Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1. Loãng xương ................................................................................................4
1.2. Bệnh tuyến giáp và xương .........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu liên hệ cường giáp và loãng xương..................................29
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................35
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................42
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ..........................................................................................43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................43
3.2. Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị.........49
3.3. Sự thay đổi mật độ xương và chất chỉ dấu chuyển hóa xương sau 12 tháng
điều trị cường giáp .....................................................................................51
3.4. Mối liên hệ giữa các hóc môn giáp, chất chỉ dấu chuyển hóa xương với
mật độ xương. ............................................................................................58
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN.......................................................................................65
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu......................................................................65
4.2. Tỷ lệ loãng xương trong bệnh nhân cường giáp........................................70
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiii
4.3. Sự thay đổi mật độ xương của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng điều trị72
4.4. Sự thay đổi các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trước và sau 12 tháng điều
trị cường giáp .............................................................................................84
4.5. Mối liên hệ giữa các biến số và mật độ xương ..........................................90
4.6. Ưu điểm, hạn chế của nghiên cứu..............................................................98
KẾT LUẬN...............................................................................................................99
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................101
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. BẢNG THEO DÕI MẬT ĐỘ XƯƠNG
PHỤ LỤC 4. MINH HỌA ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
CHẤT CHỈ DẤU CHUYỂN HÓA XƯƠNG.
PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨUiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ALP Alkaline Phosphatase
BMI Body Mass Index
BMD Bone Mineral Density
BMP-s Bone Morphogenetic Proteins
BALP Bone specific Alkaline Phosphatase
BSP Bone Sialoprotein
BMC Bone Mineral Content
BMR Basic Metabolism Rate
CSF-1 Colony Stimulating Factor 1
CTP Carboxy terminal propeptide
s- CTx Serum Collagen type 1 cross – linked C – telopeptide 1
CLIA Chemiluminescence Immunoassay
CS Cột sống
DMP-1 Dentin Matrix acidic Phosphoprotein 1
DIT (T2) Di-iodotyrosine
DPA Dual – Photon Absortiometry
DPD Deoxypyridinoline
DXA Dual-energy X-ray Absorptiometry
ĐLC Độ lệch chuẩn
EIA enzyme immunoassay
ECLIA Electro-chemiluminescence immunoassay
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiiv
FT3 Free Triiodothyronine
FT4 Free Thyroxine
FGF-3 Fibroblast Growth Factor 3
FGF Fibroblast Growth Factor
GH Growth Hormone
GHL Galactosyl – Hydroxylysine
GGHL Glycosyl galactosyl – Hydroxylysin
G-CSF Granulocyte Colony-Stimulating Factor
GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor
HSHQ Hệ số hồi quy
ICTP Carboxyterminal Type I Collagen Telopeptide
IGF Insulin-like Growth Factor
IL Interleukin
IL-1 TNF Interleukin-1 Tumor Necrosis Factor
IRMA Immunoradiometric Assay
KTC 95% Khoảng tin cậy 95%
LRP5 Low-Density Lipoprotein Receptor-Related Protein 5
Max Maximum
MĐX Mật độ xương
Min Minimum
MIT (T1) Mono-iodotyrosine
MRI Magnetic Resonance Imaging
NTP N-Terminal Peptide
OHP Hydroxyproline
OPG Osteoproteginv
PICP Carbon – Carboxy © Terminal Propeptide
PINP N – Amino (N) Terminal Propeptide
PTH Parathyroid Hormone
PYD Hydroxypyridium
QCT Quantitative Computed Tomography
R Hệ số tương quan
RANKL Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand
RIA Radioimmunoassay
RT3 Reverse T3
SD Standard Deviation
SPA Single Photon Absortiometry
SSC Sai số chuẩn
SXA Single-energy X-ray Absorptiometry
TB Trung bình
T3 Triiodothyronine
T4 Thyroxine
TNF Tumor Necrosis Factor
TSH Thyroid Stimulating hormone
TRa, TRb Thyroid hormone receptor a, Thyroid hormone receptor b
X̅ Giá trị trung bình
XĐ Xương đùi
WHO World Health Organization
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phivi
DANH MỤC BẢNG DỊCH ANH – VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Alkaline Phosphatase Phosphatase kiềm
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Bone Mineral Density Mật độ xương
Bone specific Alkaline Phosphatase Phosphatase kiềm đặc hiệu xương
Chemiluminescence Immunoassay Kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang
Dual – Photon Absortiometry Hấp thụ năng lượng photon kép
Dual-energy X-ray Absorptiometry Hấp thụ năng lượng tia X kép
Fibroblast Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
Growth Hormone Hóc môn tăng trưởng
Maximum Giá trị tối đa
Minimum Giá trị tối thiểu
Parathyroid Hormone Hóc môn tuyến cận giáp
Standard Deviation Độ lệch chuẩn
Single Photon Absortiometry Hấp phụ năng lượng photon đơn
Single-energy X-ray Absorptiometry Hấp phụ năng lượng tia X đơn
Triiodothyronine Hóc môn T3
Thyroxine Hóc môn giáp
Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử mô
Thyroid Stimulating hormone Hóc môn kích thích tuyến giáp
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giớivii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân năng và BMI của đối tượng nghiên cứu...43
Bảng 3.2. Phân bố giới tính, nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ..........................43
Bảng 3.3. Phân bố các biến số nghiên cứu trước điều trị..........................................44
Bảng 3.4. Sự thay đổi nồng độ các hóc môn qua 12 tháng điều trị ..........................46
Bảng 3.5. Hiệu quả điều trị cường giáp dựa vào giá trị FT4 về trong phạm vi bình
thường theo giá trị tham chiếu ..................................................................................47
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị ảnh hưởng trên xương trước điều trị..........................49
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có sự gia tăng và phục hồi mật độ xương ......................49
Bảng 3.8. Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo định nghĩa chỉ
số T-score trước và sau 12 tháng điều trị cường giáp...............................................50
Bảng 3.9. Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi............................50
Bảng 3.10. Sự thay đổi mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi đối tương
nghiên cứu trước và sau 12 tháng điều trị.................................................................51
Bảng 3.11. Kiểm định sự khác biệt về mức độ thay đổi mật độ xương tại cột sống
thắt lưng và cổ xương đùi của đối tượng nghiên cứu................................................52
Bảng 3.12. So sánh sự gia tăng mật độ xương tại cột sống thắt lưng giữa các phân
nhóm loãng xương theo T-score và Z-score trước và sau 12 tháng điều trị cường
giáp............................................................................................................................52
Bảng 3.13. So sánh sự gia tăng mật độ xương tại cổ xương đùi giữa các phân nhóm
loãng xương theo định nghĩa chỉ số T-score và Z-score trước và sau 12 tháng điều
trị cường giáp ............................................................................................................53
Bảng 3.14. So sánh sự gia tăng mật độ xương theo nhóm tuổi.................................54
Bảng 3.15. Sự thay đổi nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương qua quá trình
điều trị cường giáp ....................................................................................................55
Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ osteocalcin giữa các nhóm đối tượng phân nhóm
loãng xương theo mật độ xương tại cột sống thắt lưng trước điều trị.......................56
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiviii
Bảng 3.17. Sự thay đổi nồng độ s-CTx giữa các nhóm đối tượng phân nhóm loãng
xương theo mật độ xương tại cột sống thắt lưng trước điều trị ................................57
Bảng 3.18. Mối tương quan đồng thời của logarithm cơ số 10 của các hóc môn lên
mật độ xương trước và sau 12 tháng điều trị ............................................................58
Bảng 3.19. Mối tương quan giữa với độ biến thiên nồng độ các hóc môn với độ biến
thiên mật độ xương....................................................................................................60
Bảng 3.20. Mối tương quan riêng lẻ giữa log10 của nồng độ các chất chỉ dấu chuyển
hoá xương với mật độ xương ....................................................................................61
Bảng 3.21. Mối tương quan đồng thời giữa log10 của nồng độ các chất chỉ dấu
chuyển hoá xương với mật độ xương tại cột sống thắt lưng.....................................61
Bảng 3.22. Mối tương quan riêng lẻ giữa mật độ xương trước điều trị với BMI .....62
Bảng 3.23. Hồi qui tuyến tính giữa Osteocalcin với s-CTx......................................62
Bảng 3.24. Hồi quy đa biến kiểm định mối tương quan đồng thời giữa các hóc môn
với Osteocalcin, s-CTx..............................................................................................63
Bảng 3.25. Hồi qui tuyến tính phân tích đa biến kiểm định mối tương quan đồng
thời giữa các hóc môn với các chất chỉ dấu chuyển hoá xương ...............................64ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Chu chuyển xương ....................................................................................16
Hình 1.2. Các chất chỉ dấu hình thành xương và hủy xương....................................20
Hình 1.3. Collagen loại I bao gồm hai sợi α1 và α2 .................................................21
Hình 2.4. Máy Hologic QDR 4500 ...........................................................................37
Hình 2.5. Quy trình nghiên cứu ................................................................................42
Hình 3.6. Phân bố nhóm BMI trước và sau điều trị của đối tượng nghiên cứu........45
Hình 3.7. Sự thay đổi trung bình mật độ xương tại cột sống thắt lưng theo nhóm tuổi47
Hình 3.8. Sự thay đổi trung bình mật độ xương cổ xương đùi theo nhóm tuổi........48
Hình 3.9. Biểu đồ phương trình hồi qui biểu thị mối tương quan giữa FT3 với MĐX
cột sống, và TSH với MĐX đùi ở bệnh nhân cường giáp.........................................59
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mối liên hệ bệnh lý tuyến giáp và xương được ghi nhận đầu tiên bởi tác giả
Von Reckinghausen năm 1891, một trường hợp bệnh nhân cường giáp tử vong có
gãy nhiều xương [60]. Sau nhiều thập kỷ các nhà nghiên cứu đã thấy rõ hơn tác
động của hóc môn giáp trên xương. Ở bệnh nhân cường giáp nhu cầu calcium tăng
25%, nhưng giảm sự hấp thu calcium ở ruột đến 66% và hơn nữa sự mất calcium
qua phân và da tăng 50-70%. Nói chung cân bằng calcium âm hơn bình thường -7,9
mmol/ngày so với -2,1 mmol/ngày, tốc độ hủy xương tăng 170%, tốc độ khoáng
hóa xương tăng 140% so với bình thường [15].
