Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là một trong những loại ung thư phổ biến [1]. Theo
GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 11 trong tổng số các ca
ung thư ở cả hai giới với khoảng 567.000 ca mới mắc hằng năm, đứng thứ 5
trong số các loại ung thư ở nữ giới với gần 436.000 ca mới mắc hàng năm và
đứng thứ 15 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 131.000 ca mới
mắc. Tỷ lệ mắc khoảng 3,1/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3
[2]. Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam
giới là 1,8/100.000 dân, ở nữ là 5,6/100.000 dân [3]. Ung thư tuyến giáp ở trẻ
em được định nghĩa là ung thư tuyến giáp gặp ở trẻ em bằng hay dưới 18
tuổi [4]. Đây là loại ung thư hiếm gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 1,5% trong
tổng số các loại ung thư ở lứa tuổi này, với tỷ lệ mắc hàng năm là từ 4,8-5,9
ca/ 1 triệu người và ngày càng có xu hướng gia tăng [5],[6].
Chẩn đoán UTTG chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học [7].
Về lâm sàng, UTTG thường biểu hiện bằng khối u giáp hay sờ thấy hạch cổ di căn
[7]. Về cận lâm sàng, siêu âm giúp phát hiện sớm u giáp và hạch cổ ngay khi
kích thước còn nhỏ, khó phát hiện trên lâm sàng, ngoài ra siêu âm còn đánh
giá được khả năng ác tính của các tổn thương. Tế bào học có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán UTTG [7]. Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến
giáp gồm 4 loại chính là ung thư thể biệt hoá (bao gồm thể nhú và thể nang),
ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa, trong đó ung thư tuyến giáp thể
nhú hay gặp nhất, chiếm khoảng 80 -85% [8].
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất, có tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị. Với UTTG thể biệt hóa,
sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằng I 131
và hormon thay thế giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài [7],[9].
1
2
Đối với ung thư tuyến giáp ở trẻ em, một câu hỏi được đặt ra đó là: Ung
thư tuyến giáp ở trẻ em có đặc điểm về bệnh học, hướng dẫn điều trị và tiên
lượng gì khác so với người lớn. Theo nhiều phân tích gộp với cỡ mẫu lớn, ung
thư tuyến giáp ở trẻ em có tỷ lệ u đa ổ, ở hai bên, di căn hạch, di căn xa và
đặc biệt di căn phổi cao hơn ở người trưởng thành [10],[11]. Về điều trị, phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư tuyến giáp thể biệt hoá ở
trẻ em (thường cắt toàn bộ tuyến giáp), ngoài ra, điều trị I131 và hormon thay
thế có vai trò hỗ trợ [4].
Hiện nay, xu hướng nghiên cứu mới trong y học nói chung và ung thư
học nói riêng là nghiên cứu sâu về các đặc điểm sinh học phân tử. Ung thư
tuyến giáp cũng không phải ngoại lệ. Đột biến gen BRAF V600E là một trong
những đột biến gen được nghiên cứu nhiều nhất trong ung thư tuyến giáp thể
biệt hóa, đặc biệt là ở người lớn. Tuy nhiên, ở trẻ em, tỷ lệ đột biến và mối
tương quan của nó với các đặc điểm bệnh học cũng như tiên lượng bệnh còn
chưa được nghiên cứu rõ ràng. Hơn thế nữa, ở Việt Nam còn chưa có nghiên
cứu nào về ung thư tuyến giáp ở trẻ em. Vì vậy, chúng tui tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:
1.
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ bộc lộ
protein BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em.
2.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em ở nhóm bệnh
nhân trên.
2
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu đại thể
Hình 1.1.Tuyến giáp nhìn từ trước [12]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2
thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
động mạch (ĐM) giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch (TM) giáp dưới [13].
3
4
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2
đến 4 cm, trọng lượng 40-42 gram, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên
sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
-
Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: Lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên quan
tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh
(TK) thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan
với bao cảnh.
-
Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, ở
dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp
trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động
của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất
nhiều tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [13] .
1.1.3. Các phương tiện cố định
- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn
nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK thanh quản quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định
tuyến giáp.
4
5
Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp [12].
1.1.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hay ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hay ở xa thành 3 nhánh:
− Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
− Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
− Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hay từ cung động mạch chủ.
5
6
Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi
xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên
trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [13].
