1- 2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một tiểu
cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận gồm 1 lưới mao mạch nhận máu từ
các tiểu ĐM đến và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu ĐM đi. Thành mao
mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào lọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác
động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn
khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu
thận, được đánh giá bằng MLCT trên lâm sàng. MLCT thường biến đổi trong
khoảng 80 – 120 ml/phút [9], [10].
Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào
nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ
hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao
mạch song có thể tác động đến chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như
trong biến chứng thận do ĐTĐ. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức
năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành
phần sinh hóa của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan
trọng nhất trên lâm sàng là protein, đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch
cầu thận không bị tổn thương các phân tử albumin không có trong dịch siêu
16
lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích
đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [10], [11].
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn
1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
♦Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này
biểu hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng
Kimmelstiel - Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để
dự phòng tổn thương thận sớm [15].
♦ Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài > 300
mg/24h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 1- 6 tháng [28], [29].
Các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượng Protein niệu,
kết quả dương tính khi Protein niệu ≥ 200 µg/phút hay 300 mg/24h [28], [29].
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng nhiều để chẩn đoán biến chứng
thận do ĐTĐ là dựa vào chỉ số Microalbumin niệu ( MAU ), có tổn thương
cầu thận khi MAU từ 20 - 200µg/phút hay từ 30 - 300 mg/24h.
Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa
vào tỷ số Albumin/Creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C > 30mg/g (3
mg/mmol) ở nữ và A/C >25mg/g ( > 2.5 mg/mmol) ở nam. A/C trong khoảng
25-300 mg/g ( 2.5 -30mg/mmol) ở nam và 30 -300mg/g (3.0- 30 mg/mmol) ở
nữ tương ứng với MAU [3].
Bảng1.1.Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận ĐTĐ
Bình thường MAU Bệnh thận lâm sàng
Nồng độ Alb niệu <20 mg/l 20- 300 mg/l >300 mg/l
17
Mẫu qua đêm <20 µg/min 20-199 µg/min ≥ 200 µg/min
Mẫu 24h <30 mg/24h 30-299 mg/24h ≥300 mg/24h
Mẫu ngẫu
nhiên A/C
Nam <2,5 mg/mmol
<25 mg/g
2.5-30mg/mmol
25-300 mg/g
> 3mg/mmol
> 300mg/g
Nữ < 3.0 mg/mmol
< 30 mg/g
3-30mg/mmol
30-300 mg/g
>30 mg/mmol
> 300 mg/g
Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo StesphenC.Jones 2004 [3].
♦ Quá trình tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ
Theo Mogensen và Hasslacher được phân chia thành 5 giai đoạn [45], [30].
Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất
hiện MAU từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh ĐTĐ.
Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai
đoạn kém kiểm soát chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau
thời gian mắc bệnh ĐTĐ từ 2 - 5 năm.
Giai đoạn 3: BCT tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, có thể đi kèm
với tăng huyết áp nhẹ. Giai đoạn này thường xuất hiện sau 1 thời gian mắc
bệnh 5 - 10 năm.
Giai đoạn 4: BCT có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy
(macroalbumin). THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng
mạc. Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 – 25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận
có hội chứng ure máu cao, tăng HA trong hầu hết các trường hợp và bệnh
nhân có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng BCT theo 5
giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh là: trong giai đoạn 1 BN có thể phục
hồi hoàn toàn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn còn có khả năng phục
18
hồi hay làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi
BCT tiềm tàng đã xuất hiện thì chỉ còn khả năng cải thiện 1 phần tiến triển
của bệnh mà không thể làm hồi phục bệnh. Đến giai đoạn 4 chỉ còn khả năng
làm chậm tiến triển suy thận giai đoạn cuối.
Như vậy chỉ nỗ lực phát hiện BCT do ĐTD ở vào giai đoạn còn khả
năng hồi phục (giai đoạn 1 và 2) mới có hy vọng cải thiện tiên lượng cho BN
ĐTĐ [31], [32].
1.2.4. Microalbumin niệu và biến chứng thận do ĐTĐ
♦ Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin
huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống
thận. Albumin có đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào
gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản
thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng
albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày.
