danmecho_kholaman
New Member
Download miễn phí Đề tài Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)
Lời nói đầu
Danh mục bảng biểu
Danh mục các từ viết tắt
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại BHCN PNT 1
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1
1. Sự cần thiết của BHCN PNT 1
2. Đặc điểm chung 3
3. Một số khái niệm cơ bản 4
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ 6
II. Giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT 11
1. Giám định tổn thất 12
1.1. Nguyên tắc chung 12
1.2. Mục tiêu giám định 12
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định 13
1.4. Giám định viên 14
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 14
2.1. Khái niệm 15
2.2. Yêu cầu công tác giám định 15
2.3. Quy trình bồi thường và chi trả 15
3. Giải quyết đơn thư khiếu nại 17
4. Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 19
4.1 Khái niệm 19
4.2 Nguyên nhân và hậu quả trục lợi bảo hiểm 19
4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 21
Phần II. Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ con người tại PJICO 23
I. Vài nét về công ty PJICO 23
1. Lịch sử ra đời và phát triển 23
2. Cơ cấu tổ chức bộ máy 25
II.Kết quả hoạt động kinh doanh 27
1. Thuậnlợi và khó khăn.27
1.1 Thuận lợi . 27
1.2 Khó khăn . 27
2. Kết quả hoạt động kinh doanh. 30
3. Kết quả và hiệu quả hoạt động kinh doanh BHCN PNT. 35
3.1 Vai trò của BHCN PNT.35
3.2 Kết quả khai thác.36
3.3 Hiệu quả kinh doanh.39
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO 41
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người 41
2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ BH con người 42
2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 42
2.2.Xác minh hồ sơ 44
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ .45
3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm 46
4. Trục lợi bảo hiểm 59
5. Một số vấn đề tồn tại trong công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT 61
Phần III. Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO 64
I. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam và phương hướng hoạt động của công ty trong thời gian tới 64
1. Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam 64
2. Phương hướng hoạt động của công ty 67
II. Một số giải pháp 69
1. Đối với công tác nghiệp vụ 70
2. Tạo lập mối quan hệ với các ban ngành và khách hàng 72
2.1. Thực hiện tốt mối quan hệ với khách hàng . 72
2.2. Mối quan hệ với các cấp ngành liên quan 74
3. Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác 76
4. Công tác giám định và bồi thường 79
5. Chống gian lận và trục lợi bảo hiểm 82
6. Đối với cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm 83
Kết luận 85
Phụ lục
Tài liệu tham khảo
Để tải tài liệu này, vui lòng Trả lời bài viết, Mods sẽ gửi Link download cho bạn ngay qua hòm tin nhắn.
Ketnooi -
Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở Ketnooi, đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí
Tóm tắt nội dung tài liệu:
Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác thì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối không đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hay thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai lệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra.
Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại PJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau:
2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người được bảo hiểm hay người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiện bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hay theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 người tham gia như Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xây lắp giao thông công chính (154 người) đến những hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 người như PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đến mấy nghìn người của công ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thông qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người thay mặt đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hay chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hay người thay mặt của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau:
Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)
Giấy chứng nhận bảo hiểm hay trích sao danh sách tham gia bảo hiểm.
Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác.
Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết.
Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.
Tờ trình giải quyết bồi thường.
Biên nhận tiền bảo hiểm.
Bản thanh toán tiền bảo hiểm.
Biên bản tai nạn.
Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hay người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hay chết.
Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hay phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hay toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.
Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho công ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ.
2.2 Xác minh hồ sơ
Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO h...