1.1.5. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK thanh quản quặt ngược, chủ
yếu là dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị
chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh khí
quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u
khác ở cổ [13].
1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
triiodothyronin (T3) và tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: Giai đoạn bắt iod,
giai đoạn oxy hóa ion iodua hành dạng oxy hóa của iod nguyên tử, giai đoạn
gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn
với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
6
7
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp[14], [15].
1.2.2. Tác dụng của T3, T4
T3, T4 là hormon quan trọng của cơ thể, nó tác dụng lên sự phát triển của
cơ thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác
dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác
dụng lên cơ quan sinh dục và tác dụng lên các tuyến nội tiết khác [14], [15].
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [15].
1.2.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglubulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ
liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg) [15],[16].
7
8
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
− UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến
triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di
căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng, điều
đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [17].
− UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
− Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí
di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi còn
nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn xa theo
đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm chẩn
đoán.
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu tới phổi,
xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm
chẩn đoán.
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh
nhân thường chết sau một thời gian ngắn [18], [19].
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ
TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM
1.4.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc hàng năm của ung thư giáp khoảng 4,8 đến 5,9 ca trên 1 triệu
người tuổi từ 1 đến 19, chiếm xấp xỉ 1,5% mọi loại ung thư trong nhóm tuổi
này [5],[6]. Tỉ lệ ung thư giáp cao hơn ở nhóm tuổi từ 15 đến 19 (17,6 ca trên
1 triệu người), và chiếm xấp xỉ 8% ung thư khởi phát ở nhóm tuổi lớn hơn
này [20]. Ung thư giáp xuất hiện ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam [21].
Hai nghiên cứu dọc sử dụng dữ liệu về giám sát, dịch tễ ở Hoa Kỳ và kết
quả cuối cùng đã chỉ ra sự gia tăng hàng năm trong tỉ lệ ung thư giáp biệt hóa
8
22
trị UTTG ở trẻ em, cắt toàn bộ tuyến giáp được khuyến cáo theo nhiều hướng
dẫn điều trị khác nhau [4].
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư tuyến giáp. Tuy
nhiên, bất kỳ một quyết định nào được thực hiện trên trẻ em đều được cân
nhắc rất kỹ càng. Một loạt các câu hỏi về phương pháp phẫu thuật như khi
nào cắt tuyến giáp toàn bộ hay cắt bán phần; khi nào nạo vét hạch cổ trung
tâm hay kết hợp vét hạch nhóm II, III, IV.
Chỉ định cắt giáp toàn bộ hay cắt giáp bán phần
Theo ATA (American Thyroid Association) - Hiệp hội tuyến giáp Hoa
Kì, đối với phần lớn các bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em, phương pháp
phẫu thuật được khuyến cáo đó là cắt toàn bộ tuyến giáp. Tuy nhiên, trong
một vài trường hợp khi u đơn ổ, kích thước nhỏ, chưa phá vỡ vỏ bao tuyến
giáp, phương pháp cắt gần toàn bộ tuyến giáp có thể được cân nhắc chỉ định.
Khi đó, phẫu thuật viên thường để lại một phần nhỏ nhu mô tuyến giáp sát với
vị trí dây thần kinh thanh quản quặt ngược đi vào trong thanh quản (dưới 1 –
2 % tổng số thể tích tuyến giáp) với mục đích giảm nguy cơ tổn thương vĩnh
viễn cấu trúc này [4].
Khuyến cáo này được đưa ra dựa trên các bằng chứng về y học. Theo
nhiều nghiên cứu về ung thư giáp ở trẻ em, các tác giả nhận định tỷ lệ ung thư
giáp ở hai thuỳ tuyến giáp lên tới 30% và tỷ lệ đa ổ cũng rất cao, lên tới 65%
[44],[45],[46]. Ngoài ra, bệnh nhân ung thư giáp ở trẻ em chỉ được cắt một
thuỳ giáp hay cắt thuỳ và eo giáp có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm bệnh nhân
được cắt toàn bộ tuyến giáp [44],[45],[47]. Trong một nghiên cứu khác ở 215
bệnh nhân ung thư giáp thể nhú ở trẻ em với thời gian theo dõi 40 năm, Hay
và cộng sự đã chỉ ra rằng, cắt toàn bộ tuyến giáp có tỷ lệ tái phát tại thời điểm
40 năm thấp hơn hẳn so với cắt một thuỳ tuyến giáp (35% so với 6%) [48].