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xương và cường giáp đều nhận
định cường giáp làm giảm mật độ xương [82, 84, 107]. Nghiên cứu công bố gần đây
của tác giả Udayakumar đăng trên Singapore Medical Journal năm 2006 đánh giá
mối liên quan giữa loãng xương và cường giáp trên 50 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân có thay đổi mật độ xương 92% và có ghi nhận sự thay đổi mật độ xương
sau điều trị cường giáp ổn định [104]. Nghiên cứu của tác giả Cliffor thực hiện tại
Mỹ trên 21 bệnh nhân gồm 2 nhóm cường giáp (11 ca) và (10 ca) không cường
giáp, ghi nhận kết quả có sự thay đổi mật độ xương thắt lưng trong nhóm cường
giáp có điều trị [84].
Theo tác giả Numbenrapon (2011) sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng
xương cột sống và cổ xương đùi trên nhóm 15 bệnh nhân cường giáp trẻ em và dậy
thì trong 1 và 2 năm, ghi nhận sự phục hồi xương sau thời gian điều trị [65].
Bên cạnh đó vai trò các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trong những thập
niên gần đây người ta thấy góp phần trong việc đánh giá hoạt động của chu chuyển
xương. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xương như là các protein có nguổn gốc từ tế
bào tạo xương và hủy xương; các collagen liên quan đến chất nền tạo khung xương.2
Osteocalcin là một sản phẩm của tế bào tạo xương, phản ảnh hoạt động của
tế bào này trong quá trình hình thành xương trong chu chuyển xương [35].
s-CTx là sản phẩm thoái giáng của collagen típ 1 trong quá trình hủy xương,
phản ảnh tình trạng hủy xương của chu chuyển xương [87].
Trong nghiên cứu tác động của hóc môn giáp trên xương, người ta ghi nhận
sự gia tăng quá trình hình thành và hủy xương qua trung gian sự gia tăng hoạt động
của tế bào tạo xương, và quá trinh hủy xương thoái giáng collagen típ 1 chất nền
của khung xương đồng thời.
Nghiên cứu của tác giả Tsuyoshi Ohishi thực hiện tại Nhật năm 2007 trên 17
bệnh nhân cường giáp ghi nhận mối tương quan giữa chất chỉ dấu chuyển hóa
xương như osteocalcin, s-CTx với hóc môn giáp [102].
Theo kết quả tìm hiểu của chúng tôi, hiện nay trong nước có ít nghiên cứu về
sự thay đổi mật độ xương trên bệnh nhân cường giáp; bên cạnh đó chúng tui cũng
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trên nhóm
bệnh nhân này.
Trong thực hành các thầy thuốc thường chỉ chú ý đến việc điều trị bệnh
cường giáp và các biến chứng như: tim mạch, bệnh lý mắt, tổn thương gan do
thuốc. Tuy nhiên ít quan tâm đến vấn đề loãng xương do bệnh.
Câu hỏi đặt ra là có hay không có mối liên hệ cường giáp với tình trạng của
xương, và sự thay đổi xương như thế nào trong bệnh lý cường giáp?
Có thể tìm thấy sự thay đổi tình trạng xương này trong giai đoạn cường giáp
và điều trị qua dấu chứng của các chất chỉ dấu hình thành xương và hủy xương hay
không? Đứng trước vấn đề trên chúng tui thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục
tiêu như sau:
1) Khảo sát tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng
điều trị.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi3
2) Đánh giá sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và xương đùi, sự
thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cường giáp trước
và sau điều trị.
3) Đánh giá mối liên hệ giữa hóc môn giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xương,
trong quá trình điều trị.4
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loãng xương
1.1.1. Dịch tễ học loãng xương
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 có hơn 200 triệu người
trên thế giới bị loãng xương [80]. Tỷ lệ loãng xương đang tiếp tục gia tăng cùng với
dân số ngày càng già hóa. Biến chứng nghiêm trọng của bệnh loãng xương là tình
trạng gãy xương, tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống.
Theo Hiệp hội Loãng xương châu Âu, trong năm 2000 số lượng trường hợp
gãy xương do loãng xương đã được ước tính khoảng 3,79 triệu ca [28]. Gãy xương
lần đầu là một yếu tố dự báo rất quan trọng cho những lần gãy xương tiếp theo,
khoảng 20% bệnh nhân có gãy xương lần đầu được ghi nhận gãy xương lần thứ hai
trong năm đầu tiên. Các chi phí chăm sóc gia tăng đáng kể và với tình hình hiện
nay, tình trạng gãy xương ước tính tăng gấp đôi vào năm 2050.
Gãy cổ xương đùi do loãng xương là một vấn đề y tế được quan tâm ở châu
Âu và châu Mỹ tuy nhiên cũng là một vấn đề ngày càng được chú ý tại châu Á.
Theo báo cáo kiểm toán châu Á năm 2009, với sự gia tăng tuổi thọ trên thế giới, số
lượng tuổi già đang tăng lên ở mọi khu vực địa lý và người ta ước tính rằng tỷ lệ
gãy xương đùi sẽ tăng từ 1,66 triệu năm 1990 sẽ lên đến 6 triệu người vào năm
2050 [115]. Tỷ lệ gãy cổ xương đùi cao nhất ở Thụy Điển và Bắc Mỹ, khoảng gấp
bảy lần ở các nước miền Nam châu Âu. Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước châu Á và
châu Mỹ. Tuy nhiên vì ba phần tư dân số thế giới sống ở châu Á, người ta dự đoán
rằng các nước châu Á sẽ chiếm nhiều hơn trong các trường hợp gãy cổ xương đùi
trong những năm tới, ước tính rằng đến năm 2050 hơn 50% của tất cả các gãy
xương do loãng xương sẽ xảy ra ở châu Á [115].
Ở Hàn Quốc, Lim và cộng sự đã phân tích tỷ lệ và chi phí của gãy cổ xương
đùi từ năm 2001 tới năm 2004, sử dụng dữ liệu hồi cứu từ Cơ quan bảo hiểm y tế
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi5
Hàn Quốc. Ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, số lượng gãy cổ xương đùi ở phụ nữ
tăng từ 250,9/100.000 người trong năm 2001 tới 262,8/100.000 năm 2004. Tuy
nhiên, gãy cổ xương đùi ở nam giới giảm từ 162,8/100.000 trong năm 2001 tới
137,5/100.000 năm 2004. Các chi phí trực tiếp y tế chăm sóc của gãy cổ xương đùi
tăng từ 62.707.697 đô la Mỹ năm 2001 lên 65.200.035 đô la Mỹ vào năm 2004 và
các chi phí cho gãy cổ xương đùi ở quốc gia tăng 4,5% so với 4 năm (từ con số
0,200% trong 2001 tới 0,209% vào năm 2004). Qua phân tích các dữ liệu thu được
từ năm 2001-2004, tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ và chi phí đã tăng lên tại Hàn
Quốc. Sự khác biệt tỷ lệ gãy xương trong giới tính nhấn mạnh sự cần thiết phải can
thiệp tích cực trong bệnh loãng xương ở phụ nữ cao tuổi [51].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế loãng xương
1.1.2.1. Nguyên nhân gây loãng xương
Nguyên nhân gây loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát thường liên quan đến tình trạng thoái hóa xương
của tuổi già, tuy nhiên một số trường hợp hiếm gặp có thể xuất hiện ở trẻ em.
Loãng xương nguyên phát ở người lớn thường tiến triển nặng ảnh hưởng đến
xương và hô hấp.
Nguyên nhân gây loãng xương thứ phát
Có nhiều nguyên nhân thứ phát gây gãy xương như: sự thay đổi lối sống,
chán ăn tâm thần, ăn nhiều đạm quá mức, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia.
Nguyên nhân do nội tiết như: cường giáp, cường cận giáp, hội chứng
cushing, đái tháo đường típ 1, suy sinh dục.
Các bệnh lý hệ thống như: bệnh Gaucher, viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, vẩy nến.
Các bệnh lý khác như: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, xơ
gan nguyên phát, bệnh đường ruột liên quan đến hấp thu gluten (celiac sprue), ghép
tạng.6
Sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu, an thần, methotrexate,
cyclosporin A, hóc môn tuyến giáp, các chất điều trị ung thư.
1.1.2.2. Một số cơ chế gây loãng xương thứ phát liên quan đến nội tiết
Ở người bình thường 10% diện tích xương trong cơ thể luôn được thay đổi,
quá trình hình thành xương mới và hủy xương xảy ra liên tục. Mật độ xương gia
tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt mật độ xương đỉnh khoảng 30
tuổi. Khối lượng xương trung bình ở phụ nữ trưởng thành thấp hơn nam giới
khoảng 30%, giảm dần theo tuổi và gia tăng tốc độ hủy xương, sau tuổi 50 thường
khối lượng xương bị mất dần và dẫn đến loãng xương. Quá trình biến đổi xương
luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng thăng bằng.
Sự tạo xương và sự tiêu xương
Sự tạo xương tức là sự áp đặt khung xương mới có dạng protein lên khung đã
hình thành rồi lắng đọng các muối calci, phospho lên trên khung xương đó. Quá
trình này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, tạo cốt bào sinh ra các
enzyme đặt biệt là phosphatase kiềm, nồng độ của enzyme này trong huyết tương
cho phép đánh giá hoạt động của sự tạo xương có hiệu quả. Hoạt động của tạo cốt
bào được kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học tác động trên xương mô ở đó.
Sự tạo xương bình thường chỉ có thể tiến hành được nếu như các chất cần thiết cho
sự quá trình tạo xương và sự calci hóa của khung xương có sẵn và hoạt động này
diễn ra khi các tuyến nội tiết liên quan hoạt động bình thường [5].
Các dịch hữu cơ bao quanh xương có nồng độ ion calci, phospho thấp hơn
mức bão hòa, do đó một phần các ion này cố định vào xương và được hòa tan. Các
protein tạo nên khung xương cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme dung giải
protein do các hủy cốt bào tiết ra.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi7
Các hóc môn tác động lên chu chuyển xương
PTH ( Prarathyroid hormone)
Hóc môn do tuyến cận giáp tiết ra, có vai trò kiểm soát nồng độ calci và
phospho máu qua các thụ thể ở trên xương, ruột và thận.
PTH tác động trên xương qua trung gian tế bào tạo xương và hủy xương, mối
liên quan hoạt động 2 loại tế bào này qua một protein có tên là RANK- OPG có vai
trò kiểm soát tác động của PTH. PTH tác động trên xương làm tăng hủy xương,
ngược lại tăng hoạt động tạo xương trong trường hợp giảm PTH.
