Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
PHẦN I. KHẢO SÁT
Hồ sơ bệnh án chiếm một khối lƣợng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu lƣu
trữ của các bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân đƣợc
sản sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong
bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của con bệnh trong việc thực hiện các biện pháp
điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các bạn sĩ đƣa ra các y lệnh
chính xác. Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tƣ liệu nghiên cứu về y
học và dƣợc học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn
những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ, tiến
sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học.
Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng hồ sơ bệnh án để làm bằng chứng giải quyết
các vụ án về tử vong bệnh nhân hay các di chứng chữa bệnh trong khi điều trị...
Hồ sơ bệnh án bao gồm nhiều loại tài liệu nhƣ:
- Giấy tờ hành chính nhƣ giấy giới thiệu của cơ quan, địa phƣơng, phiếu bảo hiểm
y tế, giấy chuyển viện, ra viện...
- Các kết quả xét nghiệm về huyết học hay những chẩn đoán, giải phẫu, chụp
phim....
- Các phiếu theo dõi về nhiệt độ tim mạch, huyết áp.
- Phiếu điều trị, chăm sóc bệnh nhân
- Biên bản hội chẩn, sơ kết các đt điều trị- Giấy cam đoan ca bệnh nhân hay gia đình
- Giấy kiểm điểm tử vong
Mỗi hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên. Bác sĩ điều trị
chiếm vai trò quan trọng nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ của bệnh án. Y tá
hành chính của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp
xếp văn bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị
bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao nộp vào
lƣu trữ của bệnh viện. Bác sĩ trưởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự chính
xác của các tài liệu, văn bản và sự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ chính xác.
2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ
Hồ sơ bệnh án đƣợc lập ở các khoa điều trị. Sau khi kết thúc điều trị thì tất cả các
hồ sơ bệnh án đƣợc nộp vào lưu trữ bệnh viện. Theo quyết định thống nhất của Bộ
Y tế việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án của các bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế
hoạch tổng hợp. ở các bệnh viện đa khoa loại I, loại II hay bệnh viện chuyên
khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lƣu trữ khá tốt. Những bệnh viện lớn ở Trung
ƣơng mỗi tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án đƣợc thu thập vào lƣu trữ.
Hàng tuần, cán bộ y tá hành chính của các khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp
vào lƣu trữ. Bộ Y tế quy định: "Ngƣời bệnh sau khi ra viện 24 giờ thì khoa phải
hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lƣu trữ". Nói chung, các bệnh viện chƣa thực
hiện đúng quy định này, vì số lƣợng hồ sơ quá tải cho nên thu thập hồ sơ vào lƣu
trữ bệnh viện bị chậm trễ.
Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành chính của các khoa vào lƣu trữ bệnh viện
tiến hành chặt chẽ, thƣờng xuyên, ít xảy ra tình trạng mất mát hồ sơ. Sổ sách bàn
giao hồ sơ rất cẩn thận. Một kinh nghiệm rất tốt là các bệnh viện đã xây dựng chu
trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ khi bệnh nhân vào viện đến khi ra viện. Từ đó
quy định trách nhiệm cho các chức danh trong việc lập hồ sơ và quản lý hồ sơ từ
đầu đến cuối.
Thiết nghĩ các lĩnh vực hoạt động khác ở các cơ quan nhà nƣớc hiện nay đều xây
dựng đƣợc quy trình luân chuyển hồ sơ nhƣ vậy thì việc lập hồ sơ sẽ thực hiện tốt,
không để tình trạng nộp lƣu tài liệu dạng bó, gói vào lƣu trữ khi thu hồ sơ ở không
ít cơ quan nhƣ hiện nay.
3- Việc phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiBộ Y tế quy định: "Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc
theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng
thuận tiện". Theo quy định này thì hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại trong lƣu trữ bệnh
viện có thể theo một trong hai cách: Theo chuyên khoa hay theo bảng phân loại
quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh là ICD).