22
23
Hơn thế nữa, cắt toàn bộ tuyến giáp giúp tối ưu hoá việc điều trị Iod phóng xạ
sau phẫu thuật và tăng hiệu quả việc sử dụng Tg để phát hiện bệnh tái phát và
di căn [49].
Chỉ định vét hạch cổ trung tâm (nhóm VI)
Về chỉ định nạo vét hạch cổ trung tâm (hạch nhóm VI), hầu hết các tác
giả đều chia thành hai nhóm. Nhóm thứ nhất. các bệnh nhân đã có bằng chứng
về di căn hạch nhóm VI và/hay hạch nhóm II, III, IV đều được vét hạch
nhóm VI. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và làm tăng hiệu
quả điều trị của Iod phóng xạ. Đồng thời, nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ di căn
phổi cao hơn nhóm không có di căn hạch cổ [44].
Ở nhóm thứ hai, câu hỏi đặt ra là các bệnh nhân không có bằng chứng về
di căn hạch nhóm VI và hạch nhóm II, III, IV, chỉ định vét hạch nhóm VI dự
phòng có được đặt ra hay không? Đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá tốt
ở người lớn, chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng được đặt ra khi u ở giai
đoạn T3, T4 [7]. Tuy nhiên, đối với trẻ em, vét hạch nhóm VI làm tăng nguy
cơ tử vong, do vậy chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng cần được cân
nhắc kỹ để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ [50]. Theo hiệp hội tuyến giáp
Hoa Kỳ, chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng được đặt ra khi u cũng ở giai
đoạn T3, T4 với bằng chứng đó là phương pháp này giúp tăng thời gian sống
thêm không bệnh cho bệnh nhân [4]. Thực tế cho thấy, tỷ lệ di căn hạch cổ
trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em cao hơn người lớn, do vậy liệu có cần chỉ
định vét hạch nhóm VI dự phòng rộng rãi hơn ở trẻ em so với người lớn. Theo
Popovtzer và cộng sự khi nghiên cứu trên 75 bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở
trẻ em, kết quả cho thấy vét hạch nhóm VI không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát
tại chỗ và di căn xa [51]. Theo một nghiên cứu khác được tiến hành trên 83
trẻ bị ung thư tuyến giáp ở Đức, Machens và cộng sự đã đưa ra kết luận cắt
toàn bộ tuyến giáp có vét hạch nhóm VI dự phòng giúp giảm tỷ lệ phải mổ lại
23
24
lên tới 77% so với nhóm không được vét hạch nhóm VI dự phòng [52]. Tuy
nhiên, hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng, vét hạch nhóm VI chỉ nên được
thực hiện bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Theo hiệp hội tuyến
giáp Hoa Kỳ khuyến cáo, ở nhóm bệnh nhân có u đơn ổ, phẫu thuật viên nên
vét hạch dự phòng nhóm VI cùng bên, sau đó gửi bệnh phẩm hạch nhóm VI
này mang đi cắt lạnh, nếu dương tính, phẫu thuật viên sẽ tiếp tục vét tiếp hạch
nhóm VI bên đối diện, nếu âm tính thì dừng lại. Cách tiếp cận này giúp cân
bằng giữa những lợi ích và rủi ro khi vét hạch nhóm VI dự phòng [4].
Chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV
Tất cả các bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em đều cần được siêu
âm đánh giá tính trạng di căn hạch rất kỹ càng. Nếu nghi ngờ có di căn hạch,
bước tiếp theo cần làm đó là chọc hút tế bào để khẳng định có di căn hạch hay
không trước khi quyết định vét hạch cổ nhóm II, III, IV. Chỉ định vét hạch
nhóm II, III, IV được đặt ra khi có bằng chứng về di căn trên lâm sàng và
chọc hút tế bào giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho trẻ bị ung
thư tuyến giáp[44],[45]. Như vậy, hiện nay theo các hướng dẫn thực hành
điều trị, không có chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV dự phòng trong điều trị
ung thư tuyến giáp ở trẻ em [9],[4].
Một số biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu. Chảy máu sau phẫu thuật
gây chèn ép khí quản và có thể gây suy hô hấp.
Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản: Gây nói khàn, có thể khó
thở… Tổn thương có thể tạm thời hay vĩnh viễn.