Tác động trên thận: gây giảm bài tiết calci, tăng bài tiết phospho.
Tác động trên ruột: qua cơ chế tăng sản xuất 1,25 D, tăng hấp thu Calci ở
ruột.
Calcitonin
Do tế bào C cận nang tiết ra, có vai trò ức chế hoạt động của tế bào hủy
xương và chu trình hủy xương.
Tác động trên xương: Ức chế hủy xương
Tác động trên thận: tăng bài tiết calci, tăng bài tiết phospho
Tác động trên ruột: giảm hấp thu calci và phospho
Vitamin D
Tác động của vitamin D tăng hấp thu calci trong ruột và vận chuyển calci
trong máu, ngoài ra người ta còn ghi nhận vitamin D tác động chuyển hóa xương
qua hệ thống RANK.
Tác động trên xương: Cung cấp calci cho xương, đẩy mạnh quá trình khoáng
hóa trên xương, tác động trên sự liên kết các cốt bào thành tế bào hủy xương, kiểm
soát sự kích hoạt của các protein xương.
Tác động trên thận: Đẩy mạnh hấp thu phosphate trong thận và duy trì mức
calci máu bình thường.8
Hóc môn tăng trưởng và IGF1
Hóc môn tăng trưởng kiểm soát sự tăng trưởng của xương về chiều dài và bề
dày của xương qua kích thích sự tổng hợp collagen típ I, quá trình hoạt động sản
xuất phosphatase kiềm, osteocalcin.
IGF1 cũng có vai trò trong tái hấp thu phosphate tại ống thận, hấp thu tại ruột
và vận chuyển phosphate vô cơ qua màng tế bào.
Hóc môn giáp
Trong suy giáp chậm phát triển thì chuyển hóa xương bị giảm toàn thể.Trong
cường giáp chuyển hóa của xương bị kích thích do đó cần có chất cần thiết tạo
xương nhiều hơn, sự thiếu hụt protein có thể gây loãng xương.
Hóc môn sinh dục
Kích thích sự gắn liền của các sụn liên hợp, kích thích sự tạo thành khung
xương, giữ calci và phospho trong xương, hóc môn sinh dục nữ kích thích hoạt
động của tạo cốt bào và sinh xương [11].
Hóc môn thượng thận
Hóc môn thượng thận ức chế sự tạo xương qua kích thích giáng hóa protein
Loãng xương do Glucocorticoid
Glucocorticoid ảnh hưởng trên xương theo nhiều cách khác nhau. Đầu tiên,
glucocorticoid bị nghi ngờ gây nên tình trạng gia tăng hủy xương, nhưng hiện nay
người ta cho rằng ảnh hưởng quan trọng nhất của glucocorticoid trên xương là giảm
sự hình thành xương. Có sự hiện diện nhiều thụ thể của glucocorticoid trên những tế
bào xương. Glucocorticoid ảnh hưởng sự biệt hóa và hoạt động tế bào tiền thân của
tế bào tạo xương, sự chuyển mã của nhiều gen chịu trách nhiệm với sự tổng hợp của
chất nền như collagen típ 1, osteocalcin, fibronectin, phosphatase kiềm, vv... và hoạt
động của các yếu tố tại chỗ như cytokine (interleukins 1 và 6), IGF-I, IGF-II và một
số IGF gắn kết với proteins (IGFBP-3, 4, 5). Gần đây nhiều bằng chứng cho thấy
rằng bên cạnh sự giảm tăng sinh tế bào tiền thân tế bào tạo xương có sự gia tăng tự
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi9
hủy theo chương trình của tế bào tạo xương và hủy xương trưởng thành [111].
Glucocorticoid cũng tác động làm tăng sinh tế bào hủy xương osteoclastogenesis
qua tín hiệu tế bào tạo xương trên thụ thể hoạt động của trục RANK-L — OPG.
Glucocorticoid thúc đẩy RANK-L, gắn kết và kích hoạt RANK trên bề mặt
của tiền tế bào hủy xương và cũng ức chế sản sinh OPG, hậu quả là sự gia tăng tình
trạng hủy xương [18]. Điều này có thể giải thích đáp ứng của thuốc chống hủy
xương trong điều trị loãng xương do glucocorticoid.
Glucocorticoid ức chế sự hấp thu calci trong ruột và tăng thải calci qua thận.
Một trong những ý kiến cho rằng tình trạng thiếu hụt vitamin D có thể góp phần vào
sự giảm hấp thu calci và tăng bài tiết PTH.
Loãng xương do đái tháo đường típ 1
Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy insulin kích thích tái tạo tế bào
xương và collagen của xương. Trên mô hình chuột đái tháo đường đã ghi nhận giảm
marker hình thành xương [100]. Tương tự như vậy, các nghiên cứu lâm sàng cho
thấy osteocalcin huyết thanh giảm ở một số bệnh nhân đái tháo đường típ 1, giảm
quá trình hình thành xương.
Đánh giá mật độ xương bằng DXA cho thấy tình trạng giảm mật độ xương ở
cột sống và cổ xương đùi trong nhóm nữ và nam đái tháo đường típ 1 nhưng không
ghi nhận sự tương quan giữa mức độ đường huyết và loãng xương [100]. Nghiên
cứu của Muñoz-Torres cùng cộng sự trên nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1
có biến chứng như bệnh võng mạc, thần kinh, biến chứng thận ghi nhận tình trạng
giảm mật độ xương. Điều người ta chưa rõ là tác động của tuổi khởi phát sớm bệnh
đái tháo đường lên mật độ xương đỉnh. Munoz- Torres và cộng sự ghi nhận có mối
tương quan yếu giữa mật độ xương và thời gian bị đái tháo đường [59].
Loãng xương do cường giáp
Hóc môn giáp kích thích trực tiếp hủy xương trên xương cấy [58]. Tác động
này qua trung gian thụ thể hóc môn triiodothyronine (T3) được tìm thấy trong chuột10
và các tế bào hủy xương nhân dòng và tế bào hủy xương có nguồn gốc từ một
osteoclastoma [6], [83]. Do đó hóc môn tuyến giáp có thể tác động đến chuyển hóa
calci xương qua tác động trực tiếp trên hủy cốt bào hay tác động trên tế bào tạo
xương, tế bào này có vai trò trung gian kích thích tế bào hủy xương [17]. Nghiên
cứu thực nghiệm ở chuột thiếu thụ thể α hay β tuyến giáp cho thấy rằng sự mất
xương xảy ra qua trung gian thụ thể tuyến giáp [12].
TSH cũng có thể có ảnh hưởng trực tiếp đến sự hình thành xương và sự hủy
xương, trung gian qua các thụ thể TSH trên tiền tế bào tạo xương, tế bào hủy xương
và tế bào tiền thân [27]. Tuy nhiên, trong các thực nghiệm trên chuột thiếu thụ thể
TSH, sự mất xương xuất hiện độc lập với nồng độ TSH [12].
Nồng độ interleukin-6 (IL-6) gia tăng trên bệnh nhân cường giáp cũng có thể
đóng một vai trò trong sự mất xương. IL-6 kích thích sản xuất tế bào hủy xương và
có thể là do tác động của hóc môn cận giáp PTH trên xương [48].
Hủy xương làm gia tăng giải phóng calci vào máu, tăng ảnh hưởng đến sự
chuyển hóa các chất khoáng dẫn đến cân bằng calci âm tính ở những bệnh nhân
cường giáp, hiện tượng tăng calci máu xảy ra khoảng 8% trường hợp [57]. Tăng
nồng độ calci huyết thanh bị ion hóa phổ biến hơn tăng calci máu. Tình trạng tăng
calci máu ngăn chặn sự tiết PTH, dẫn đến tăng calci niệu và hậu quả cân bằng calci
âm tính.
Trong nhiễm độc giáp có sự gia tăng đáp ứng của xương với
Catecholamines, góp phần làm tăng calci máu và tăng calci niệu. Điều này có thể
thay đổi một phần do tác động của thuốc ức chế beta liều cao [31].
1.1.3. Định nghĩa loãng xương và các biện pháp đánh giá loãng xương
1.1.3.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế (WHO) năm 1991 “ Loãng xương là một
bệnh lý của xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo sự thay
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi11
đổi vi cấu trúc xương dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tăng nguy cơ gãy xương”
[43].
Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ, đồng thuận năm 2000 sửa đổi định nghĩa
loãng xương như sau: " Loãng xương là một rối loạn đặc trưng bởi sức mạnh của
xương bị suy giảm dẫn đến dễ tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương phản
ánh sự phối hợp của 2 đặc điểm chính: mật độ xương và chất lượng xương " [64].
Trong điều kiện không đủ phương tiện đo xương chất lượng, chẩn đoán
loãng xương có khuynh hướng dựa trên mật độ xương thấp.
Biện pháp đánh giá loãng xương
Cho đến ngày nay có nhiều biện pháp trong chẩn đoán loãng xương như:
chụp Xquang quy ước do Wilhelm Conrad Roengen thực hiện vào năm 1895, đây là
phương pháp được sử dụng sớm nhất, phát hiện loãng xương trên phím Xquang với
các dấu hiện như sự tăng thấu quang của xương, hình ảnh biến dạng của xương. Bên
cạnh đó để tăng độ chính xác của việc đánh giá loãng xương một số tác giả như đưa
ra một số chỉ số như: chỉ số Barnerr và Nordin, chỉ số Singh.
Chẩn đoán loãng xương bằng sinh thiết: sinh thiết chẩn đoán loãng xương
được thực hiện từ những năm thập niên 80 và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới,
tuy nhiên phương pháp này bị hạn chế do kỹ thuật xâm lấn và có nhiều biến chứng,
ngày nay ít được ứng dụng trên lâm sàng.
Đánh giá Mật độ xương (Body Mineral Density)
Mật độ xương phản ánh lực của xương và sức bền của xương, nhiều nghiên
cứu đã công nhận mối liên quan chặt chẽ của mật độ xương và gãy xương. Khi mật
độ xương giảm một độ lệch chuẩn tương ứng sự gia tăng nguy cơ gãy xương đến
1,5-2 lần, vì vậy mật độ xương được sử dụng để đánh giá tình trạng loãng xương.
Phương pháp DXA được xem là phương pháp chuẩn để chẩn đoán loãng
xương và được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương [89].