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥300 mg/24h. Năm 1963 Keen và
Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ
cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
microalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ năm 1982.
♦ Vai trò của Microalbumin niệu
MAU được xác được định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu
khoảng 20-200 µg/phút hay 30-300 mg/24h. Nó được coi là công cụ chẩn
đoán sớm biến chứng thận [4].
MAU thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ type
1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ nhưng ở 1 số bệnh
19
nhân thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có MAU được xem là có tổn thương
thận. Một khi MAU được xác nhận thì bài xuất albumin theo nước tiểu có
chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm.
♦ Tỷ số Albumin/Creatinin (A/C) với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên
Xét nghiệm định lượng MAU 24h là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu, xong việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất
tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với
bệnh nhân ngoại trú. Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày,
biến đổi từ mẫu này sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỷ
số A/C gần như là không thay đổi. Do đó, một tiêu chuẩn được NKF
(National Kidney Foundation)khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỷ số
A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết albumin
niệu 24h. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ giữa
tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và albumin niệu 24h. Đo tỷ số A/C sử
dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho BN và có giá trị trong chẩn
đoán biến chứng thận ở BN ĐTĐ.
1.3. Phương pháp xác định Albumin, Creatinin và lập tỷ số A/C
1.3.1 Phương pháp định lượng
Nguyên lý kỹ thuật định lượng albumin, creatinin niệu và lập tỷ số A/C
20
♦ Định lượng albumin niệu
Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích hóa sinh tự động Cobas6000
c501,dựa trên phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý của phương pháp: Kháng thể kháng albumin người kết hợp
với kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành
phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương
pháp đo độ đục ở bước sóng 340nm. Toàn bộ quy trình xét nghiệm được tóm
tắt trong hình sau:
Hình 1.1: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch
♦ Định lượng creatinin niệu
Xét nghiệm được tiến hành trên máy Modular dựa trên phương pháp
so màu động học.
Nguyên lý: creatinin phản ứng với acid picric trong môi trường kiềm
tạo hợp chất picrat - creatinin có màu vàng cam (phản ứng Jaffé). Đậm độ
màu tỷ lệ thuận với nồng độ creatinin được đo ở bước sóng 520nm.
♦
21
Lập tỷ số A/C
Albumin/Creatinin
(mg/mmol)
=
Albumin (mg/L)
Creatinin(mmol/dL)
1.3.2 Phương pháp bán định lượng
Bán định lượng albumin, creatinin và lập tỷ số A/C được thực hiện trên
máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex) với que thử MEDITAPE 10K.
Hình 1.2: Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Hình 1. 3: Hộp test thử MEDITEPE II 10K
22
Phương pháp bán định lượng:trong nghiên cứu này chúng tui sử dụng
phương pháp phản xạ bước sóng kép, thực hiện với que thử MEDITAPE II
10 K, trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex).
♦ Nguyên lý phân tích các chất hóa học trong nước tiểu
Khoanh giấy được tẩm thuốc thử và thuốc thử sẽ phản ứng màu với các
chất phân tích khác nhau trong nước tiểu. Khi ánh sáng chiếu vào khoanh giấy
thử, một số ánh sáng được hấp thụ, phần ánh sáng còn lại phản xạ lại. Ánh
sáng phản xạ từ khoanh giấy thử giảm theo tỷ lệ tương ứng với cường độ màu
được tạo ra bởi nồng độ của chất xét nghiệm. Mức độ thay đổi màu của
khoanh giấy liên quan trực tiếp đến nồng độ của các thành phần cụ thể trong
nước tiểu.
Hình 1.4 : Mức độ thay đổi màu của khoanh giấy
Hình 1.5 : Nguyên lýđo sóng phản xạ
Albumin: Dựa vào sự kết hợp của albumin với thuốc thử 4,5,6,7-
Tetrachloro-2,4,5,7- Tetraiodofluorescein disodium salt. Sự hiện diện của
albumin làm cho khoanh giấy chuyển sang màu đỏ.
Creatinin: Dựa vào sựkết hợp của creatinin với thuốc thử 2,6-
Dichioro-4- hydroxy-3,3- dimethyl-3 suifofuchsone-5,5-dicarboxylic acid,
trisodium salt. Sự hiện diện của creatinin làm cho khoanh giấy chuyển sang
màu vàng.