Suy tuyến cận giáp: Xảy ra trên những bệnh nhân cắt giáp toàn bộ hay
bất kì phẫu thuật nào có thể gây tổn thương trên 2 tuyến cận giáp. Suy tuyến
cận giáp sau mổ có thể tạm thời hay vĩnh viễn.
Nhiễm trùng, tổn thương thực quản hay tổn thương khí quản cũng như
24
25
các biến chứng khác hiếm gặp.
1.6.2. Điều trị I131
Mục đích điều trị:
-
Hủy mô giáp lành còn lại sau phẫu thuật.
Diệt những vi di căn sau phẫu thuật.
Diệt tổ chức ung thư tái phát, di căn xa.
Làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm theo dõi sau điều trị như
thyroglobulin (Tg), anti thyroglobulin (anti-Tg), xạ hình toàn thân với I-131.
Điều kiện: Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
Chỉ định:
Điều trị I-131 có thể cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh
nhân ung thư tuyến giáp ở người lớn, tuy nhiên đối với trẻ em, do số lượng
bệnh nhân còn nhỏ và tiên lượng bệnh rất tốt, nên rất khó có thể đưa ra chỉ
định điều trị I-131 chính xác cho nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em
[53],[54]. Nhóm tác giả ủng hộ chỉ định điều trị I-131 rộng rãi dựa trên tác
dụng của I-131 giúp huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật, từ đó giúp tăng độ
nhậy của Tg trong việc phát hiện bệnh tái phát hay di căn sau điều trị. Tuy
nhiên, ở một khía cạnh khác, nhóm tác giả khác lại không đồng tình về chỉ
định điều trị I-131 một cách rộng rãi, dựa trên các tác dụng không mong
muốn cấp và mạn của I-131 lên bệnh nhân đặc biệt là trẻ em, thiếu những
bằng chứng về hiệu quả điều trị (do số lượng bệnh nhân nhỏ), hơn thế nữa,
khả năng xuất hiện ung thư thư hai sau điều trị I-131 cũng là một vấn đề cần
quan tâm [48],[55],[56].
Theo hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, I-131 được chỉ định điều trị cho nhóm
bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em mà chưa được phẫu thuật triệt căn
(khối u và hạch còn sót lại sau phẫu thuật, không có khả năng phẫu thuật hết)
hay nhóm bệnh nhân có di căn xa. Ngoài ra với nhóm bệnh nhân
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là một trong những loại ung thư phổ biến [1]. Theo
GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 11 trong tổng số các ca
ung thư ở cả hai giới với khoảng 567.000 ca mới mắc hằng năm, đứng thứ 5
trong số các loại ung thư ở nữ giới với gần 436.000 ca mới mắc hàng năm và
đứng thứ 15 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 131.000 ca mới
mắc. Tỷ lệ mắc khoảng 3,1/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3
[2]. Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam
giới là 1,8/100.000 dân, ở nữ là 5,6/100.000 dân [3]. Ung thư tuyến giáp ở trẻ
em được định nghĩa là ung thư tuyến giáp gặp ở trẻ em bằng hay dưới 18
tuổi [4]. Đây là loại ung thư hiếm gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 1,5% trong
tổng số các loại ung thư ở lứa tuổi này, với tỷ lệ mắc hàng năm là từ 4,8-5,9
ca/ 1 triệu người và ngày càng có xu hướng gia tăng [5],[6].
Chẩn đoán UTTG chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm và tế bào học [7].
Về lâm sàng, UTTG thường biểu hiện bằng khối u giáp hay sờ thấy hạch cổ di căn
[7]. Về cận lâm sàng, siêu âm giúp phát hiện sớm u giáp và hạch cổ ngay khi
kích thước còn nhỏ, khó phát hiện trên lâm sàng, ngoài ra siêu âm còn đánh
giá được khả năng ác tính của các tổn thương. Tế bào học có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán UTTG [7]. Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến
giáp gồm 4 loại chính là ung thư thể biệt hoá (bao gồm thể nhú và thể nang),
ung thư thể tủy và ung thư không biệt hóa, trong đó ung thư tuyến giáp thể
nhú hay gặp nhất, chiếm khoảng 80 -85% [8].
Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng
nhất, có tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị. Với UTTG thể biệt hóa,
sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị bằng I 131
và hormon thay thế giúp duy trì bệnh ổn định lâu dài [7],[9].