Đánh giá mật độ xương bằng DXA12
Phương pháp DXA sử dụng hai chùm tia X hướng vào vị trí cần đo của cơ
thể và đo năng lượng của chùm tia đó khi nó ra khỏi cơ thể. Lượng mỗi chùm tia bị
cản bởi xương và các mô mềm được so sánh với nhau.
DXA cung cấp ước tính "Areal BMD" – tức là mật độ chất khoáng trên mỗi
diện tích (tính bằng cm vuông). Cụ thể hơn, máy DXA ước tính khối lượng chất
khoáng (Bone Mineral Content - BMC), tính diện tích mà khối chất khoáng đo được
đo, và lấy BMC chia cho diện tích. Vì thế đơn vị đo lường MĐX đo bằng máy DXA
là g/cm2. DXA hiện nay được xem là phương pháp chuẩn để đo lường mật độ
xương do nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp khác như độ chính xác cao,
sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, độ bức xạ thấp,… Tuy nhiên, phương
pháp này cũng có một số hạn chế nhất định như không đo được mật độ xương trên
một thể tích hay không có giá trị trên bệnh nhân mắc chứng chồi xương.
Các yếu tố nhiễu trong đo lường MĐX bằng phương pháp DXA:
- Vị trí đo mật độ xương: Việc bố trí bệnh nhân trong đo lường mật độ
xương có vai trò quyết định đến giá trị mật độ xương thu được. Đối với xương cột
sống thắt lưng, nếu cột sống đặt lệch so với đường cắt dọc thì kết quả đo lường
không còn phản ánh đúng tình trạng mật độ xương. Đặc biệt, đối với bệnh nhân
cong vẹo cột sống, kết quả đo lường mật độ xương tại cột sống thắt lưng không có
giá trị.
- Sự chênh lệch về giải phẫu học: Một số trường hợp có thể có 6 đốt sống
thắt lưng hay sự di động của xương sườn 12 dẫn đến sai lệch trong đánh số đốt
sống bằng phần mềm, và do đó, kết quả đo lường mật độ xương bị sai lệch.
- Tình trạng của xương: Một số tình trạng thường gặp của xương cũng ảnh
hưởng đến kết quả đo lường mật độ xương như gãy xương, xơ cứng xương, vôi
hóa động mạch chủ, hay bệnh viêm xương khớp có thể làm tăng kết quả mật độ
xương ở cổ xương đùi, …
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi13
- Yếu tố cản trở: Các vật cản có trên người bệnh nhân như trang sức, thức
ăn trong dạ dày, các khối phân cứng trong đại tràng, hay các hóa chất, thuốc có
tác dụng cản quang cũng làm sai lệch giá trị khi đo lường mật độ xương.
Tiêu chí chẩn đoán loãng xương theo phương pháp đo DXA.
Do các yếu tố về sự thay đổi mật độ xương theo tuổi, sự khác biệt về mật độ
xương của cá nhân trong một quần thể dao động theo luật phân phối chuẩn, và độ
lệch chuẩn không khác biệt đáng kể giữa các độ tuổi và các thiết bị đo loãng xương
khác nhau, người ta chuẩn hóa mật độ xương:
Chỉ số T-score: so sánh mật độ xương hiện tại với mật độ xương tối đa của
quần thể ở tuổi 20-30. Được tính theo công thức sau: [20]; [62], [92].
T-score = (MĐXi – MĐXm)/SD
T-score: Độ lệch chuẩn được tính trong một quần thể
MĐXi: Mật độ xương của đối tượng được đo
MĐX
m: Mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak
bone mineral density)
SD: độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể trong độ 20-30 tuổi
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương dựa theo
mật độ xương của xương đùi. Mật độ xương thắt lưng chỉ có giá trị tham khảo [61],
[114].
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường T-score ≥ -1
Thiếu xương - 2,5 < T-score < -1
Loãng xương T-score ≤ 2,5
Loãng xương nặng T-score ≤ 2,5 + Tiền sử gãy xương gần đây
Chỉ số Z-score giúp so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những người cùng
tuổi trong cùng một quần thể [62]. Chỉ số Z-score là -2 hay thấp hơn cho thấy đối14
tượng có MĐX thấp hơn 2SD so với những người cùng độ tuổi. Chỉ số Z-score còn
có giá trị trong việc đánh giá tình trạng tăng trưởng của trẻ em.
Cách tính chỉ số Z-score như sau:
Z-score = (MĐXi – MĐXm)/SD
MĐXi: MĐX của đối tượng được đo
MĐX
m: MĐX trung bình của quần thể có cùng một độ tuổi với đối tượng
SD: Độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng tuổi với đối
tượng.
1.1.4. Chu chuyển xương và các chất chỉ dấu trong chu chuyển xương
1.1.4.1. Cấu trúc xương và chu chuyển xương bình thường
Cấu trúc xương
Xương chứa 99% calci, 85% phosphate và 50% magnesium của toàn bộ cơ
thể được dự trữ trong xương. Xương cũng được xem như là nơi chứa 50% là chất
hữu cơ, 25% chất gian bào và 25% thành phần nước.
Trong thành phần chất gian bào có hơn 90% là collagen típ 1 và 10% các
protein khác như glycoprotein, osteocalcin osteonectin, bone sialoprotein
osteopontin, osteonectin fibronectin. Các protein này được tổng hợp và bài tiết bởi
các tế bào tạo xương và có các chức năng khác nhau như kết tinh hình thành các
tinh thể, gắn kết calci và gắn kết các tế bào xương.
Collagen có tác động trực tiếp trên chức năng của tế bào xương bao gồm sự
tân sinh và biệt hóa của tế bào và sự tự hủy theo chương trình. Dù cho collagen ít
ảnh hưởng trên tính chất cứng chắc của xương so với các muối khoáng, nhưng nó
vẫn có vai trò trong tính chất dễ gãy của xương.
Chu chuyển xương.
Ở người bình thường 10% diện tích xương trong cơ thể luôn được thay đổi,
qua quá trình hình thành xương mới và hủy xương diễn ra liên tục.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi15
Mật độ xương gia tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt đỉnh ở
khoảng 30 tuổi. Khối xương trung bình ở phụ nữ trưởng thành thấp hơn nam giới
khoảng 30% [84], mật độ xương giảm dần theo tuổi. Thông thường sau 50 tuổi,
khối lượng xương bị mất dần và dẫn đến loãng xương. Quá trình biến đổi xương
luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng cân bằng. Chu chuyển xương kéo
dài từ 3- 6 tháng với 2 quá trình hủy xương và hình thành xương xảy ra đồng thời.
Quá trình tiêu xương và huy động muối khoáng: Các dịch hữu cơ bao
quanh xương có nồng độ ion calci và phospho thấp hơn mức bão hòa, do đó một
phần các ion này trong xương hòa tan vào trong dịch hữu cơ đó. Các protein tạo nên
chất gian bào của xương cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme ly giải protein
do các hủy cốt bào tiết ra.
Quá trình tạo xương và lắng đọng muối khoáng: Tạo xương là sự bồi đắp
các chất gian bào mới, các protein và lắng đọng các muối calci, phospho. Quá trình
này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, và được đánh giá qua trung gian
các enzyme do tạo cốt bào phóng thích ra, đặc biệt là nồng độ phosphatase kiềm.
Hoạt động của tạo cốt bào được kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học
tác động trên mô xương. Quá trình tạo xương chỉ có thể được diễn ra khi có mặt các
chất cần thiết cho sự tạo xương, quá trình calci hóa xảy ra khi vài tuyến nội tiết liên
quan hoạt động bình thường.
Sự thay đổi xương trong suốt cuộc đời qua 3 giai đoạn: tăng trưởng, trưởng
thành và thoái triển. Khoảng 90% khối lượng xương được hình thành trong quá
trình trưởng thành và kéo dài đến khi các đầu xương cốt hóa, sau đó sự ổn định này
kéo dài khoảng 15 năm khi khi xương đạt mật độ đỉnh ở tuổi 30. Tình trạng mất
xương bắt đầu ở tuổi 35- 40 tùy thuộc theo giới, tuy nhiên phụ nữ sau tuổi mãn kinh
có tình trạng mất xương nhanh hơn
1. Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng điều trị
Theo chỉ số T-score cột sống thắt lưng
Tỷ lệ loãng xương trước điều trị 24,6%, sau 12 tháng là 16,4%.
Tỷ lệ thiếu xương trước điều trị 28,7%, sau 12 tháng là 30,3%.
Tỷ lệ mật độ xương bình thường trước điều trị 46,7% sau 12 tháng là 53,3%.
Theo chỉ số Tscore cổ xương đùi
Tỷ lệ loãng xương trước điều trị 11,5%, sau 12 tháng là 9%.
Tỷ lệ thiếu xương trước điều trị 52,5%, sau 12 tháng là 52,5%.
Tỷ lệ mật độ xương bình thường trước điều trị 36,8% sau 12 tháng là 38,5%.
2. Sự thay đổi mật độ xương và nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương
trước và sau 12 tháng điều trị cường giáp.
Sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
Mật độ xương tại cột sống thắt lưng thời điểm ban đầu trung bình trong
nhóm nghiên cứu 0,89 ± 0,136 g/cm2, thấp hơn so với quần thể người bình thường,
sau 12 tháng điều trị mật độ xương trung bình đạt 0,96 ± 0,144 g/cm2.
Độ gia tăng 0,044 ± 0,068 g/cm2.
Mật độ cổ xương đùi tại thời điểm ban đầu 0,779 ± 0,154 g/cm thấp hơn so
với quần thể người bình thường, sau 12 tháng điều trị mật độ xương đạt 0,839 ±
0,165.
Độ gia tăng 0,060 ± 0,125 g/cm2.
Sự thay đổi nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương
Nồng độ osteocalcin trung bình giảm dần qua quá trình điều trị, osteocalcin
giảm từ 55,7 ± 32,3 ng/ml còn 24,9 ± 11,8 ng/ml.