Albumin/Creatinin
(mg/g)
=
Albumin (mg/L)
×1000
Creatinin (mg/dL)
23
Đánh giá kết quả: Chỉ số A /C < 30 mg/g được coi là âm tính, A/C
trong khoảng [30-300] mg/g được coi là MAU, A/C >300 mg/g được coi là
macroalbumin niệu. Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật sử dụng, độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU
trong những lần khám định kỳ cho bệnh nhân.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn
đoán ĐTĐ type 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung
ương từ 11/2012 đến 4/2013.
2.1.1Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo một số tiêu chuẩn của
tổ chức y tế thế giới trên cơ sở vận dụng phù hợp với Việt Nam:
+ Người > 35 tuổi
+ Thể trạng thường béo (BMI ≥ 23)
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
+ Không có biến chứng nhiễm toan ceton
+ Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập, và/ hay thuốc viên
♦ Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên:
+ Bệnh nhân mắc các bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các
bệnh thận khác
+ Bệnh nhân mắc ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ.
+ Các BN ĐTĐ thứ phát sau sử dụng 1 số thuốc: corticoid, thiazid,
hormon tuyến giáp hay ĐTĐ do bệnh tụy tạng.
+ Đái máu (vi thể hay đại thể), sỏi thận
+ Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan
25
+ Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như hôn mê, nhiễm toan
ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
+ Tăng HA chưa điều trị tốt (HA > 140/95).
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa trung
ương, Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa Xét nghiệm Hóa Sinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.4 Vật liệu nhiên cứu
2.4.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Thiết bị này phân tích kết hợp
hân tích các thông số hóa sinh nước
tiểu qua test thử MEDITAPE 10K (CHM) và phân tích các hạt trong nước tiểu
(FCM).
Khả năng phân tích của máy: phân tích cả FCM và CHM là 150 mẫu/h,
chỉ có CHM là 200 mẫu/h, chỉ FCM là 100 mẫu/h.
Thể tích mẫu yêu cầu tối thiểu: đối với CHM là 2ml, với FCM là 4ml,
cả CHM và FCM là 5ml.
Các thông số phân tích hóa sinh nước tiểu của máy: glucose, protein,
albumin, creatinin, urobilinogen, bilirubin, PH, ketone, nitrite, leucocyte, P/C, A/C.
♦ Quy trình hoạt động của máy UX2000
Test thử được xếp vào vị trí hộp chứa test trong máy. Chúng sẽ được di
chuyển đến vị trí thả mẫu. Tại vị trí thả mẫu, kim hút sẽ hút mẫu thử thả
xuống mỗi khoanh giấy trên test thử. Sau đó que thử được di chuyển đến khu
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến trên thế giới.Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có
Việt Nam.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới vào
năm 1997 là 124 triệu người, năm 2000 là 151 triệu người, năm 2006 là 246 triệu,
năm 2011 là 336 triệu người và dự báo con số này sẽ lên tới 552 triệu người trong
vòng 20 năm nữa, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 80 -90% [1], [2], [3].
Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Các biến chứng này
không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề mà còn là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong cho người bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ type 2 do bệnh
thường phát hiện muộn.
Biến chứng thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và rất
nghiêm trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ. Theo báo cáo năm 2000 thì ĐTĐ
chiếm gần một nửa trong số các nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối tại
Singapore [33]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang trên 120
bệnh nhân ĐTĐ tại viện Quân y 103 (1989) thì tỷ lệ biến chứng thận ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 là 42,85% [4]. Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận đã và đang
làm ảnh hưởng đáng kể đến sự chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới. Hàng
năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân
sách lớn tại nhiều quốc gia. Biến chứng thận sẽ nhanh chóng chuyển sang suy
thận giai đoạn cuối và tiên lượng xấu nếu không có khả năng lọc máu và ghép
thận. Hai phương pháp này đều gây khá nhiều biến chứng và rất tốn kém. Do
đó một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn
ngừa tiến triển biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.