Thực tế ở lƣu trữ các bệnh viện hồ sơ bệnh án phân loại trực tiếp theo bảng phân
loại quốc tế bệnh tật ở nƣớc ta là không thực hiện đƣợc. Bởi vì cách phân loại nhƣ
vậy tạo nên rất nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) và phải trừ các
khoảng trống trên giá cho nên hồ sơ phải di chuyển mất công sức, khó tìm kiếm
khi cần thiết.
Việc phân loại sắp xếp hồ sơ bệnh án cần đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh
chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng và hạn chế tối đa sự thay đổi trật tự sắp xếp hồ sơ
bệnh án trong kho lƣu trữ. Để thực hiện đƣợc các yêu cầu trên việc sắp xếp hồ sơ
bệnh án trong lƣu trữ bệnh viện nên áp dụng 2 cách:
Thứ nhất, đối với những bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân (các bệnh viện hạng I) thì
hồ sơ bệnh án nên sắp xếp theo nguyên tắc cơ cấu tổ chức - thời gian. Theo
phƣơng án này các hồ sơ bệnh án sắp xếp theo khoa điều trị. Trong phạm vi một
khoa hồ sơ bệnh án sắp xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lƣu trữ. Sắp xếp
hồ sơ bệnh án theo cách này dễ tìm, trong kho không phải chứa nhiều khoảng
trống, tiết kiệm đƣợc giá và diện tích kho tàng.
Thứ hai, đối với các bệnh viện hạng III, số lƣợng bệnh nhân ít thì hồ sơ bệnh án
sắp xếp trong kho lưu trữ theo nguyên tắc thứ tự thời gian. Theo phƣơng án này hồ
sơ bệnh án nào giao nộp vào trƣớc thì sắp xếp trƣớc, hồ sơ bệnh án nào giao nộp
sau thì sắp xếp sau, không phụ thuộc vào tổ chức khoa điều trị. Ƣu điểm cơ bản
của cách này là tiết kiệm kho tàng, giá tủ, tiết kiệm sổ sách thống kê hồ sơ bệnh án.
Nhƣng đối với những bệnh viện có nhiều hồ sơ thì cách sắp xếp này không thuận
lợi cho việc đánh số lƣu trữ. Bởi vì số lƣu trữ sẽ tăng tiến nhanh chóng tạo thành số
lớn, đánh số hay nhầm.
Để cố định thứ tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ bắt buộc phải lập sổ
thống kê hồ sơ bệnh án. Cách phân loại thứ nhất cần lập một số sổ thống kê
hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ. Bệnh viện tổ chức thành bao nhiêu khoa điều trị
thì lập bấy nhiêu sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Mỗi khoa có một sổ thống kê hồ sơ
bệnh án. Nội dung sổ thống kê hồ sơ bệnh án cần có các thông tin: Số lƣu trữ, tên
bệnh nhân, ngày vào viện, ngày ra viện, số giƣờng bệnh, ghi chú.
4- Việc thành lập các công cụ tra tìm hồ sơ bệnh ánHiện nay, công cụ tra tìm hồ sơ bệnh án trong lƣu trữ các bệnh viện chủ yếu sử
dụng sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Nếu hồ sơ quá nhiều thì tìm kiếm rất lâu. Khá
nhiều bệnh viện đã thành lập cơ sở dữ liệu tra tìm và thống kê hồ sơ bệnh án, bệnh
tật.
Mỗi bệnh án đƣợc mô tả các thông tin chủ yếu lên một phiếu tin do Bộ Y tế quy
định gồm hàng chục trƣờng. Bộ Y tế đã hƣớng dẫn phần mềm quản trị CSDL hồ
sơ bệnh án. Nhƣng một số bệnh viện tự xây dựng phần mềm riêng đáp ứng những
yêu cầu thống kê có tính riêng biệt của bệnh viện. Để tra tìm bệnh án nhanh và
phục vụ nghiên cứu khoa học thuận lợi, việc phân loại hồ sơ bệnh án trong CSDL
phải áp dụng bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD). Các thông tin về bệnh tật
phân loại theo bảng này là hợp lý nhất. Tất nhiên hồ sơ bệnh án còn đƣợc phân loại
theo những đặc trƣng khác (Tên bệnh nhân, quê quán, thời gian điều trị, loại bệnh,
số giƣờng bệnh...)