Nồng độ s- CTx trung bình giảm dần qua quá trình điều trị, s-CTx giảm từ
1161,9 ± 691,8 pg/ml còn 441,83 ± 238,1 pg/ml.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1. Loãng xương ................................................................................................4
1.2. Bệnh tuyến giáp và xương .........................................................................25
1.3. Các nghiên cứu liên hệ cường giáp và loãng xương..................................29
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................35
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu..........................................................................42
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ..........................................................................................43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................43
3.2. Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau điều trị.........49
3.3. Sự thay đổi mật độ xương và chất chỉ dấu chuyển hóa xương sau 12 tháng
điều trị cường giáp .....................................................................................51
3.4. Mối liên hệ giữa các hóc môn giáp, chất chỉ dấu chuyển hóa xương với
mật độ xương. ............................................................................................58
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN.......................................................................................65
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu......................................................................65
4.2. Tỷ lệ loãng xương trong bệnh nhân cường giáp........................................70
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiii
4.3. Sự thay đổi mật độ xương của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng điều trị72
4.4. Sự thay đổi các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trước và sau 12 tháng điều
trị cường giáp .............................................................................................84
4.5. Mối liên hệ giữa các biến số và mật độ xương ..........................................90
4.6. Ưu điểm, hạn chế của nghiên cứu..............................................................98
KẾT LUẬN...............................................................................................................99
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................101
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. BẢNG THEO DÕI MẬT ĐỘ XƯƠNG
PHỤ LỤC 4. MINH HỌA ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
CHẤT CHỈ DẤU CHUYỂN HÓA XƯƠNG.
PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨUiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ALP Alkaline Phosphatase
BMI Body Mass Index
BMD Bone Mineral Density
BMP-s Bone Morphogenetic Proteins
BALP Bone specific Alkaline Phosphatase
BSP Bone Sialoprotein
BMC Bone Mineral Content
BMR Basic Metabolism Rate
CSF-1 Colony Stimulating Factor 1
CTP Carboxy terminal propeptide
s- CTx Serum Collagen type 1 cross – linked C – telopeptide 1
CLIA Chemiluminescence Immunoassay
CS Cột sống
DMP-1 Dentin Matrix acidic Phosphoprotein 1
DIT (T2) Di-iodotyrosine
DPA Dual – Photon Absortiometry
DPD Deoxypyridinoline
DXA Dual-energy X-ray Absorptiometry
ĐLC Độ lệch chuẩn
EIA enzyme immunoassay
ECLIA Electro-chemiluminescence immunoassay
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiiv
FT3 Free Triiodothyronine
FT4 Free Thyroxine
FGF-3 Fibroblast Growth Factor 3
FGF Fibroblast Growth Factor
GH Growth Hormone
GHL Galactosyl – Hydroxylysine
GGHL Glycosyl galactosyl – Hydroxylysin
G-CSF Granulocyte Colony-Stimulating Factor
GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor
HSHQ Hệ số hồi quy
ICTP Carboxyterminal Type I Collagen Telopeptide
IGF Insulin-like Growth Factor
IL Interleukin
IL-1 TNF Interleukin-1 Tumor Necrosis Factor
IRMA Immunoradiometric Assay
KTC 95% Khoảng tin cậy 95%
LRP5 Low-Density Lipoprotein Receptor-Related Protein 5
Max Maximum
MĐX Mật độ xương
Min Minimum
MIT (T1) Mono-iodotyrosine
MRI Magnetic Resonance Imaging
NTP N-Terminal Peptide
OHP Hydroxyproline
OPG Osteoproteginv
PICP Carbon – Carboxy © Terminal Propeptide
PINP N – Amino (N) Terminal Propeptide
PTH Parathyroid Hormone
PYD Hydroxypyridium
QCT Quantitative Computed Tomography
R Hệ số tương quan
RANKL Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand
RIA Radioimmunoassay
RT3 Reverse T3
SD Standard Deviation
SPA Single Photon Absortiometry
SSC Sai số chuẩn
SXA Single-energy X-ray Absorptiometry
TB Trung bình
T3 Triiodothyronine
T4 Thyroxine
TNF Tumor Necrosis Factor
TSH Thyroid Stimulating hormone
TRa, TRb Thyroid hormone receptor a, Thyroid hormone receptor b
X̅ Giá trị trung bình
XĐ Xương đùi
WHO World Health Organization
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phivi
DANH MỤC BẢNG DỊCH ANH – VIỆT
TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
Alkaline Phosphatase Phosphatase kiềm
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể
Bone Mineral Density Mật độ xương
Bone specific Alkaline Phosphatase Phosphatase kiềm đặc hiệu xương
Chemiluminescence Immunoassay Kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang
Dual – Photon Absortiometry Hấp thụ năng lượng photon kép
Dual-energy X-ray Absorptiometry Hấp thụ năng lượng tia X kép
Fibroblast Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
Growth Hormone Hóc môn tăng trưởng
Maximum Giá trị tối đa
Minimum Giá trị tối thiểu
Parathyroid Hormone Hóc môn tuyến cận giáp
Standard Deviation Độ lệch chuẩn
Single Photon Absortiometry Hấp phụ năng lượng photon đơn
Single-energy X-ray Absorptiometry Hấp phụ năng lượng tia X đơn
Triiodothyronine Hóc môn T3
Thyroxine Hóc môn giáp
Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử mô
Thyroid Stimulating hormone Hóc môn kích thích tuyến giáp
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giớivii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân năng và BMI của đối tượng nghiên cứu...43
Bảng 3.2. Phân bố giới tính, nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ..........................43
Bảng 3.3. Phân bố các biến số nghiên cứu trước điều trị..........................................44
Bảng 3.4. Sự thay đổi nồng độ các hóc môn qua 12 tháng điều trị ..........................46
Bảng 3.5. Hiệu quả điều trị cường giáp dựa vào giá trị FT4 về trong phạm vi bình
thường theo giá trị tham chiếu ..................................................................................47
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị ảnh hưởng trên xương trước điều trị..........................49
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có sự gia tăng và phục hồi mật độ xương ......................49
Bảng 3.8. Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo định nghĩa chỉ
số T-score trước và sau 12 tháng điều trị cường giáp...............................................50
Bảng 3.9. Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi............................50
Bảng 3.10. Sự thay đổi mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi đối tương
nghiên cứu trước và sau 12 tháng điều trị.................................................................51
Bảng 3.11. Kiểm định sự khác biệt về mức độ thay đổi mật độ xương tại cột sống
thắt lưng và cổ xương đùi của đối tượng nghiên cứu................................................52
Bảng 3.12. So sánh sự gia tăng mật độ xương tại cột sống thắt lưng giữa các phân
nhóm loãng xương theo T-score và Z-score trước và sau 12 tháng điều trị cường
giáp............................................................................................................................52
Bảng 3.13. So sánh sự gia tăng mật độ xương tại cổ xương đùi giữa các phân nhóm
loãng xương theo định nghĩa chỉ số T-score và Z-score trước và sau 12 tháng điều
trị cường giáp ............................................................................................................53
Bảng 3.14. So sánh sự gia tăng mật độ xương theo nhóm tuổi.................................54
Bảng 3.15. Sự thay đổi nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương qua quá trình
điều trị cường giáp ....................................................................................................55
Bảng 3.16. Sự thay đổi nồng độ osteocalcin giữa các nhóm đối tượng phân nhóm
loãng xương theo mật độ xương tại cột sống thắt lưng trước điều trị.......................56
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiviii
Bảng 3.17. Sự thay đổi nồng độ s-CTx giữa các nhóm đối tượng phân nhóm loãng
xương theo mật độ xương tại cột sống thắt lưng trước điều trị ................................57
Bảng 3.18. Mối tương quan đồng thời của logarithm cơ số 10 của các hóc môn lên
mật độ xương trước và sau 12 tháng điều trị ............................................................58
Bảng 3.19. Mối tương quan giữa với độ biến thiên nồng độ các hóc môn với độ biến
thiên mật độ xương....................................................................................................60
Bảng 3.20. Mối tương quan riêng lẻ giữa log10 của nồng độ các chất chỉ dấu chuyển
hoá xương với mật độ xương ....................................................................................61
Bảng 3.21. Mối tương quan đồng thời giữa log10 của nồng độ các chất chỉ dấu
chuyển hoá xương với mật độ xương tại cột sống thắt lưng.....................................61
Bảng 3.22. Mối tương quan riêng lẻ giữa mật độ xương trước điều trị với BMI .....62
Bảng 3.23. Hồi qui tuyến tính giữa Osteocalcin với s-CTx......................................62
Bảng 3.24. Hồi quy đa biến kiểm định mối tương quan đồng thời giữa các hóc môn
với Osteocalcin, s-CTx..............................................................................................63
Bảng 3.25. Hồi qui tuyến tính phân tích đa biến kiểm định mối tương quan đồng
thời giữa các hóc môn với các chất chỉ dấu chuyển hoá xương ...............................64ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Chu chuyển xương ....................................................................................16
Hình 1.2. Các chất chỉ dấu hình thành xương và hủy xương....................................20
Hình 1.3. Collagen loại I bao gồm hai sợi α1 và α2 .................................................21
Hình 2.4. Máy Hologic QDR 4500 ...........................................................................37
Hình 2.5. Quy trình nghiên cứu ................................................................................42
Hình 3.6. Phân bố nhóm BMI trước và sau điều trị của đối tượng nghiên cứu........45
Hình 3.7. Sự thay đổi trung bình mật độ xương tại cột sống thắt lưng theo nhóm tuổi47
Hình 3.8. Sự thay đổi trung bình mật độ xương cổ xương đùi theo nhóm tuổi........48
Hình 3.9. Biểu đồ phương trình hồi qui biểu thị mối tương quan giữa FT3 với MĐX
cột sống, và TSH với MĐX đùi ở bệnh nhân cường giáp.........................................59
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mối liên hệ bệnh lý tuyến giáp và xương được ghi nhận đầu tiên bởi tác giả
Von Reckinghausen năm 1891, một trường hợp bệnh nhân cường giáp tử vong có
gãy nhiều xương [60]. Sau nhiều thập kỷ các nhà nghiên cứu đã thấy rõ hơn tác
động của hóc môn giáp trên xương. Ở bệnh nhân cường giáp nhu cầu calcium tăng
25%, nhưng giảm sự hấp thu calcium ở ruột đến 66% và hơn nữa sự mất calcium
qua phân và da tăng 50-70%. Nói chung cân bằng calcium âm hơn bình thường -7,9
mmol/ngày so với -2,1 mmol/ngày, tốc độ hủy xương tăng 170%, tốc độ khoáng
hóa xương tăng 140% so với bình thường [15].
Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xương và cường giáp đều nhận
định cường giáp làm giảm mật độ xương [82, 84, 107]. Nghiên cứu công bố gần đây
của tác giả Udayakumar đăng trên Singapore Medical Journal năm 2006 đánh giá
mối liên quan giữa loãng xương và cường giáp trên 50 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân có thay đổi mật độ xương 92% và có ghi nhận sự thay đổi mật độ xương
sau điều trị cường giáp ổn định [104]. Nghiên cứu của tác giả Cliffor thực hiện tại
Mỹ trên 21 bệnh nhân gồm 2 nhóm cường giáp (11 ca) và (10 ca) không cường
giáp, ghi nhận kết quả có sự thay đổi mật độ xương thắt lưng trong nhóm cường
giáp có điều trị [84].