Trong thời gian gần đây, đã có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện sớm
biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.Trong các nghiên cứu nói trên, xét nghiệm
11
Microalbumin niệu (MAU) được nhiều nhà nghiên cứu nhận định là một yếu tố
đánh giá sớm biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Các tác giả nhận thấy khi có
MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu bị biến chứng thận. Qua các nghiên cứu này
một điều quan trọng được các tác giả nhấn mạnh là phải chẩn đoán sớm được
tình trạng này càng sớm càng tốt để áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp
vào các thời điểm còn có thể cải thiện tiến triển của bệnh lý ĐTĐ.
Microalbumin là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ một lượng rất nhỏ
albumin trong nước tiểu. Có tổn thương cầu thận khi MAU từ 30-300 mg/24h.
Xét nghiệm định lượng MAU 24h được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu. Tuy nhiên do giá thành còn cao và điều kiện thu mẫu
nước tiểu 24h rất bất tiện và có thể thu thập không đầy đủ đối với bệnh nhân
ngoại trú nên xét nghiệm định lượng MAU 24h chưa được áp dụng phổ biến
trong sàng lọc phát hiện biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Chính
vì vậy để giảm chi phí, thuận tiện trong thu thập mẫu và có thể sàng lọc sớm,
rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu ứng dụng tỷ số Albumin/Creatinin trong chẩn đoán biến chứng thận ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2”trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 với
mục tiêu sau:
1. Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng một số chỉ số xét nghiệm nước
tiểu trên hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000.
2. Bước đầu phân tích khả năng chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh
nhân đái tháo đường bằng tỷ số Albumin/Creatinin.
12
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, được đặc trưng bởi
tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid,
thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và sự bài tiết insulin
[3].
1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ
♦ Trên thế giới
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng
mạnh đặc biệt là ĐTĐ type 2. Năm 1995 trên toàn thế giới có 118,4 triệu
người mắc ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người. Khu vực có tỷ lệ
bệnh tăng phát triển nhất là Châu Á và Châu Phi. Ở Châu Á năm 1995 có 62,8
triệu BN mắc ĐTĐ, dự báo 2025 sẽ có 300 triệu người (chiếm 5,4% dân số
thế giới) theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998.
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán hiện nay có khoảng
30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025. Đây là khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng rất nhanh. Hiện có 12 quốc gia có
tỷ lệ ĐTĐ trên 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao nhất lên đến trên 40% [5].
Theo đoán của các chuyên gia y tế thế giới trong vòng 20 năm tới
bệnh sẽ tăng 42% ở các nước công nghiệp phát triển, ở nhiều nước đang phát
triển tỷ lệ bệnh sẽ tăng tới 170% [5].
♦ Việt Nam
Ở Việt Nam, theo điều tra của tác giả Lê Huy Liệu và Phan Sỹ Quốc
năm 1991 trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở thành phố Hà Nội cho thấy tỷ
lệ mắc ĐTĐ là 1,1%, trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là 0,63% [6].
13
Năm 1993, Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra trên 5416 người ở Thành
phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 2,5% [6].
Năm 1996, Trần Hữu Đàng điều tra trên 4980 người từ 15 tuổi trở lên
tại Huế phát hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ là 0.96% [7].
Theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được
tiến hành trong cả nước năm 2002 - 2003, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ trong
toàn quốc là 2,7%, ở khu vực thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du là
2,1% và đồng bằng là 2,7% [2], [3].
1.1.3 Phân loại ĐTĐ nguyên phát
♦ĐTĐ type 1(Đái đường phụ thuộc insulin)
- Xảy ra ở người trẻ (≤35 tuổi)
- Có xu hướng hôn mê toan huyết
- Thường ở người có HLADR3 và/hay HLADR4
- Có kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans
- Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu chẩn đoán, sau đó giảm
dần đến cạn kiệt ít năm sau
- Bệnh nhân cần tiêm insulin để duy trì sự sống
♦ĐTĐ type 2 (Đái đường không phụ thuộc insulin)
- Thường xảy ra ở người trên 35 tuổi
- Thường ở người có triệu chứng nhẹ, được chẩn đoán tình cờ
- BN thường béo
- Không có xu hướng hôn mê toan huyết
- Sự tiết insulin thấp tương đối, có sự kháng tác dụng insulin của tổ
chức ngoại biên và gan.
- Có thể kiểm soát được đường máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/hoặc
thuốc viên.