Việc thành lập 2 loại công cụ tra tìm nhƣ trên là rất cần thiết. Song để phục vụ
việc thống kê hồ sơ bệnh án, đánh số lƣu trữ cho các hồ sơ bệnh án, cố định sắp
xếp hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ thì Bộ Y tế cần chuẩn hoá sổ thống kê hồ sơ
bệnh án, nghiên cứu ban hành tiêu chuẩn ngành (TCN) về sổ thống kê hồ sơ bệnh
án. Cần chuẩn hoá phần mềm quản trị CSDL về hồ sơ bệnh án để tập huấn cho các
bệnh viện áp dụng thống nhất.
5- Việc xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh án
Bộ Y Tế đã qui định 3 mức độ thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án "Hồ sơ bệnh án
nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm, hồ sơ bệnh án người bị tử vong lưu trữ ít nhất 20
năm". Thực tế, qui định 3 mức nhƣ trên chƣa phản ánh hết giá trị các loại hồ sơ
bệnh án ở các bệnh viện. Nhiều hồ sơ bệnh án có giá trị nhiều mặt bệnh học, y học
và khoa học đối với việc nghiên cứu lịch sử phát triển của nền y học Việt Nam,
đồng thời phản ánh những thành tựu và kinh nghiệm trong quá trình hoạt động điều
trị bệnh nhân của giới Y học Việt Nam...thực sự là những tƣ liệu vô cùng quí giá
đối với nền Y học nên cần đƣợc qui định thời hạn bảo quản vĩnh viễn. Vì vậy
việc xác định giá trị hồ sơ bệnh án cần đƣợc nghiên cứu thấu đáo, từ đó xây
dựng và ban hành bảng thời hạn bảo quản các loại hồ sơ bệnh án một cách chính
xác hơn, chi tiết hơn. Có nhƣ vậy mới tránh tiêu huỷ sai các hồ sơ bệnh án có giá
trị khoa học và lịch sử.
6- Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiHồ sơ bệnh án là loại tài liệu lƣu trữ đặc biệt, liên quan trực tiếp đến đời tƣ của một
công dân, vì vậy việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án là một vấn đề nhạy cảm,
cần thực hiện theo một số điều đã đƣợc quy định trong các bộ luật dân sự,
hình sự. Bộ Y tế quy định khá chặt chẽ các thủ tục khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh
án: "Cán bộ trong bệnh viện khai thác hồ sơ bệnh án phải có đơn đề nghị ghi rõ
mục đích khai thác, Trƣởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh
viện ký duyệt mới đƣợc nghiên cứu hồ sơ bệnh án. Đối với hồ sơ ngƣời bệnh tử
vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp đồng ý thì
Giám đốc bệnh viện mới cho mƣợn hồ sơ bệnh án. Hồ sơ này chỉ đƣợc khai thác
tại chỗ, không đƣợc mang hồ sơ ra khỏi bệnh viện".
Quy định trên của Bộ Y tế về khai thác hồ sơ bệnh án tuy chặt chẽ nhƣng vẫn chƣa
đủ, chƣa đáp ứng đầy đủ nhiều trƣờng hợp thƣờng gặp ở lƣu trữ các bệnh viện. Đó
là việc quy định những hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật đời tƣ hay bí mật nhà
nƣớc, thời hạn giải mật hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật, việc khai thác và sử
dụng hồ sơ bệnh án thuộc loại bí mật, việc khai thác của ngƣời nƣớc ngoài, việc
công bố nội dung các hồ sơ bệnh án trên phƣơng tiện thông tin đại chúng...
Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện là nguồn tƣ liệu phong phú, có giá trị thực tiễn,
khoa học và giá trị lịch sử. Vì vậy, các cơ quan quản lý nhà nƣớc về công tác lƣu
trữ cần có chủ trƣơng đầu tƣ nghiên cứu thấu đáo, ban hành văn bản hƣớng dẫn cụ
thể việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án để các bệnh viện có cơ sở pháp lý tổ chức tốt việc
lƣu trữ loại tài liệu này
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
PHẦN I. KHẢO SÁT
Hồ sơ bệnh án chiếm một khối lƣợng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu lƣu
trữ của các bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân đƣợc
sản sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong
bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của con bệnh trong việc thực hiện các biện pháp
điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các bạn sĩ đƣa ra các y lệnh
chính xác. Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tƣ liệu nghiên cứu về y
học và dƣợc học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn
những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ, tiến
sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học.
Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng hồ sơ bệnh án để làm bằng chứng giải quyết
các vụ án về tử vong bệnh nhân hay các di chứng chữa bệnh trong khi điều trị...
Hồ sơ bệnh án bao gồm nhiều loại tài liệu nhƣ:
- Giấy tờ hành chính nhƣ giấy giới thiệu của cơ quan, địa phƣơng, phiếu bảo hiểm
y tế, giấy chuyển viện, ra viện...
- Các kết quả xét nghiệm về huyết học hay những chẩn đoán, giải phẫu, chụp
phim....
- Các phiếu theo dõi về nhiệt độ tim mạch, huyết áp.
- Phiếu điều trị, chăm sóc bệnh nhân
- Biên bản hội chẩn, sơ kết các đt điều trị- Giấy cam đoan ca bệnh nhân hay gia đình
- Giấy kiểm điểm tử vong
Mỗi hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên. Bác sĩ điều trị
chiếm vai trò quan trọng nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ của bệnh án. Y tá
hành chính của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp
xếp văn bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị
bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao nộp vào
lƣu trữ của bệnh viện. Bác sĩ trưởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự chính
xác của các tài liệu, văn bản và sự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ chính xác.
2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ
Hồ sơ bệnh án đƣợc lập ở các khoa điều trị. Sau khi kết thúc điều trị thì tất cả các
hồ sơ bệnh án đƣợc nộp vào lưu trữ bệnh viện. Theo quyết định thống nhất của Bộ
Y tế việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án của các bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế
hoạch tổng hợp. ở các bệnh viện đa khoa loại I, loại II hay bệnh viện chuyên
khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lƣu trữ khá tốt. Những bệnh viện lớn ở Trung
ƣơng mỗi tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án đƣợc thu thập vào lƣu trữ.
Hàng tuần, cán bộ y tá hành chính của các khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp
vào lƣu trữ. Bộ Y tế quy định: "Ngƣời bệnh sau khi ra viện 24 giờ thì khoa phải
hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lƣu trữ". Nói chung, các bệnh viện chƣa thực
hiện đúng quy định này, vì số lƣợng hồ sơ quá tải cho nên thu thập hồ sơ vào lƣu
trữ bệnh viện bị chậm trễ.
Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành chính của các khoa vào lƣu trữ bệnh viện
tiến hành chặt chẽ, thƣờng xuyên, ít xảy ra tình trạng mất mát hồ sơ. Sổ sách bàn
giao hồ sơ rất cẩn thận. Một kinh nghiệm rất tốt là các bệnh viện đã xây dựng chu
trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ khi bệnh nhân vào viện đến khi ra viện. Từ đó
quy định trách nhiệm cho các chức danh trong việc lập hồ sơ và quản lý hồ sơ từ
đầu đến cuối.
Thiết nghĩ các lĩnh vực hoạt động khác ở các cơ quan nhà nƣớc hiện nay đều xây
dựng đƣợc quy trình luân chuyển hồ sơ nhƣ vậy thì việc lập hồ sơ sẽ thực hiện tốt,
không để tình trạng nộp lƣu tài liệu dạng bó, gói vào lƣu trữ khi thu hồ sơ ở không
ít cơ quan nhƣ hiện nay.
3- Việc phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiBộ Y tế quy định: "Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc
theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng
thuận tiện". Theo quy định này thì hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại trong lƣu trữ bệnh
viện có thể theo một trong hai cách: Theo chuyên khoa hay theo bảng phân loại
quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh là ICD).
Thực tế ở lƣu trữ các bệnh viện hồ sơ bệnh án phân loại trực tiếp theo bảng phân
loại quốc tế bệnh tật ở nƣớc ta là không thực hiện đƣợc. Bởi vì cách phân loại nhƣ
vậy tạo nên rất nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) và phải trừ các
khoảng trống trên giá cho nên hồ sơ phải di chuyển mất công sức, khó tìm kiếm
khi cần thiết.