Theo tác giả Numbenrapon (2011) sử dụng CT scan để đánh giá tình trạng
xương cột sống và cổ xương đùi trên nhóm 15 bệnh nhân cường giáp trẻ em và dậy
thì trong 1 và 2 năm, ghi nhận sự phục hồi xương sau thời gian điều trị [65].
Bên cạnh đó vai trò các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trong những thập
niên gần đây người ta thấy góp phần trong việc đánh giá hoạt động của chu chuyển
xương. Các chất chỉ dấu chuyển hóa xương như là các protein có nguổn gốc từ tế
bào tạo xương và hủy xương; các collagen liên quan đến chất nền tạo khung xương.2
Osteocalcin là một sản phẩm của tế bào tạo xương, phản ảnh hoạt động của
tế bào này trong quá trình hình thành xương trong chu chuyển xương [35].
s-CTx là sản phẩm thoái giáng của collagen típ 1 trong quá trình hủy xương,
phản ảnh tình trạng hủy xương của chu chuyển xương [87].
Trong nghiên cứu tác động của hóc môn giáp trên xương, người ta ghi nhận
sự gia tăng quá trình hình thành và hủy xương qua trung gian sự gia tăng hoạt động
của tế bào tạo xương, và quá trinh hủy xương thoái giáng collagen típ 1 chất nền
của khung xương đồng thời.
Nghiên cứu của tác giả Tsuyoshi Ohishi thực hiện tại Nhật năm 2007 trên 17
bệnh nhân cường giáp ghi nhận mối tương quan giữa chất chỉ dấu chuyển hóa
xương như osteocalcin, s-CTx với hóc môn giáp [102].
Theo kết quả tìm hiểu của chúng tôi, hiện nay trong nước có ít nghiên cứu về
sự thay đổi mật độ xương trên bệnh nhân cường giáp; bên cạnh đó chúng tui cũng
chưa tìm thấy nghiên cứu nào về các chất chỉ dấu chuyển hóa xương trên nhóm
bệnh nhân này.
Trong thực hành các thầy thuốc thường chỉ chú ý đến việc điều trị bệnh
cường giáp và các biến chứng như: tim mạch, bệnh lý mắt, tổn thương gan do
thuốc. Tuy nhiên ít quan tâm đến vấn đề loãng xương do bệnh.
Câu hỏi đặt ra là có hay không có mối liên hệ cường giáp với tình trạng của
xương, và sự thay đổi xương như thế nào trong bệnh lý cường giáp?
Có thể tìm thấy sự thay đổi tình trạng xương này trong giai đoạn cường giáp
và điều trị qua dấu chứng của các chất chỉ dấu hình thành xương và hủy xương hay
không? Đứng trước vấn đề trên chúng tui thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục
tiêu như sau:
1) Khảo sát tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng
điều trị.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi3
2) Đánh giá sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và xương đùi, sự
thay đổi của nồng độ osteocalcin, s-CTx trong máu trên bệnh nhân cường giáp trước
và sau điều trị.
3) Đánh giá mối liên hệ giữa hóc môn giáp, osteocalcin, s-CTx với mật độ xương,
trong quá trình điều trị.4
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loãng xương
1.1.1. Dịch tễ học loãng xương
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2006 có hơn 200 triệu người
trên thế giới bị loãng xương [80]. Tỷ lệ loãng xương đang tiếp tục gia tăng cùng với
dân số ngày càng già hóa. Biến chứng nghiêm trọng của bệnh loãng xương là tình
trạng gãy xương, tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống.
Theo Hiệp hội Loãng xương châu Âu, trong năm 2000 số lượng trường hợp
gãy xương do loãng xương đã được ước tính khoảng 3,79 triệu ca [28]. Gãy xương
lần đầu là một yếu tố dự báo rất quan trọng cho những lần gãy xương tiếp theo,
khoảng 20% bệnh nhân có gãy xương lần đầu được ghi nhận gãy xương lần thứ hai
trong năm đầu tiên. Các chi phí chăm sóc gia tăng đáng kể và với tình hình hiện
nay, tình trạng gãy xương ước tính tăng gấp đôi vào năm 2050.
Gãy cổ xương đùi do loãng xương là một vấn đề y tế được quan tâm ở châu
Âu và châu Mỹ tuy nhiên cũng là một vấn đề ngày càng được chú ý tại châu Á.
Theo báo cáo kiểm toán châu Á năm 2009, với sự gia tăng tuổi thọ trên thế giới, số
lượng tuổi già đang tăng lên ở mọi khu vực địa lý và người ta ước tính rằng tỷ lệ
gãy xương đùi sẽ tăng từ 1,66 triệu năm 1990 sẽ lên đến 6 triệu người vào năm
2050 [115]. Tỷ lệ gãy cổ xương đùi cao nhất ở Thụy Điển và Bắc Mỹ, khoảng gấp
bảy lần ở các nước miền Nam châu Âu. Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước châu Á và
châu Mỹ. Tuy nhiên vì ba phần tư dân số thế giới sống ở châu Á, người ta dự đoán
rằng các nước châu Á sẽ chiếm nhiều hơn trong các trường hợp gãy cổ xương đùi
trong những năm tới, ước tính rằng đến năm 2050 hơn 50% của tất cả các gãy
xương do loãng xương sẽ xảy ra ở châu Á [115].
Ở Hàn Quốc, Lim và cộng sự đã phân tích tỷ lệ và chi phí của gãy cổ xương
đùi từ năm 2001 tới năm 2004, sử dụng dữ liệu hồi cứu từ Cơ quan bảo hiểm y tế
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi5
Hàn Quốc. Ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi, số lượng gãy cổ xương đùi ở phụ nữ
tăng từ 250,9/100.000 người trong năm 2001 tới 262,8/100.000 năm 2004. Tuy
nhiên, gãy cổ xương đùi ở nam giới giảm từ 162,8/100.000 trong năm 2001 tới
137,5/100.000 năm 2004. Các chi phí trực tiếp y tế chăm sóc của gãy cổ xương đùi
tăng từ 62.707.697 đô la Mỹ năm 2001 lên 65.200.035 đô la Mỹ vào năm 2004 và
các chi phí cho gãy cổ xương đùi ở quốc gia tăng 4,5% so với 4 năm (từ con số
0,200% trong 2001 tới 0,209% vào năm 2004). Qua phân tích các dữ liệu thu được
từ năm 2001-2004, tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ và chi phí đã tăng lên tại Hàn
Quốc. Sự khác biệt tỷ lệ gãy xương trong giới tính nhấn mạnh sự cần thiết phải can
thiệp tích cực trong bệnh loãng xương ở phụ nữ cao tuổi [51].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế loãng xương
1.1.2.1. Nguyên nhân gây loãng xương
Nguyên nhân gây loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát thường liên quan đến tình trạng thoái hóa xương
của tuổi già, tuy nhiên một số trường hợp hiếm gặp có thể xuất hiện ở trẻ em.
Loãng xương nguyên phát ở người lớn thường tiến triển nặng ảnh hưởng đến
xương và hô hấp.
Nguyên nhân gây loãng xương thứ phát
Có nhiều nguyên nhân thứ phát gây gãy xương như: sự thay đổi lối sống,
chán ăn tâm thần, ăn nhiều đạm quá mức, hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia.
Nguyên nhân do nội tiết như: cường giáp, cường cận giáp, hội chứng
cushing, đái tháo đường típ 1, suy sinh dục.
Các bệnh lý hệ thống như: bệnh Gaucher, viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, vẩy nến.
Các bệnh lý khác như: hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, xơ
gan nguyên phát, bệnh đường ruột liên quan đến hấp thu gluten (celiac sprue), ghép
tạng.6
Sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu, an thần, methotrexate,
cyclosporin A, hóc môn tuyến giáp, các chất điều trị ung thư.
1.1.2.2. Một số cơ chế gây loãng xương thứ phát liên quan đến nội tiết
Ở người bình thường 10% diện tích xương trong cơ thể luôn được thay đổi,
quá trình hình thành xương mới và hủy xương xảy ra liên tục. Mật độ xương gia
tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt mật độ xương đỉnh khoảng 30
tuổi. Khối lượng xương trung bình ở phụ nữ trưởng thành thấp hơn nam giới
khoảng 30%, giảm dần theo tuổi và gia tăng tốc độ hủy xương, sau tuổi 50 thường
khối lượng xương bị mất dần và dẫn đến loãng xương. Quá trình biến đổi xương
luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng thăng bằng.
Sự tạo xương và sự tiêu xương
Sự tạo xương tức là sự áp đặt khung xương mới có dạng protein lên khung đã
hình thành rồi lắng đọng các muối calci, phospho lên trên khung xương đó. Quá
trình này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, tạo cốt bào sinh ra các
enzyme đặt biệt là phosphatase kiềm, nồng độ của enzyme này trong huyết tương
cho phép đánh giá hoạt động của sự tạo xương có hiệu quả. Hoạt động của tạo cốt
bào được kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học tác động trên xương mô ở đó.
Sự tạo xương bình thường chỉ có thể tiến hành được nếu như các chất cần thiết cho
sự quá trình tạo xương và sự calci hóa của khung xương có sẵn và hoạt động này
diễn ra khi các tuyến nội tiết liên quan hoạt động bình thường [5].
Các dịch hữu cơ bao quanh xương có nồng độ ion calci, phospho thấp hơn
mức bão hòa, do đó một phần các ion này cố định vào xương và được hòa tan. Các
protein tạo nên khung xương cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme dung giải
protein do các hủy cốt bào tiết ra.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi7
Các hóc môn tác động lên chu chuyển xương
PTH ( Prarathyroid hormone)
Hóc môn do tuyến cận giáp tiết ra, có vai trò kiểm soát nồng độ calci và
phospho máu qua các thụ thể ở trên xương, ruột và thận.
PTH tác động trên xương qua trung gian tế bào tạo xương và hủy xương, mối
liên quan hoạt động 2 loại tế bào này qua một protein có tên là RANK- OPG có vai
trò kiểm soát tác động của PTH. PTH tác động trên xương làm tăng hủy xương,
ngược lại tăng hoạt động tạo xương trong trường hợp giảm PTH.