14
1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
1.1.5. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
♦ Biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
♦ Biến chứng mạn tính
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Biến chứng tim mạch
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng nhiễm trùng
1.2 Biến chứng thận do ĐTĐ
1.2.1 Tần suất BCT do ĐTĐ
Trong một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới năm 1985, tần suất xuất
hiện protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ là 33,1% ở BN nam và 31,6% ở
BN nữ. Có protein niệu dự báo tiên lượng bệnh xấu đi, 50% có protein niệu sẽ tử
vong trong vòng 20 năm, chủ yếu do biến chứng suy thận hay suy tim [24], [25].
Nam Á như sau: Philippin là 5 - 31%, Malaysia là 30%, Thái Lan
12,5% [16].
Ở Việt Nam đã có 1 số tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991)
nghiên cứu trên 391 BN ĐTĐ điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai
trong thời gian 1966 - 1979, các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thận tiết
niệu chung là 30% [14]. Năm 1989, tác giả Thái Hồng Quang nghiên cứu trên
15
120 BN ĐTĐ điều trị tại viện quân y 103 thấy rằng biến chứng thận ở BN
ĐTĐ type 1 là 57,14%, BN ĐTĐ type 2 là 42,85% trong đó có 14,2% BN có
biến chứng suy thận nặng [4]. Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) nghiên
cứu trên 40 BN bằng định lượng Microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết
thận và MAU (+) ở BN type 1 là 33,1% và type 2 là 34,6% [8].
1.2.2. Cấu trúc và chức năng thận
Thận là cơ quan đóng vai trò rất quan trọng trong cơ thể. Thận tham gia
điều hòa chuyển hóa muối nước, điện giải, điều hòa huyết áp, bài xuất các
chất độc nội sinh và ngoại sinh khỏi cơ thể. Đơn vị chức năng của thận là
nephron. Mỗi thận có khoảng 1- 2 triệu nephron. Mỗi nephron gồm một tiểu
cầu thận và hệ thống ống thận. Cầu thận gồm 1 lưới mao mạch nhận máu từ
các tiểu ĐM đến và đưa máu ra khỏi cầu thận qua tiểu ĐM đi. Thành mao
mạch cầu thận đóng vai trò hàng rào lọc hữu hiệu, nhờ màng lọc này dưới tác
động của các áp lực lọc, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân tử lớn
khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của cầu
thận, được đánh giá bằng MLCT trên lâm sàng. MLCT thường biến đổi trong
khoảng 80 – 120 ml/phút [9], [10].
Hàng rào mao mạch cầu thận chủ yếu gồm lớp lát trong là các tế bào
nội mô, màng đáy và lớp bên ngoài là các tế bào biểu mô. Tổ chức nâng đỡ
hay còn gọi là vùng gian mạch bình thường không tham gia vào hàng rào mao
mạch song có thể tác động đến chức năng lọc khi thành phần này tăng lên như
trong biến chứng thận do ĐTĐ. Các biến đổi bệnh lý trong cấu trúc và chức
năng của hàng rào lọc được phản ánh bằng tình trạng biến đổi trong thành
phần sinh hóa của dịch lọc qua cầu thận và một trong các thành phần quan
trọng nhất trên lâm sàng là protein, đặc biệt là albumin. Khi thành mao mạch
cầu thận không bị tổn thương các phân tử albumin không có trong dịch siêu
16
lọc và nước tiểu. Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích
đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [10], [11].
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn
1.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán
♦Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù,
tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề. Lúc này
biểu hiện thường kết hợp với giảm albumin máu và rối loạn lipid máu trong
những thể nặng, tạo thành hội chứng thận hư điển hình hội chứng
Kimmelstiel - Willson. Vì vậy điều quan trọng nhất là phải tìm được MAU để
dự phòng tổn thương thận sớm [15].
♦ Cận lâm sàng
Biến chứng thận được xác định khi có protein niệu kéo dài > 300
mg/24h trong ít nhất 2 lần xét nghiệm qua một giai đoạn 1- 6 tháng [28], [29].
Các nghiên cứu dịch tễ thường dùng que thử bán định lượng Protein niệu,
kết quả dương tính khi Protein niệu ≥ 200 µg/phút hay 300 mg/24h [28], [29].
Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng nhiều để chẩn đoán biến chứng
thận do ĐTĐ là dựa vào chỉ số Microalbumin niệu ( MAU ), có tổn thương
cầu thận khi MAU từ 20 - 200µg/phút hay từ 30 - 300 mg/24h.
Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa
vào tỷ số Albumin/Creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C > 30mg/g (3
mg/mmol) ở nữ và A/C >25mg/g ( > 2.5 mg/mmol) ở nam. A/C trong khoảng
25-300 mg/g ( 2.5 -30mg/mmol) ở nam và 30 -300mg/g (3.0- 30 mg/mmol) ở
nữ tương ứng với MAU [3].
Bảng1.1.Tiêu chuẩn xác định giai đoạn tổn thương thận ĐTĐ
Bình thường MAU Bệnh thận lâm sàng
Nồng độ Alb niệu <20 mg/l 20- 300 mg/l >300 mg/l
17
Mẫu qua đêm <20 µg/min 20-199 µg/min ≥ 200 µg/min
Mẫu 24h <30 mg/24h 30-299 mg/24h ≥300 mg/24h
Mẫu ngẫu
nhiên A/C
Nam <2,5 mg/mmol
<25 mg/g
2.5-30mg/mmol
25-300 mg/g
> 3mg/mmol
> 300mg/g
Nữ < 3.0 mg/mmol
< 30 mg/g
3-30mg/mmol
30-300 mg/g
>30 mg/mmol
> 300 mg/g
Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo StesphenC.Jones 2004 [3].
♦ Quá trình tiến triển biến chứng thận do ĐTĐ
Theo Mogensen và Hasslacher được phân chia thành 5 giai đoạn [45], [30].
Giai đoạn 1: Phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất
hiện MAU từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh ĐTĐ.
Giai đoạn 2: Tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai
đoạn kém kiểm soát chuyển hóa hay khi có gắng sức thể lực, thường gặp sau
thời gian mắc bệnh ĐTĐ từ 2 - 5 năm.
Giai đoạn 3: BCT tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, có thể đi kèm
với tăng huyết áp nhẹ. Giai đoạn này thường xuất hiện sau 1 thời gian mắc
bệnh 5 - 10 năm.
Giai đoạn 4: BCT có biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng với protein niệu
thường xuyên, có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm thường quy
(macroalbumin). THA được thấy trong 60% trường hợp và có kèm bệnh lý võng
mạc. Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 – 25 năm.
Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối với giảm lưu lượng lọc cầu thận
có hội chứng ure máu cao, tăng HA trong hầu hết các trường hợp và bệnh
nhân có chỉ định lọc máu hay ghép thận để duy trì cuộc sống.
Khi xem xét khả năng phục hồi nhờ điều trị với tình trạng BCT theo 5
giai đoạn kể trên, các tác giả nhấn mạnh là: trong giai đoạn 1 BN có thể phục
hồi hoàn toàn khi được điều trị hợp lý, giai đoạn 2 vẫn còn có khả năng phục
18
hồi hay làm ngừng tiến triển của tổn thương cầu thận. Ở giai đoạn 3, khi
BCT tiềm tàng đã xuất hiện thì chỉ còn khả năng cải thiện 1 phần tiến triển
của bệnh mà không thể làm hồi phục bệnh. Đến giai đoạn 4 chỉ còn khả năng
làm chậm tiến triển suy thận giai đoạn cuối.
Như vậy chỉ nỗ lực phát hiện BCT do ĐTD ở vào giai đoạn còn khả
năng hồi phục (giai đoạn 1 và 2) mới có hy vọng cải thiện tiên lượng cho BN
ĐTĐ [31], [32].
1.2.4. Microalbumin niệu và biến chứng thận do ĐTĐ
♦ Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: một lượng nhỏ albumin
huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95% tại các ống
thận. Albumin có đi qua được cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào
gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản
thân màng lọc: bề mặt, kích thước các lỗ, điện tích. Bình thường lượng
albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10mg/ngày.