Việc phân loại sắp xếp hồ sơ bệnh án cần đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh
chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng và hạn chế tối đa sự thay đổi trật tự sắp xếp hồ sơ
bệnh án trong kho lƣu trữ. Để thực hiện đƣợc các yêu cầu trên việc sắp xếp hồ sơ
bệnh án trong lƣu trữ bệnh viện nên áp dụng 2 cách:
Thứ nhất, đối với những bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân (các bệnh viện hạng I) thì
hồ sơ bệnh án nên sắp xếp theo nguyên tắc cơ cấu tổ chức - thời gian. Theo
phƣơng án này các hồ sơ bệnh án sắp xếp theo khoa điều trị. Trong phạm vi một
khoa hồ sơ bệnh án sắp xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lƣu trữ. Sắp xếp
hồ sơ bệnh án theo cách này dễ tìm, trong kho không phải chứa nhiều khoảng
trống, tiết kiệm đƣợc giá và diện tích kho tàng.
Thứ hai, đối với các bệnh viện hạng III, số lƣợng bệnh nhân ít thì hồ sơ bệnh án
sắp xếp trong kho lưu trữ theo nguyên tắc thứ tự thời gian. Theo phƣơng án này hồ
sơ bệnh án nào giao nộp vào trƣớc thì sắp xếp trƣớc, hồ sơ bệnh án nào giao nộp
sau thì sắp xếp sau, không phụ thuộc vào tổ chức khoa điều trị. Ƣu điểm cơ bản
của cách này là tiết kiệm kho tàng, giá tủ, tiết kiệm sổ sách thống kê hồ sơ bệnh án.
Nhƣng đối với những bệnh viện có nhiều hồ sơ thì cách sắp xếp này không thuận
lợi cho việc đánh số lƣu trữ. Bởi vì số lƣu trữ sẽ tăng tiến nhanh chóng tạo thành số
lớn, đánh số hay nhầm.
Để cố định thứ tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ bắt buộc phải lập sổ
thống kê hồ sơ bệnh án. Cách phân loại thứ nhất cần lập một số sổ thống kê
hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ. Bệnh viện tổ chức thành bao nhiêu khoa điều trị
thì lập bấy nhiêu sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Mỗi khoa có một sổ thống kê hồ sơ
bệnh án. Nội dung sổ thống kê hồ sơ bệnh án cần có các thông tin: Số lƣu trữ, tên
bệnh nhân, ngày vào viện, ngày ra viện, số giƣờng bệnh, ghi chú.
4- Việc thành lập các công cụ tra tìm hồ sơ bệnh ánHiện nay, công cụ tra tìm hồ sơ bệnh án trong lƣu trữ các bệnh viện chủ yếu sử
dụng sổ thống kê hồ sơ bệnh án. Nếu hồ sơ quá nhiều thì tìm kiếm rất lâu. Khá
nhiều bệnh viện đã thành lập cơ sở dữ liệu tra tìm và thống kê hồ sơ bệnh án, bệnh
tật.
Mỗi bệnh án đƣợc mô tả các thông tin chủ yếu lên một phiếu tin do Bộ Y tế quy
định gồm hàng chục trƣờng. Bộ Y tế đã hƣớng dẫn phần mềm quản trị CSDL hồ
sơ bệnh án. Nhƣng một số bệnh viện tự xây dựng phần mềm riêng đáp ứng những
yêu cầu thống kê có tính riêng biệt của bệnh viện. Để tra tìm bệnh án nhanh và
phục vụ nghiên cứu khoa học thuận lợi, việc phân loại hồ sơ bệnh án trong CSDL
phải áp dụng bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD). Các thông tin về bệnh tật
phân loại theo bảng này là hợp lý nhất. Tất nhiên hồ sơ bệnh án còn đƣợc phân loại
theo những đặc trƣng khác (Tên bệnh nhân, quê quán, thời gian điều trị, loại bệnh,
số giƣờng bệnh...)
