Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn vết mổ
3
1.1.1. Khái niệm
3
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
4
1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
5
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
6
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
6
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh
7
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
7
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
8
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
8
1.1.6. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
8
1.1.7. Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ
9
1.1.7.1. Trên thế giới
9
1.1.7.2. Tại Việt Nam
10
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
11
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
11
1.1.8.2. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
11
1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017
12
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo
12
1.1.9.2. Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất
13
1.2. Kháng kháng sinh
14
1.2.1. Phân loại đề kháng
14
1.2.1.1. Đề kháng thật
14
1.2.1.2. Đề kháng tự nhiên
15
1.2.1.3. Đề kháng thu được
15
1.2.2. Cơ chế đề kháng
15
1.2.3. Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng
16
1.2.4. Chi phí cho kháng sinh tại các bệnh viện
17
1.2.5. Tình hình kháng kháng sinh
17
1.2.5.1. Trên thế giới
17
1.2.5.2. Tại Việt Nam
18
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh
19
1.2.6.1. Lạm dụng sử dụng kháng sinh
19
1.2.6.2. Hạn chế trong công tác KSNK
20
1.2.6.3. Chất lượng kháng sinh kém
21
1.2.6.4. Gia tăng sự đi lại quốc tê
21
1.2.6.5. Hệ thống giám sát kháng sinh
21
1.2.7. Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh
22
1.2.7.1. Sử dụng kháng sinh hợp lý
22
1.2.7.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng
23
1.2.7.3. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
23
1.2.7.4. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
23
1.2.7.5. Phối hợp kháng sinh
24
1.2.7.6. Độ dài đợt điều trị
24
1.3. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và
kháng kháng sinh
25
CHƯƠNG II: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu
26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
26
2.2. Thời gian, địa điểm
26
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
26
2.4.1. Cỡ mẫu
26
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu
26
2.5. Vật liệu nghiên cứu
26
2.5.1. Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn
26
2.5.2. Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị
27
2.6.1. Kỹ thuật định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống
VITEX
28
2.6.1. Nguyên lý các giếng của thẻ (card)
28
2.6.2. Phương pháp định danh và làm KS đồ
28
2.6.3. Các bước định danh và làm KS đồ trên hệ thống VITEX 2
28
2.7. Y đức trong nghiên cứu
30
2.8. Xử lý số liệu
30
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ DỰ KIẾN
31
3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
31
3.2. Đặc điểm về giới và bệnh lý của bệnh nhân
31
3.3. Tỷ lệ nhiễm vi sinh vật của các mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy
32
3.4. Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được
32
3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.epidermidis
33
3.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. Coli
33
3.7. Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumonia
34
3.8. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus
35
3.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa
35
3.10. Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii
36
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
40
DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
DANH MỤC VIẾT TẮT
NKVM:
PT:
VK:
MRSA:
KS:
KSDP:
KKS:
CDC:
APSIC:
R-I-S:
VSV:
KSNK:
ASA
Nhiễm khuẩn vết mổ
Phẫu thuật
Vi khuẩn
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
Kháng sinh
Kháng sinh dự phòng
Kháng kháng sinh
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
Asia Pacific Society of Infection Control
(Hội nghị KSNK quốc tế Châu Á Thái Bình Dương)
Resistance -Intermediate - Sensitivity
(kháng - trung gian - nhạy)
Vi sinh vật
Kiểm soát nhiễm khuẩn
American Society of Anesthegiologists
DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng biểu
Hình 1
Nội dung
Trang
Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
3
Bảng 1.1
Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
4
Bảng 1.2
Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
5
Bảng 1.3
Các chủng vi khuẩn gây NKBV
6
Bảng 3.1
Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
31
Bảng 3.2
Tỷ lệ nhiễm VSV của các mẫu bệnh phẩm được
nuôi cấy
31
Bảng 3.3
Tỷ lệ các loài VK phân lập được
32
Bảng 3.4
Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính với
nhiễm khuẩn vết mổ
32
Bảng 3.5
Tỷ lê kháng với KS của S. epidermidis
33
Bảng 3.6
Tỷ lê kháng với KS của E. coli
33
Bảng 3.7
Tỷ lê kháng với KS của K. pneumoniae
34
Bảng 3.8
Tỷ lê kháng với KS của S. aureus
35
Bảng 3.9
Tỷ lê kháng với KS của P. aeruginosa
35
Bảng 3.10
Tỷ lê kháng với KS của A. baumannii
36
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường
gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có
khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng
thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ở một số bệnh viện thuộc khu
vực châu Á
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéo dài thời
gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày
nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi như Ấn Độ, Thái Lan
cũng như tại một số nước châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8% - 24%
người bệnh sau phẫu thuật. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sử
dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và
điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao
hơn những nước phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5%.phí phát sinh do
NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử
vong ở NB mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu
thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, chúng xâm nhập
vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, công cụ không
được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị
bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn. Có nhiều
mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong th ực hành lâm sàng
thường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
sp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp...