1
2
Đối với ung thư tuyến giáp ở trẻ em, một câu hỏi được đặt ra đó là: Ung
thư tuyến giáp ở trẻ em có đặc điểm về bệnh học, hướng dẫn điều trị và tiên
lượng gì khác so với người lớn. Theo nhiều phân tích gộp với cỡ mẫu lớn, ung
thư tuyến giáp ở trẻ em có tỷ lệ u đa ổ, ở hai bên, di căn hạch, di căn xa và
đặc biệt di căn phổi cao hơn ở người trưởng thành [10],[11]. Về điều trị, phẫu
thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư tuyến giáp thể biệt hoá ở
trẻ em (thường cắt toàn bộ tuyến giáp), ngoài ra, điều trị I131 và hormon thay
thế có vai trò hỗ trợ [4].
Hiện nay, xu hướng nghiên cứu mới trong y học nói chung và ung thư
học nói riêng là nghiên cứu sâu về các đặc điểm sinh học phân tử. Ung thư
tuyến giáp cũng không phải ngoại lệ. Đột biến gen BRAF V600E là một trong
những đột biến gen được nghiên cứu nhiều nhất trong ung thư tuyến giáp thể
biệt hóa, đặc biệt là ở người lớn. Tuy nhiên, ở trẻ em, tỷ lệ đột biến và mối
tương quan của nó với các đặc điểm bệnh học cũng như tiên lượng bệnh còn
chưa được nghiên cứu rõ ràng. Hơn thế nữa, ở Việt Nam còn chưa có nghiên
cứu nào về ung thư tuyến giáp ở trẻ em. Vì vậy, chúng tui tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em” với hai mục tiêu sau:
1.
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ bộc lộ
protein BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em.
2.
Đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp ở trẻ em ở nhóm bệnh
nhân trên.
2
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu đại thể
Hình 1.1.Tuyến giáp nhìn từ trước [12]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các
vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2
thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp. Tuyến giáp có một bao xơ riêng và
được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
động mạch (ĐM) giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch (TM) giáp dưới [13].
3
4
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2
đến 4 cm, trọng lượng 40-42 gram, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên
sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
-
Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: Lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên quan
tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh
(TK) thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên quan
với bao cảnh.
-
Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau tròn, ở
dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM giáp
trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
1.1.2. Cấu tạo tuyến giáp
Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động
của tuyến. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến. Như vậy, tuyến giáp có rất
nhiều tiểu thuỳ. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [13] .
1.1.3. Các phương tiện cố định
- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn
nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TK thanh quản quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định
tuyến giáp.
4
5
Hình 1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp [12].
1.1.4. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch giáp
dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hay ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hay ở xa thành 3 nhánh:
− Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
− Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
− Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau
của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hay từ cung động mạch chủ.
5
6
Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM
giáp trên đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực
dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi
xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên
trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay
đầu trái. Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản [13].
1.1.5. Liên quan của tuyến giáp
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng.
Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan đến thực quản, dây TK thanh quản quặt ngược, chủ
yếu là dây TK thanh quản quặt ngược trái, do những liên quan này, khi bị
chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo thanh khí
quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u
khác ở cổ [13].
1.2. SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP
1.2.1. Sinh tổng hợp hormon T3, T4
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
triiodothyronin (T3) và tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: Giai đoạn bắt iod,
giai đoạn oxy hóa ion iodua hành dạng oxy hóa của iod nguyên tử, giai đoạn
gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn
với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
6
7
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp
TSH được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết
theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong
tuyến giáp[14], [15].
1.2.2. Tác dụng của T3, T4
T3, T4 là hormon quan trọng của cơ thể, nó tác dụng lên sự phát triển của
cơ thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể, tác
dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác
dụng lên cơ quan sinh dục và tác dụng lên các tuyến nội tiết khác [14], [15].
1.2.3. Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình
thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [15].
1.2.4. Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin
Thyroglubulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và
được tiết vào lòng nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành
phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp
nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ
liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg) [15],[16].
7
8
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP
− UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến
triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có di
căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng, điều
đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG [17].
− UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da.
− Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí
di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả khi còn
nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn xa theo
đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm chẩn
đoán.
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu tới phổi,
xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời điểm
chẩn đoán.
+ Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh
nhân thường chết sau một thời gian ngắn [18], [19].