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện
nhiều hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ
đánh giá được khi có protein niệu ≥300 mg/24h. Năm 1963 Keen và
Chlouverakis là người đầu tiên sáng chế ra thử nghiệm miễn dịch phóng xạ
cho phép phát hiện thấy các nồng độ nhỏ albumin trong nước tiểu. Thuật ngữ
microalbumin niệu (MAU) được sử dụng kể từ năm 1982.
♦ Vai trò của Microalbumin niệu
MAU được xác được định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu
khoảng 20-200 µg/phút hay 30-300 mg/24h. Nó được coi là công cụ chẩn
đoán sớm biến chứng thận [4].
MAU thường xuyên thường phát hiện sau 1 năm chẩn đoán ĐTĐ type
1 và cũng có thể phát hiện được thấy ngay khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2. Ý
nghĩa của sự xuất hiện MAU trong thời gian ngắn chưa rõ nhưng ở 1 số bệnh
19
nhân thời gian phát hiện bệnh ≥ 5 năm có MAU được xem là có tổn thương
thận. Một khi MAU được xác nhận thì bài xuất albumin theo nước tiểu có
chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm.
♦ Tỷ số Albumin/Creatinin (A/C) với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên
Xét nghiệm định lượng MAU 24h là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá
microalbumin niệu, xong việc thu thập mẫu nước tiểu 24h là rất khó khăn, bất
tiện đối với bệnh nhân và có thể thu thập không đầy đủ đặc biệt là đối với
bệnh nhân ngoại trú. Hơn nữa sự bài tiết albumin niệu là thay đổi trong ngày,
biến đổi từ mẫu này sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong khi tỷ
số A/C gần như là không thay đổi. Do đó, một tiêu chuẩn được NKF
(National Kidney Foundation)khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỷ số
A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài tiết albumin
niệu 24h. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ giữa
tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và albumin niệu 24h. Đo tỷ số A/C sử
dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho BN và có giá trị trong chẩn
đoán biến chứng thận ở BN ĐTĐ.
1.3. Phương pháp xác định Albumin, Creatinin và lập tỷ số A/C
1.3.1 Phương pháp định lượng
Nguyên lý kỹ thuật định lượng albumin, creatinin niệu và lập tỷ số A/C
20
♦ Định lượng albumin niệu
Xét nghiệm được thực hiện trên máy phân tích hóa sinh tự động Cobas6000
c501,dựa trên phương pháp miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry)
Nguyên lý của phương pháp: Kháng thể kháng albumin người kết hợp
với kháng nguyên (albumin) có trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu hình thành
phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Tiến hành đo ngưng kết bằng phương
pháp đo độ đục ở bước sóng 340nm. Toàn bộ quy trình xét nghiệm được tóm
tắt trong hình sau:
Hình 1.1: Sơ đồ quy trình xét nghiệm MAU bằng đo độ đục miễn dịch
♦ Định lượng creatinin niệu
Xét nghiệm được tiến hành trên máy Modular dựa trên phương pháp
so màu động học.
Nguyên lý: creatinin phản ứng với acid picric trong môi trường kiềm
tạo hợp chất picrat - creatinin có màu vàng cam (phản ứng Jaffé). Đậm độ
màu tỷ lệ thuận với nồng độ creatinin được đo ở bước sóng 520nm.
♦
21
Lập tỷ số A/C
Albumin/Creatinin
(mg/mmol)
=
Albumin (mg/L)
Creatinin(mmol/dL)
1.3.2 Phương pháp bán định lượng
Bán định lượng albumin, creatinin và lập tỷ số A/C được thực hiện trên
máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex) với que thử MEDITAPE 10K.
Hình 1.2: Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Hình 1. 3: Hộp test thử MEDITEPE II 10K
22
Phương pháp bán định lượng:trong nghiên cứu này chúng tui sử dụng
phương pháp phản xạ bước sóng kép, thực hiện với que thử MEDITAPE II
10 K, trên máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex).
♦ Nguyên lý phân tích các chất hóa học trong nước tiểu
Khoanh giấy được tẩm thuốc thử và thuốc thử sẽ phản ứng màu với các
chất phân tích khác nhau trong nước tiểu. Khi ánh sáng chiếu vào khoanh giấy
thử, một số ánh sáng được hấp thụ, phần ánh sáng còn lại phản xạ lại. Ánh
sáng phản xạ từ khoanh giấy thử giảm theo tỷ lệ tương ứng với cường độ màu
được tạo ra bởi nồng độ của chất xét nghiệm. Mức độ thay đổi màu của
khoanh giấy liên quan trực tiếp đến nồng độ của các thành phần cụ thể trong
nước tiểu.