7
Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh β - lactamase phổ rộng và
carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm
viện của bệnh nhân.
Cấy khuẩn hiện đang được đánh giá là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.
Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng
vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng
sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
trong bệnh viện, vì vậy chúng tui tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng
kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
………..” với mục tiêu:
1. Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình
đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh
viện ………………..
2. Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.
8
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về NKVM
1.1.1. Khái niệm
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6].
NKVM được chia thành 3 loại:
− NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hay tổ chức dưới da
tại vị trí rạch da;
− NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hay cơ tại vị trí
rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi
sâu bên trong tới lớp cân cơ;
− Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
Hình 1: Sơ đồ phân loại NKVM
(Nguồn: Bộ Y tế 2012 [6]).
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
9
Bảng 1.1. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
T
Loại
T
vết mổ
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM
Là những PT không có nhiễm khuẩn, không mở vào
đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết
1
Sạch
thương sạch được đóng kín kỳ đầu hay được dẫn lưu
1-5%
kín. Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng được
xếp loại vào vết mổ sạch.
Là các PT được mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu, sinh dục trong điều kiện có kiểm soát và không
2
Sạch
có ô nhiễm. Trong trường hợp đặc biệt, các trường hợp
nhiễm PT đường mật, ruột thừa và hầu họng được xếp vào
5-10%
loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy bằng chứng
nhiễm khuẩn/ không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hay những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
3
Nhiễm
PT để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa. Những
PT mở vào đường tiết niệu, đường mật có nhiễm
10-15%
khuẩn, PT tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính
nhưng chưa hóa mủ cũng được xếp vào vết mổ nhiễm.
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc
4
Bẩn
ô nhiễm phân. Các PT có nhiễm khuẩn rõ hay có mủ
> 25%
cũng được xếp vào mổ bẩn.
1.1.3. Chẩn đoán NKVM:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội
những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.
10
Bảng 1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
Loại
TT
nhiễm
khuẩn
NKVM
1
nông
(*)
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
nghi ngờ
Có dấu hiệu Và một trong các dấu hiệu sau:
viêm tại chỗ: 1. Chảy mủ.
Sưng,
2. Cấy phân lập được VK tại vết
nóng,đỏ đau. mổ.
Có một trong các dấu hiệu sau:
Ghi chú
(*)
Không
được coi áp
xe chỉ khâu
là một nhiễm
khuẩn.
(*) Có thể
1. Mủ chẩy ra từ lớp cơ (không kèm theo cả
phải từ cơ quan hay khoang cơ vết mổ nông.
2
NKVM
thể).
sâu (*)
2. Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và
toác vết mổ tự nhiên. Ổ áp xe ở
lớp cơ thấy được qua chẩn đoán
Nhiễm
khuẩn
3
cơ quan
hoặc
khoang
cơ thể.
hình ảnh hay khi mổ lại
Có một trong các dấu hiệu sau:
1. Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ
quan hay khoang cơ thể.
2. Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập
được VK.
3. Ổ áp xe từ cơ quan/khoang cơ thê
(qua chẩn đoán hình ảnh, mổ lại)
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các VK chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.
11
Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng
VK đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh βlactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,
Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổ
rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7].
Bảng 1.3: Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT[6],[7]
Loại PT
Ghép bộ phận giả PT tim, thần kinh
Mắt
Chỉnh hình
Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,
đường mật, đại trực tràng, dạ dày, tá
tràng
Đầu mặt cổ
Sản phụ khoa
Tiết niệu,mở bụng thăm dò
VK thường gặp
- S. aureus, S. epidermidis
-S. aureus, S. epidermids,
Streptococcus, Bacillus
- S. aureus; S. epidermids
- Bacillus anaerobes, Bacillus, B.
enterococci
- S. aureus, Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Enterococci
- Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas
spp, - B.f ragilis và các VK kỵ khí
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các VSV gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian PT
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các VSV
định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/ tổ chức vùng PT hay từ môi trường
bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặt
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT. Những yếu tố dưới đây làm tăng nguy
cơ mắc NKVM [6],[7].
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh
12
− Đang mắc nhiễm khuẩn tại vị trí khác của người bệnh như phổi, tai
mũi họng, tiết niệu hay trên da.
− Bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện
thuận lợi để VK phát triển khi xâm nhập vết mổ.
− Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
− Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch
− Những người béo phì hay suy dinh dưỡng
− Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên
người bệnh.
− Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
− Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV
định cư trên người bệnh
− Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. [6],[7].
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hay không đúng kỹ
thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế
phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
− Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hay không tắm bằng xà
phòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da không đúng quy trình, cạo
lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
− Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK.
− Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho
vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT
bị ô nhiễm hay không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
− công cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hay lưu giữ, sử dụng công cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
13
− Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng PT làm tăng lượng VSV ô nhiễm: Ra vào buồng PT không
đúng quy định, không mang hay mang phương tiện che chắn cá
nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau
mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v... [6],[7].
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
− Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
− Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.
− Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ
mắc NKVM. [6],[7].
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
− Mức ô nhiễm, độc lực và tính đề KS của VK càng cao, nguy cơ mắc
NKVM càng lớn.
− Dùng rộng rãi KS phổ rộng làm gia tăng tình trạng VK kháng thuốc
dẫn đến tăng nguy cơ NKVM [6],[7].
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian
nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [6],[8].
Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4
ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM
chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số
loại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến
chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình
hơn 30 ngày [6],[8].
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Đáng báo động là nhiễm
khuẩn do VK đa kháng như A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
MRSA... gặp ở 19% - 31% nhiễm khuẩn ở NB có PT, trong đó là nguyên nhân
trực tiếp gây tử vong ở 5% -10% NB mắc NKVM [6],[7],[8].
14
1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.
1.1.7.1. Trên thế giới
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thế giới [6].
Số bệnh nhân NKVM trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp,
những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ
lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM. Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số
nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại
Ethiopia [10],[13],[14]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái
Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người
bệnh sau PT [6],[8].
Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Tỷ lệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.
Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8].
NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại PT đặc biệt như PT
cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy
hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân này
lên tới > 30 ngày [10],[13],[14].
Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM. Ngược lại, tại những nước
đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác
nhân gây NKVM phân lập được. VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài; công cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau
PT không đảm bảo vô khuẩn [10],[13],[14].
1.1.7.2. Tại Việt Nam
15
Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại 11 bệnh
viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) thay mặt cho các khu vực
trong cả nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm
khuẩn tiết niệu [10],[12]..
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân PT tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKVM là 9,6%. Ở một số bệnh viện khác của Việt
Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện
Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng
Nam: NKVM xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân PT. Một thực trạng đáng lo
ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử
dụng ít nhất một loại KS trong nhiều ngày sau PT. Enterococcus
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
spp,
là những tác nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ. Một tỷ lệ lớn các chủng VK này kháng với
nhiều KS thông dụng hiện nay[10],[12].
NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung
bình gia tăng do NKVM 7 ngày. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai,
Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do NKVM tính
trung bình tăng thêm 15 l ần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh
do NKVM là 7 - 8 ngày.
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh
ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy
định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau PT.
Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời
điểm và đường dùng.
16
Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh PT,
giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp
thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh
ngoại khoa [6].
1.1.8.2.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một
bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa
NKVM gồm:
Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước PT;
Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay
chứa cồn;
Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chăm sóc
vết mổ, v.v.
Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong PT.
Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu PT như dụng cụ, đồ vải dùng
trong PT được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại
khoa và không khí sạch trong buồng PT.
Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu
ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau PT, rút
ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng VK
ĐKKS. Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa
NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên
17
y tế, giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được PT và thông báo kịp thời
kết quả giám sát cho từng PT viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và
cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh
được PT [6].
1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo
IA: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng trung bình–cao
− IB: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng thấp hay được chấp
nhận trong thực hành (ví dụ như các kĩ thuật vô khuẩn) bởi chứng cứ
chất lượng rất thấp–thấp
− IC: Khuyến cáo mạnh yêu cầu bởi luật của bang hay liên bang
− II: Khuyến cáo yếu bởi chứng cứ chất lượng bất kỳ, gợi ý lợi ích tương
đương tác hại.
− Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết: Các bằng chứng
sẵn có chất lượng từ rất thấp–thấp; hay chưa có bằng chứng [9].
1.1.9.2. Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất (nhóm có
chứng cứ IA và IB)
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn vết mổ
3
1.1.1. Khái niệm
3
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
4
1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
5
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
6
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
6
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh
7
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
7
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
8
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
8
1.1.6. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ
8
1.1.7. Tình hình mắc nhiễm khuẩn vết mổ
9
1.1.7.1. Trên thế giới
9
1.1.7.2. Tại Việt Nam
10
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
11
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
11
1.1.8.2. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
11
1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017
12
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo
12
1.1.9.2. Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất
13
1.2. Kháng kháng sinh
14
1.2.1. Phân loại đề kháng
14
1.2.1.1. Đề kháng thật
14
1.2.1.2. Đề kháng tự nhiên
15
1.2.1.3. Đề kháng thu được
15
1.2.2. Cơ chế đề kháng
15
1.2.3. Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng
16
1.2.4. Chi phí cho kháng sinh tại các bệnh viện
17
1.2.5. Tình hình kháng kháng sinh
17
1.2.5.1. Trên thế giới
17
1.2.5.2. Tại Việt Nam
18
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh
19
1.2.6.1. Lạm dụng sử dụng kháng sinh
19
1.2.6.2. Hạn chế trong công tác KSNK
20
1.2.6.3. Chất lượng kháng sinh kém
21
1.2.6.4. Gia tăng sự đi lại quốc tê
21
1.2.6.5. Hệ thống giám sát kháng sinh
21
1.2.7. Biện pháp hạn chế gia tăng đề kháng kháng sinh
22
1.2.7.1. Sử dụng kháng sinh hợp lý
22
1.2.7.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng
23
1.2.7.3. Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
23
1.2.7.4. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
23
1.2.7.5. Phối hợp kháng sinh
24
1.2.7.6. Độ dài đợt điều trị
24
1.3. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và
kháng kháng sinh
25
CHƯƠNG II: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
26
2.1. Đối tượng nghiên cứu
26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
26
2.2. Thời gian, địa điểm
26
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
26
2.4.1. Cỡ mẫu
26
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu
26
2.5. Vật liệu nghiên cứu
26
2.5.1. Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn
26
2.5.2. Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị
27
2.6.1. Kỹ thuật định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống
VITEX
28
2.6.1. Nguyên lý các giếng của thẻ (card)
28
2.6.2. Phương pháp định danh và làm KS đồ
28
2.6.3. Các bước định danh và làm KS đồ trên hệ thống VITEX 2
28
2.7. Y đức trong nghiên cứu
30
2.8. Xử lý số liệu
30
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ DỰ KIẾN