Việc thành lập 2 loại công cụ tra tìm nhƣ trên là rất cần thiết. Song để phục vụ
việc thống kê hồ sơ bệnh án, đánh số lƣu trữ cho các hồ sơ bệnh án, cố định sắp
xếp hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ thì Bộ Y tế cần chuẩn hoá sổ thống kê hồ sơ
bệnh án, nghiên cứu ban hành tiêu chuẩn ngành (TCN) về sổ thống kê hồ sơ bệnh
án. Cần chuẩn hoá phần mềm quản trị CSDL về hồ sơ bệnh án để tập huấn cho các
bệnh viện áp dụng thống nhất.
5- Việc xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh án
Bộ Y Tế đã qui định 3 mức độ thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án "Hồ sơ bệnh án
nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm, hồ sơ bệnh án người bị tử vong lưu trữ ít nhất 20
năm". Thực tế, qui định 3 mức nhƣ trên chƣa phản ánh hết giá trị các loại hồ sơ
bệnh án ở các bệnh viện. Nhiều hồ sơ bệnh án có giá trị nhiều mặt bệnh học, y học
và khoa học đối với việc nghiên cứu lịch sử phát triển của nền y học Việt Nam,
đồng thời phản ánh những thành tựu và kinh nghiệm trong quá trình hoạt động điều
trị bệnh nhân của giới Y học Việt Nam...thực sự là những tƣ liệu vô cùng quí giá
đối với nền Y học nên cần đƣợc qui định thời hạn bảo quản vĩnh viễn. Vì vậy
việc xác định giá trị hồ sơ bệnh án cần đƣợc nghiên cứu thấu đáo, từ đó xây
dựng và ban hành bảng thời hạn bảo quản các loại hồ sơ bệnh án một cách chính
xác hơn, chi tiết hơn. Có nhƣ vậy mới tránh tiêu huỷ sai các hồ sơ bệnh án có giá
trị khoa học và lịch sử.
6- Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án
Ket-noi.com kho tai lieu mien phi Ket-noi.com kho tai lieu mien phiHồ sơ bệnh án là loại tài liệu lƣu trữ đặc biệt, liên quan trực tiếp đến đời tƣ của một
công dân, vì vậy việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án là một vấn đề nhạy cảm,
cần thực hiện theo một số điều đã đƣợc quy định trong các bộ luật dân sự,
hình sự. Bộ Y tế quy định khá chặt chẽ các thủ tục khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh
án: "Cán bộ trong bệnh viện khai thác hồ sơ bệnh án phải có đơn đề nghị ghi rõ
mục đích khai thác, Trƣởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh
viện ký duyệt mới đƣợc nghiên cứu hồ sơ bệnh án. Đối với hồ sơ ngƣời bệnh tử
vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp đồng ý thì
Giám đốc bệnh viện mới cho mƣợn hồ sơ bệnh án. Hồ sơ này chỉ đƣợc khai thác
tại chỗ, không đƣợc mang hồ sơ ra khỏi bệnh viện".
Quy định trên của Bộ Y tế về khai thác hồ sơ bệnh án tuy chặt chẽ nhƣng vẫn chƣa
đủ, chƣa đáp ứng đầy đủ nhiều trƣờng hợp thƣờng gặp ở lƣu trữ các bệnh viện. Đó
là việc quy định những hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật đời tƣ hay bí mật nhà
nƣớc, thời hạn giải mật hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật, việc khai thác và sử
dụng hồ sơ bệnh án thuộc loại bí mật, việc khai thác của ngƣời nƣớc ngoài, việc
công bố nội dung các hồ sơ bệnh án trên phƣơng tiện thông tin đại chúng...
Hồ sơ bệnh án ở các bệnh viện là nguồn tƣ liệu phong phú, có giá trị thực tiễn,
khoa học và giá trị lịch sử. Vì vậy, các cơ quan quản lý nhà nƣớc về công tác lƣu
trữ cần có chủ trƣơng đầu tƣ nghiên cứu thấu đáo, ban hành văn bản hƣớng dẫn cụ
thể việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án để các bệnh viện có cơ sở pháp lý tổ chức tốt việc
lƣu trữ loại tài liệu này
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links