Hình 1.4 : Mức độ thay đổi màu của khoanh giấy
Hình 1.5 : Nguyên lýđo sóng phản xạ
Albumin: Dựa vào sự kết hợp của albumin với thuốc thử 4,5,6,7-
Tetrachloro-2,4,5,7- Tetraiodofluorescein disodium salt. Sự hiện diện của
albumin làm cho khoanh giấy chuyển sang màu đỏ.
Creatinin: Dựa vào sựkết hợp của creatinin với thuốc thử 2,6-
Dichioro-4- hydroxy-3,3- dimethyl-3 suifofuchsone-5,5-dicarboxylic acid,
trisodium salt. Sự hiện diện của creatinin làm cho khoanh giấy chuyển sang
màu vàng.
Albumin/Creatinin
(mg/g)
=
Albumin (mg/L)
×1000
Creatinin (mg/dL)
23
Đánh giá kết quả: Chỉ số A /C < 30 mg/g được coi là âm tính, A/C
trong khoảng [30-300] mg/g được coi là MAU, A/C >300 mg/g được coi là
macroalbumin niệu. Nếu tuân thủ đúng kỹ thuật sử dụng, độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp này được coi là thích hợp, cho phép phát hiện MAU
trong những lần khám định kỳ cho bệnh nhân.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn
đoán ĐTĐ type 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung
ương từ 11/2012 đến 4/2013.
2.1.1Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế
giới 2003 có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥7,0 mmol/l (làm XN 2 lần)
+ Đường máu TM tại 1 thời điểm bất kỳ ≥11,1 mmol/l
+ Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống ≥11,1 mmol/l
♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo một số tiêu chuẩn của
tổ chức y tế thế giới trên cơ sở vận dụng phù hợp với Việt Nam:
+ Người > 35 tuổi
+ Thể trạng thường béo (BMI ≥ 23)
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ
+ Không có biến chứng nhiễm toan ceton
+ Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn, luyện tập, và/ hay thuốc viên
♦ Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân không thỏa mãn các điều kiện trên:
+ Bệnh nhân mắc các bệnh thận như: nhiễm khuẩn tiết niệu hay bị các
bệnh thận khác
+ Bệnh nhân mắc ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ.
+ Các BN ĐTĐ thứ phát sau sử dụng 1 số thuốc: corticoid, thiazid,
hormon tuyến giáp hay ĐTĐ do bệnh tụy tạng.
+ Đái máu (vi thể hay đại thể), sỏi thận
+ Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan
25
+ Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như hôn mê, nhiễm toan
ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
+ Tăng HA chưa điều trị tốt (HA > 140/95).
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa trung
ương, Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm Trường Đại học Y Hà
Nội, Khoa Xét nghiệm Hóa Sinh Bệnh viện Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.4 Vật liệu nhiên cứu
2.4.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 (Symex)
Thiết bị này phân tích kết hợp
hân tích các thông số hóa sinh nướctiểu qua test thử MEDITAPE 10K (CHM) và phân tích các hạt trong nước tiểu
(FCM).
Khả năng phân tích của máy: phân tích cả FCM và CHM là 150 mẫu/h,
chỉ có CHM là 200 mẫu/h, chỉ FCM là 100 mẫu/h.
Thể tích mẫu yêu cầu tối thiểu: đối với CHM là 2ml, với FCM là 4ml,
cả CHM và FCM là 5ml.
Các thông số phân tích hóa sinh nước tiểu của máy: glucose, protein,
albumin, creatinin, urobilinogen, bilirubin, PH, ketone, nitrite, leucocyte, P/C, A/C.
♦ Quy trình hoạt động của máy UX2000
Test thử được xếp vào vị trí hộp chứa test trong máy. Chúng sẽ được di
chuyển đến vị trí thả mẫu. Tại vị trí thả mẫu, kim hút sẽ hút mẫu thử thả
xuống mỗi khoanh giấy trên test thử. Sau đó que thử được di chuyển đến khu