31
3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
31
3.2. Đặc điểm về giới và bệnh lý của bệnh nhân
31
3.3. Tỷ lệ nhiễm vi sinh vật của các mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy
32
3.4. Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được
32
3.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.epidermidis
33
3.6. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. Coli
33
3.7. Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumonia
34
3.8. Tỷ lệ kháng kháng sinh của S. aureus
35
3.9. Tỷ lệ kháng kháng sinh của P. aeruginosa
35
3.10. Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii
36
CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN
38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
40
DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu
DANH MỤC VIẾT TẮT
NKVM:
PT:
VK:
MRSA:
KS:
KSDP:
KKS:
CDC:
APSIC:
R-I-S:
VSV:
KSNK:
ASA
Nhiễm khuẩn vết mổ
Phẫu thuật
Vi khuẩn
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
Kháng sinh
Kháng sinh dự phòng
Kháng kháng sinh
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
Asia Pacific Society of Infection Control
(Hội nghị KSNK quốc tế Châu Á Thái Bình Dương)
Resistance -Intermediate - Sensitivity
(kháng - trung gian - nhạy)
Vi sinh vật
Kiểm soát nhiễm khuẩn
American Society of Anesthegiologists
DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng biểu
Hình 1
Nội dung
Trang
Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
3
Bảng 1.1
Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
4
Bảng 1.2
Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
5
Bảng 1.3
Các chủng vi khuẩn gây NKBV
6
Bảng 3.1
Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
31
Bảng 3.2
Tỷ lệ nhiễm VSV của các mẫu bệnh phẩm được
nuôi cấy
31
Bảng 3.3
Tỷ lệ các loài VK phân lập được
32
Bảng 3.4
Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính với
nhiễm khuẩn vết mổ
32
Bảng 3.5
Tỷ lê kháng với KS của S. epidermidis
33
Bảng 3.6
Tỷ lê kháng với KS của E. coli
33
Bảng 3.7
Tỷ lê kháng với KS của K. pneumoniae
34
Bảng 3.8
Tỷ lê kháng với KS của S. aureus
35
Bảng 3.9
Tỷ lê kháng với KS của P. aeruginosa
35
Bảng 3.10
Tỷ lê kháng với KS của A. baumannii
36
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thường
gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có
khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng
thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ở một số bệnh viện thuộc khu
vực châu Á
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéo dài thời
gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày
nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi như Ấn Độ, Thái Lan
cũng như tại một số nước châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8% - 24%
người bệnh sau phẫu thuật. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sử
dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và
điều trị lâm sàng trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao
hơn những nước phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện
tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5%.phí phát sinh do
NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử
vong ở NB mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu
thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, chúng xâm nhập
vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, công cụ không
được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị
bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn. Có nhiều
mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong th ực hành lâm sàng
thường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus
sp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp...
7
Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh β - lactamase phổ rộng và
carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm
viện của bệnh nhân.
Cấy khuẩn hiện đang được đánh giá là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.
Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng
vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng
sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
trong bệnh viện, vì vậy chúng tui tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng
kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
………..” với mục tiêu:
1. Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình
đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh
viện ………………..
2. Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.
8
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về NKVM
1.1.1. Khái niệm
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6].
NKVM được chia thành 3 loại:
− NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hay tổ chức dưới da
tại vị trí rạch da;
− NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hay cơ tại vị trí
rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi
sâu bên trong tới lớp cân cơ;
− Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
Hình 1: Sơ đồ phân loại NKVM
(Nguồn: Bộ Y tế 2012 [6]).
1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
9
Bảng 1.1. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
T
Loại
T
vết mổ
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM
Là những PT không có nhiễm khuẩn, không mở vào
đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu. Các vết
1
Sạch
thương sạch được đóng kín kỳ đầu hay được dẫn lưu
1-5%
kín. Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng được
xếp loại vào vết mổ sạch.