Tác động trên thận: gây giảm bài tiết calci, tăng bài tiết phospho.
Tác động trên ruột: qua cơ chế tăng sản xuất 1,25 D, tăng hấp thu Calci ở
ruột.
Calcitonin
Do tế bào C cận nang tiết ra, có vai trò ức chế hoạt động của tế bào hủy
xương và chu trình hủy xương.
Tác động trên xương: Ức chế hủy xương
Tác động trên thận: tăng bài tiết calci, tăng bài tiết phospho
Tác động trên ruột: giảm hấp thu calci và phospho
Vitamin D
Tác động của vitamin D tăng hấp thu calci trong ruột và vận chuyển calci
trong máu, ngoài ra người ta còn ghi nhận vitamin D tác động chuyển hóa xương
qua hệ thống RANK.
Tác động trên xương: Cung cấp calci cho xương, đẩy mạnh quá trình khoáng
hóa trên xương, tác động trên sự liên kết các cốt bào thành tế bào hủy xương, kiểm
soát sự kích hoạt của các protein xương.
Tác động trên thận: Đẩy mạnh hấp thu phosphate trong thận và duy trì mức
calci máu bình thường.8
Hóc môn tăng trưởng và IGF1
Hóc môn tăng trưởng kiểm soát sự tăng trưởng của xương về chiều dài và bề
dày của xương qua kích thích sự tổng hợp collagen típ I, quá trình hoạt động sản
xuất phosphatase kiềm, osteocalcin.
IGF1 cũng có vai trò trong tái hấp thu phosphate tại ống thận, hấp thu tại ruột
và vận chuyển phosphate vô cơ qua màng tế bào.
Hóc môn giáp
Trong suy giáp chậm phát triển thì chuyển hóa xương bị giảm toàn thể.Trong
cường giáp chuyển hóa của xương bị kích thích do đó cần có chất cần thiết tạo
xương nhiều hơn, sự thiếu hụt protein có thể gây loãng xương.
Hóc môn sinh dục
Kích thích sự gắn liền của các sụn liên hợp, kích thích sự tạo thành khung
xương, giữ calci và phospho trong xương, hóc môn sinh dục nữ kích thích hoạt
động của tạo cốt bào và sinh xương [11].
Hóc môn thượng thận
Hóc môn thượng thận ức chế sự tạo xương qua kích thích giáng hóa protein
Loãng xương do Glucocorticoid
Glucocorticoid ảnh hưởng trên xương theo nhiều cách khác nhau. Đầu tiên,
glucocorticoid bị nghi ngờ gây nên tình trạng gia tăng hủy xương, nhưng hiện nay
người ta cho rằng ảnh hưởng quan trọng nhất của glucocorticoid trên xương là giảm
sự hình thành xương. Có sự hiện diện nhiều thụ thể của glucocorticoid trên những tế
bào xương. Glucocorticoid ảnh hưởng sự biệt hóa và hoạt động tế bào tiền thân của
tế bào tạo xương, sự chuyển mã của nhiều gen chịu trách nhiệm với sự tổng hợp của
chất nền như collagen típ 1, osteocalcin, fibronectin, phosphatase kiềm, vv... và hoạt
động của các yếu tố tại chỗ như cytokine (interleukins 1 và 6), IGF-I, IGF-II và một
số IGF gắn kết với proteins (IGFBP-3, 4, 5). Gần đây nhiều bằng chứng cho thấy
rằng bên cạnh sự giảm tăng sinh tế bào tiền thân tế bào tạo xương có sự gia tăng tự
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi9
hủy theo chương trình của tế bào tạo xương và hủy xương trưởng thành [111].
Glucocorticoid cũng tác động làm tăng sinh tế bào hủy xương osteoclastogenesis
qua tín hiệu tế bào tạo xương trên thụ thể hoạt động của trục RANK-L — OPG.
Glucocorticoid thúc đẩy RANK-L, gắn kết và kích hoạt RANK trên bề mặt
của tiền tế bào hủy xương và cũng ức chế sản sinh OPG, hậu quả là sự gia tăng tình
trạng hủy xương [18]. Điều này có thể giải thích đáp ứng của thuốc chống hủy
xương trong điều trị loãng xương do glucocorticoid.
Glucocorticoid ức chế sự hấp thu calci trong ruột và tăng thải calci qua thận.
Một trong những ý kiến cho rằng tình trạng thiếu hụt vitamin D có thể góp phần vào
sự giảm hấp thu calci và tăng bài tiết PTH.
Loãng xương do đái tháo đường típ 1
Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy insulin kích thích tái tạo tế bào
xương và collagen của xương. Trên mô hình chuột đái tháo đường đã ghi nhận giảm
marker hình thành xương [100]. Tương tự như vậy, các nghiên cứu lâm sàng cho
thấy osteocalcin huyết thanh giảm ở một số bệnh nhân đái tháo đường típ 1, giảm
quá trình hình thành xương.
Đánh giá mật độ xương bằng DXA cho thấy tình trạng giảm mật độ xương ở
cột sống và cổ xương đùi trong nhóm nữ và nam đái tháo đường típ 1 nhưng không
ghi nhận sự tương quan giữa mức độ đường huyết và loãng xương [100]. Nghiên
cứu của Muñoz-Torres cùng cộng sự trên nhóm bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1
có biến chứng như bệnh võng mạc, thần kinh, biến chứng thận ghi nhận tình trạng
giảm mật độ xương. Điều người ta chưa rõ là tác động của tuổi khởi phát sớm bệnh
đái tháo đường lên mật độ xương đỉnh. Munoz- Torres và cộng sự ghi nhận có mối
tương quan yếu giữa mật độ xương và thời gian bị đái tháo đường [59].
Loãng xương do cường giáp
Hóc môn giáp kích thích trực tiếp hủy xương trên xương cấy [58]. Tác động
này qua trung gian thụ thể hóc môn triiodothyronine (T3) được tìm thấy trong chuột10
và các tế bào hủy xương nhân dòng và tế bào hủy xương có nguồn gốc từ một
osteoclastoma [6], [83]. Do đó hóc môn tuyến giáp có thể tác động đến chuyển hóa
calci xương qua tác động trực tiếp trên hủy cốt bào hay tác động trên tế bào tạo
xương, tế bào này có vai trò trung gian kích thích tế bào hủy xương [17]. Nghiên
cứu thực nghiệm ở chuột thiếu thụ thể α hay β tuyến giáp cho thấy rằng sự mất
xương xảy ra qua trung gian thụ thể tuyến giáp [12].
TSH cũng có thể có ảnh hưởng trực tiếp đến sự hình thành xương và sự hủy
xương, trung gian qua các thụ thể TSH trên tiền tế bào tạo xương, tế bào hủy xương
và tế bào tiền thân [27]. Tuy nhiên, trong các thực nghiệm trên chuột thiếu thụ thể
TSH, sự mất xương xuất hiện độc lập với nồng độ TSH [12].
Nồng độ interleukin-6 (IL-6) gia tăng trên bệnh nhân cường giáp cũng có thể
đóng một vai trò trong sự mất xương. IL-6 kích thích sản xuất tế bào hủy xương và
có thể là do tác động của hóc môn cận giáp PTH trên xương [48].
Hủy xương làm gia tăng giải phóng calci vào máu, tăng ảnh hưởng đến sự
chuyển hóa các chất khoáng dẫn đến cân bằng calci âm tính ở những bệnh nhân
cường giáp, hiện tượng tăng calci máu xảy ra khoảng 8% trường hợp [57]. Tăng
nồng độ calci huyết thanh bị ion hóa phổ biến hơn tăng calci máu. Tình trạng tăng
calci máu ngăn chặn sự tiết PTH, dẫn đến tăng calci niệu và hậu quả cân bằng calci
âm tính.
Trong nhiễm độc giáp có sự gia tăng đáp ứng của xương với
Catecholamines, góp phần làm tăng calci máu và tăng calci niệu. Điều này có thể
thay đổi một phần do tác động của thuốc ức chế beta liều cao [31].
1.1.3. Định nghĩa loãng xương và các biện pháp đánh giá loãng xương
1.1.3.1. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế (WHO) năm 1991 “ Loãng xương là một
bệnh lý của xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo sự thay
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi11
đổi vi cấu trúc xương dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tăng nguy cơ gãy xương”
[43].
Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ, đồng thuận năm 2000 sửa đổi định nghĩa
loãng xương như sau: " Loãng xương là một rối loạn đặc trưng bởi sức mạnh của
xương bị suy giảm dẫn đến dễ tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương phản
ánh sự phối hợp của 2 đặc điểm chính: mật độ xương và chất lượng xương " [64].
Trong điều kiện không đủ phương tiện đo xương chất lượng, chẩn đoán
loãng xương có khuynh hướng dựa trên mật độ xương thấp.
Biện pháp đánh giá loãng xương
Cho đến ngày nay có nhiều biện pháp trong chẩn đoán loãng xương như:
chụp Xquang quy ước do Wilhelm Conrad Roengen thực hiện vào năm 1895, đây là
phương pháp được sử dụng sớm nhất, phát hiện loãng xương trên phím Xquang với
các dấu hiện như sự tăng thấu quang của xương, hình ảnh biến dạng của xương. Bên
cạnh đó để tăng độ chính xác của việc đánh giá loãng xương một số tác giả như đưa
ra một số chỉ số như: chỉ số Barnerr và Nordin, chỉ số Singh.
Chẩn đoán loãng xương bằng sinh thiết: sinh thiết chẩn đoán loãng xương
được thực hiện từ những năm thập niên 80 và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới,
tuy nhiên phương pháp này bị hạn chế do kỹ thuật xâm lấn và có nhiều biến chứng,
ngày nay ít được ứng dụng trên lâm sàng.
Đánh giá Mật độ xương (Body Mineral Density)
Mật độ xương phản ánh lực của xương và sức bền của xương, nhiều nghiên
cứu đã công nhận mối liên quan chặt chẽ của mật độ xương và gãy xương. Khi mật
độ xương giảm một độ lệch chuẩn tương ứng sự gia tăng nguy cơ gãy xương đến
1,5-2 lần, vì vậy mật độ xương được sử dụng để đánh giá tình trạng loãng xương.
Phương pháp DXA được xem là phương pháp chuẩn để chẩn đoán loãng
xương và được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương [89].