Là các PT được mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu, sinh dục trong điều kiện có kiểm soát và không
2
Sạch
có ô nhiễm. Trong trường hợp đặc biệt, các trường hợp
nhiễm PT đường mật, ruột thừa và hầu họng được xếp vào
5-10%
loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy bằng chứng
nhiễm khuẩn/ không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hay những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
3
Nhiễm
PT để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa. Những
PT mở vào đường tiết niệu, đường mật có nhiễm
10-15%
khuẩn, PT tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính
nhưng chưa hóa mủ cũng được xếp vào vết mổ nhiễm.
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc
4
Bẩn
ô nhiễm phân. Các PT có nhiễm khuẩn rõ hay có mủ
> 25%
cũng được xếp vào mổ bẩn.
1.1.3. Chẩn đoán NKVM:
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội
những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.
10
Bảng 1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]
Loại
TT
nhiễm
khuẩn
NKVM
1
nông
(*)
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
nghi ngờ
Có dấu hiệu Và một trong các dấu hiệu sau:
viêm tại chỗ: 1. Chảy mủ.
Sưng,
2. Cấy phân lập được VK tại vết
nóng,đỏ đau. mổ.
Có một trong các dấu hiệu sau:
Ghi chú
(*)
Không
được coi áp
xe chỉ khâu
là một nhiễm
khuẩn.
(*) Có thể
1. Mủ chẩy ra từ lớp cơ (không kèm theo cả
phải từ cơ quan hay khoang cơ vết mổ nông.
2
NKVM
thể).
sâu (*)
2. Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và
toác vết mổ tự nhiên. Ổ áp xe ở
lớp cơ thấy được qua chẩn đoán
Nhiễm
khuẩn
3
cơ quan
hoặc
khoang
cơ thể.
hình ảnh hay khi mổ lại
Có một trong các dấu hiệu sau:
1. Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ
quan hay khoang cơ thể.
2. Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập
được VK.
3. Ổ áp xe từ cơ quan/khoang cơ thê
(qua chẩn đoán hình ảnh, mổ lại)
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các VK chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.
11
Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng
VK đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh βlactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,
Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổ
rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7].
Bảng 1.3: Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT[6],[7]
Loại PT
Ghép bộ phận giả PT tim, thần kinh
Mắt
Chỉnh hình
Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,
đường mật, đại trực tràng, dạ dày, tá
tràng
Đầu mặt cổ
Sản phụ khoa
Tiết niệu,mở bụng thăm dò
VK thường gặp
- S. aureus, S. epidermidis
-S. aureus, S. epidermids,
Streptococcus, Bacillus
- S. aureus; S. epidermids
- Bacillus anaerobes, Bacillus, B.
enterococci
- S. aureus, Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Enterococci
- Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas
spp, - B.f ragilis và các VK kỵ khí
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Các VSV gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian PT
theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các VSV
định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/ tổ chức vùng PT hay từ môi trường
bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặt
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT. Những yếu tố dưới đây làm tăng nguy
cơ mắc NKVM [6],[7].
1.1.5.1. Yếu tố người bệnh
12
− Đang mắc nhiễm khuẩn tại vị trí khác của người bệnh như phổi, tai
mũi họng, tiết niệu hay trên da.
− Bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo điều kiện
thuận lợi để VK phát triển khi xâm nhập vết mổ.
− Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
− Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch
− Những người béo phì hay suy dinh dưỡng
− Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên
người bệnh.
− Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
− Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV
định cư trên người bệnh
− Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. [6],[7].
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hay không đúng kỹ
thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế
phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
− Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hay không tắm bằng xà
phòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da không đúng quy trình, cạo
lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
− Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK.
− Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho
vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT
bị ô nhiễm hay không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
− công cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hay lưu giữ, sử dụng công cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
13
− Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng PT làm tăng lượng VSV ô nhiễm: Ra vào buồng PT không
đúng quy định, không mang hay mang phương tiện che chắn cá
nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau
mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v... [6],[7].
1.1.5.3. Yếu tố phẫu thuật
− Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
− Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.
− Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ
mắc NKVM. [6],[7].
1.1.5.4. Yếu tố vi sinh vật
− Mức ô nhiễm, độc lực và tính đề KS của VK càng cao, nguy cơ mắc
NKVM càng lớn.
− Dùng rộng rãi KS phổ rộng làm gia tăng tình trạng VK kháng thuốc
dẫn đến tăng nguy cơ NKVM [6],[7].
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian
nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [6],[8].
Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4
ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM
chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số
loại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến
chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình
hơn 30 ngày [6],[8].
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Đáng báo động là nhiễm
khuẩn do VK đa kháng như A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
MRSA... gặp ở 19% - 31% nhiễm khuẩn ở NB có PT, trong đó là nguyên nhân
trực tiếp gây tử vong ở 5% -10% NB mắc NKVM [6],[7],[8].
14
1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.
1.1.7.1. Trên thế giới
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thế giới [6].
Số bệnh nhân NKVM trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp,
những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ
lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM. Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số
nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại
Ethiopia [10],[13],[14]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái
Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người
bệnh sau PT [6],[8].
Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Tỷ lệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.
Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8].
NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại PT đặc biệt như PT
cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy
hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân này
lên tới > 30 ngày [10],[13],[14].
Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM. Ngược lại, tại những nước
đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác
nhân gây NKVM phân lập được. VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài; công cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau
PT không đảm bảo vô khuẩn [10],[13],[14].
1.1.7.2. Tại Việt Nam
15
Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại 11 bệnh
viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) thay mặt cho các khu vực
trong cả nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm
khuẩn tiết niệu [10],[12]..
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân PT tại Bệnh viện Bạch Mai
năm 2007 cho thấy tỷ lệ NKVM là 9,6%. Ở một số bệnh viện khác của Việt
Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện
Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng
Nam: NKVM xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân PT. Một thực trạng đáng lo
ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử
dụng ít nhất một loại KS trong nhiều ngày sau PT. Enterococcus
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
spp,
là những tác nhân hàng
đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ. Một tỷ lệ lớn các chủng VK này kháng với
nhiều KS thông dụng hiện nay[10],[12].
NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung
bình gia tăng do NKVM 7 ngày. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai,
Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do NKVM tính
trung bình tăng thêm 15 l ần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh
do NKVM là 7 - 8 ngày.
1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh
ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy
định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau PT.
Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời
điểm và đường dùng.
16
Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh PT,
giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp
thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh
ngoại khoa [6].
1.1.8.2.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một
bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa
NKVM gồm:
Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước PT;
Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay
chứa cồn;
Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chăm sóc
vết mổ, v.v.
Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong PT.
Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu PT như dụng cụ, đồ vải dùng
trong PT được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại
khoa và không khí sạch trong buồng PT.
Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu
ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau PT, rút
ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng VK
ĐKKS. Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa
NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên
17
y tế, giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được PT và thông báo kịp thời
kết quả giám sát cho từng PT viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và
cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh
được PT [6].
1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017
1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo
IA: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng trung bình–cao
− IB: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng thấp hay được chấp
nhận trong thực hành (ví dụ như các kĩ thuật vô khuẩn) bởi chứng cứ
chất lượng rất thấp–thấp
− IC: Khuyến cáo mạnh yêu cầu bởi luật của bang hay liên bang
− II: Khuyến cáo yếu bởi chứng cứ chất lượng bất kỳ, gợi ý lợi ích tương
đương tác hại.
− Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết: Các bằng chứng
sẵn có chất lượng từ rất thấp–thấp; hay chưa có bằng chứng [9].
1.1.9.2. Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất (nhóm có
chứng cứ IA và IB)
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links