Đánh giá mật độ xương bằng DXA12
Phương pháp DXA sử dụng hai chùm tia X hướng vào vị trí cần đo của cơ
thể và đo năng lượng của chùm tia đó khi nó ra khỏi cơ thể. Lượng mỗi chùm tia bị
cản bởi xương và các mô mềm được so sánh với nhau.
DXA cung cấp ước tính "Areal BMD" – tức là mật độ chất khoáng trên mỗi
diện tích (tính bằng cm vuông). Cụ thể hơn, máy DXA ước tính khối lượng chất
khoáng (Bone Mineral Content - BMC), tính diện tích mà khối chất khoáng đo được
đo, và lấy BMC chia cho diện tích. Vì thế đơn vị đo lường MĐX đo bằng máy DXA
là g/cm2. DXA hiện nay được xem là phương pháp chuẩn để đo lường mật độ
xương do nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp khác như độ chính xác cao,
sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, độ bức xạ thấp,… Tuy nhiên, phương
pháp này cũng có một số hạn chế nhất định như không đo được mật độ xương trên
một thể tích hay không có giá trị trên bệnh nhân mắc chứng chồi xương.
Các yếu tố nhiễu trong đo lường MĐX bằng phương pháp DXA:
- Vị trí đo mật độ xương: Việc bố trí bệnh nhân trong đo lường mật độ
xương có vai trò quyết định đến giá trị mật độ xương thu được. Đối với xương cột
sống thắt lưng, nếu cột sống đặt lệch so với đường cắt dọc thì kết quả đo lường
không còn phản ánh đúng tình trạng mật độ xương. Đặc biệt, đối với bệnh nhân
cong vẹo cột sống, kết quả đo lường mật độ xương tại cột sống thắt lưng không có
giá trị.
- Sự chênh lệch về giải phẫu học: Một số trường hợp có thể có 6 đốt sống
thắt lưng hay sự di động của xương sườn 12 dẫn đến sai lệch trong đánh số đốt
sống bằng phần mềm, và do đó, kết quả đo lường mật độ xương bị sai lệch.
- Tình trạng của xương: Một số tình trạng thường gặp của xương cũng ảnh
hưởng đến kết quả đo lường mật độ xương như gãy xương, xơ cứng xương, vôi
hóa động mạch chủ, hay bệnh viêm xương khớp có thể làm tăng kết quả mật độ
xương ở cổ xương đùi, …
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi13
- Yếu tố cản trở: Các vật cản có trên người bệnh nhân như trang sức, thức
ăn trong dạ dày, các khối phân cứng trong đại tràng, hay các hóa chất, thuốc có
tác dụng cản quang cũng làm sai lệch giá trị khi đo lường mật độ xương.
Tiêu chí chẩn đoán loãng xương theo phương pháp đo DXA.
Do các yếu tố về sự thay đổi mật độ xương theo tuổi, sự khác biệt về mật độ
xương của cá nhân trong một quần thể dao động theo luật phân phối chuẩn, và độ
lệch chuẩn không khác biệt đáng kể giữa các độ tuổi và các thiết bị đo loãng xương
khác nhau, người ta chuẩn hóa mật độ xương:
Chỉ số T-score: so sánh mật độ xương hiện tại với mật độ xương tối đa của
quần thể ở tuổi 20-30. Được tính theo công thức sau: [20]; [62], [92].
T-score = (MĐXi – MĐXm)/SD
T-score: Độ lệch chuẩn được tính trong một quần thể
MĐXi: Mật độ xương của đối tượng được đo
MĐX
m: Mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak
bone mineral density)
SD: độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể trong độ 20-30 tuổi
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương dựa theo
mật độ xương của xương đùi. Mật độ xương thắt lưng chỉ có giá trị tham khảo [61],
[114].
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường T-score ≥ -1
Thiếu xương - 2,5 < T-score < -1
Loãng xương T-score ≤ 2,5
Loãng xương nặng T-score ≤ 2,5 + Tiền sử gãy xương gần đây
Chỉ số Z-score giúp so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những người cùng
tuổi trong cùng một quần thể [62]. Chỉ số Z-score là -2 hay thấp hơn cho thấy đối14
tượng có MĐX thấp hơn 2SD so với những người cùng độ tuổi. Chỉ số Z-score còn
có giá trị trong việc đánh giá tình trạng tăng trưởng của trẻ em.
Cách tính chỉ số Z-score như sau:
Z-score = (MĐXi – MĐXm)/SD
MĐXi: MĐX của đối tượng được đo
MĐX
m: MĐX trung bình của quần thể có cùng một độ tuổi với đối tượng
SD: Độ lệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng tuổi với đối
tượng.
1.1.4. Chu chuyển xương và các chất chỉ dấu trong chu chuyển xương
1.1.4.1. Cấu trúc xương và chu chuyển xương bình thường
Cấu trúc xương
Xương chứa 99% calci, 85% phosphate và 50% magnesium của toàn bộ cơ
thể được dự trữ trong xương. Xương cũng được xem như là nơi chứa 50% là chất
hữu cơ, 25% chất gian bào và 25% thành phần nước.
Trong thành phần chất gian bào có hơn 90% là collagen típ 1 và 10% các
protein khác như glycoprotein, osteocalcin osteonectin, bone sialoprotein
osteopontin, osteonectin fibronectin. Các protein này được tổng hợp và bài tiết bởi
các tế bào tạo xương và có các chức năng khác nhau như kết tinh hình thành các
tinh thể, gắn kết calci và gắn kết các tế bào xương.
Collagen có tác động trực tiếp trên chức năng của tế bào xương bao gồm sự
tân sinh và biệt hóa của tế bào và sự tự hủy theo chương trình. Dù cho collagen ít
ảnh hưởng trên tính chất cứng chắc của xương so với các muối khoáng, nhưng nó
vẫn có vai trò trong tính chất dễ gãy của xương.
Chu chuyển xương.
Ở người bình thường 10% diện tích xương trong cơ thể luôn được thay đổi,
qua quá trình hình thành xương mới và hủy xương diễn ra liên tục.
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phi15
Mật độ xương gia tăng nhanh trong 30 năm đầu của cuộc sống và đạt đỉnh ở
khoảng 30 tuổi. Khối xương trung bình ở phụ nữ trưởng thành thấp hơn nam giới
khoảng 30% [84], mật độ xương giảm dần theo tuổi. Thông thường sau 50 tuổi,
khối lượng xương bị mất dần và dẫn đến loãng xương. Quá trình biến đổi xương
luôn xảy ra song hành và liên tục trong tình trạng cân bằng. Chu chuyển xương kéo
dài từ 3- 6 tháng với 2 quá trình hủy xương và hình thành xương xảy ra đồng thời.
Quá trình tiêu xương và huy động muối khoáng: Các dịch hữu cơ bao
quanh xương có nồng độ ion calci và phospho thấp hơn mức bão hòa, do đó một
phần các ion này trong xương hòa tan vào trong dịch hữu cơ đó. Các protein tạo nên
chất gian bào của xương cũng bị tiêu đi do tác động của các enzyme ly giải protein
do các hủy cốt bào tiết ra.
Quá trình tạo xương và lắng đọng muối khoáng: Tạo xương là sự bồi đắp
các chất gian bào mới, các protein và lắng đọng các muối calci, phospho. Quá trình
này phụ thuộc vào hoạt động của các tạo cốt bào, và được đánh giá qua trung gian
các enzyme do tạo cốt bào phóng thích ra, đặc biệt là nồng độ phosphatase kiềm.
Hoạt động của tạo cốt bào được kích thích tại chỗ khi có những lực cơ học
tác động trên mô xương. Quá trình tạo xương chỉ có thể được diễn ra khi có mặt các
chất cần thiết cho sự tạo xương, quá trình calci hóa xảy ra khi vài tuyến nội tiết liên
quan hoạt động bình thường.
Sự thay đổi xương trong suốt cuộc đời qua 3 giai đoạn: tăng trưởng, trưởng
thành và thoái triển. Khoảng 90% khối lượng xương được hình thành trong quá
trình trưởng thành và kéo dài đến khi các đầu xương cốt hóa, sau đó sự ổn định này
kéo dài khoảng 15 năm khi khi xương đạt mật độ đỉnh ở tuổi 30. Tình trạng mất
xương bắt đầu ở tuổi 35- 40 tùy thuộc theo giới, tuy nhiên phụ nữ sau tuổi mãn kinh
có tình trạng mất xương nhanh hơn
1. Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân cường giáp trước và sau 12 tháng điều trị
Theo chỉ số T-score cột sống thắt lưng
Tỷ lệ loãng xương trước điều trị 24,6%, sau 12 tháng là 16,4%.
Tỷ lệ thiếu xương trước điều trị 28,7%, sau 12 tháng là 30,3%.
Tỷ lệ mật độ xương bình thường trước điều trị 46,7% sau 12 tháng là 53,3%.
Theo chỉ số Tscore cổ xương đùi
Tỷ lệ loãng xương trước điều trị 11,5%, sau 12 tháng là 9%.
Tỷ lệ thiếu xương trước điều trị 52,5%, sau 12 tháng là 52,5%.
Tỷ lệ mật độ xương bình thường trước điều trị 36,8% sau 12 tháng là 38,5%.
2. Sự thay đổi mật độ xương và nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương
trước và sau 12 tháng điều trị cường giáp.
Sự thay đổi mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi
Mật độ xương tại cột sống thắt lưng thời điểm ban đầu trung bình trong
nhóm nghiên cứu 0,89 ± 0,136 g/cm2, thấp hơn so với quần thể người bình thường,
sau 12 tháng điều trị mật độ xương trung bình đạt 0,96 ± 0,144 g/cm2.
Độ gia tăng 0,044 ± 0,068 g/cm2.
Mật độ cổ xương đùi tại thời điểm ban đầu 0,779 ± 0,154 g/cm thấp hơn so
với quần thể người bình thường, sau 12 tháng điều trị mật độ xương đạt 0,839 ±
0,165.
Độ gia tăng 0,060 ± 0,125 g/cm2.
Sự thay đổi nồng độ các chất chỉ dấu chuyển hóa xương
Nồng độ osteocalcin trung bình giảm dần qua quá trình điều trị, osteocalcin
giảm từ 55,7 ± 32,3 ng/ml còn 24,9 ± 11,8 ng/ml.
Nồng độ s- CTx trung bình giảm dần qua quá trình điều trị, s-CTx giảm từ
1161,9 ± 691,8 pg/ml còn 441,83 ± 238,1 pg/ml.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links