1.4. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ
TUYẾN GIÁP Ở TRẺ EM
1.4.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc hàng năm của ung thư giáp khoảng 4,8 đến 5,9 ca trên 1 triệu
người tuổi từ 1 đến 19, chiếm xấp xỉ 1,5% mọi loại ung thư trong nhóm tuổi
này [5],[6]. Tỉ lệ ung thư giáp cao hơn ở nhóm tuổi từ 15 đến 19 (17,6 ca trên
1 triệu người), và chiếm xấp xỉ 8% ung thư khởi phát ở nhóm tuổi lớn hơn
này [20]. Ung thư giáp xuất hiện ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam [21].
Hai nghiên cứu dọc sử dụng dữ liệu về giám sát, dịch tễ ở Hoa Kỳ và kết
quả cuối cùng đã chỉ ra sự gia tăng hàng năm trong tỉ lệ ung thư giáp biệt hóa
8
22
trị UTTG ở trẻ em, cắt toàn bộ tuyến giáp được khuyến cáo theo nhiều hướng
dẫn điều trị khác nhau [4].
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư tuyến giáp. Tuy
nhiên, bất kỳ một quyết định nào được thực hiện trên trẻ em đều được cân
nhắc rất kỹ càng. Một loạt các câu hỏi về phương pháp phẫu thuật như khi
nào cắt tuyến giáp toàn bộ hay cắt bán phần; khi nào nạo vét hạch cổ trung
tâm hay kết hợp vét hạch nhóm II, III, IV.
Chỉ định cắt giáp toàn bộ hay cắt giáp bán phần
Theo ATA (American Thyroid Association) - Hiệp hội tuyến giáp Hoa
Kì, đối với phần lớn các bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em, phương pháp
phẫu thuật được khuyến cáo đó là cắt toàn bộ tuyến giáp. Tuy nhiên, trong
một vài trường hợp khi u đơn ổ, kích thước nhỏ, chưa phá vỡ vỏ bao tuyến
giáp, phương pháp cắt gần toàn bộ tuyến giáp có thể được cân nhắc chỉ định.
Khi đó, phẫu thuật viên thường để lại một phần nhỏ nhu mô tuyến giáp sát với
vị trí dây thần kinh thanh quản quặt ngược đi vào trong thanh quản (dưới 1 –
2 % tổng số thể tích tuyến giáp) với mục đích giảm nguy cơ tổn thương vĩnh
viễn cấu trúc này [4].
Khuyến cáo này được đưa ra dựa trên các bằng chứng về y học. Theo
nhiều nghiên cứu về ung thư giáp ở trẻ em, các tác giả nhận định tỷ lệ ung thư
giáp ở hai thuỳ tuyến giáp lên tới 30% và tỷ lệ đa ổ cũng rất cao, lên tới 65%
[44],[45],[46]. Ngoài ra, bệnh nhân ung thư giáp ở trẻ em chỉ được cắt một
thuỳ giáp hay cắt thuỳ và eo giáp có tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm bệnh nhân
được cắt toàn bộ tuyến giáp [44],[45],[47]. Trong một nghiên cứu khác ở 215
bệnh nhân ung thư giáp thể nhú ở trẻ em với thời gian theo dõi 40 năm, Hay
và cộng sự đã chỉ ra rằng, cắt toàn bộ tuyến giáp có tỷ lệ tái phát tại thời điểm
40 năm thấp hơn hẳn so với cắt một thuỳ tuyến giáp (35% so với 6%) [48].
22
23
Hơn thế nữa, cắt toàn bộ tuyến giáp giúp tối ưu hoá việc điều trị Iod phóng xạ
sau phẫu thuật và tăng hiệu quả việc sử dụng Tg để phát hiện bệnh tái phát và
di căn [49].
Chỉ định vét hạch cổ trung tâm (nhóm VI)
Về chỉ định nạo vét hạch cổ trung tâm (hạch nhóm VI), hầu hết các tác
giả đều chia thành hai nhóm. Nhóm thứ nhất. các bệnh nhân đã có bằng chứng
về di căn hạch nhóm VI và/hay hạch nhóm II, III, IV đều được vét hạch
nhóm VI. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và làm tăng hiệu
quả điều trị của Iod phóng xạ. Đồng thời, nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ di căn
phổi cao hơn nhóm không có di căn hạch cổ [44].
Ở nhóm thứ hai, câu hỏi đặt ra là các bệnh nhân không có bằng chứng về
di căn hạch nhóm VI và hạch nhóm II, III, IV, chỉ định vét hạch nhóm VI dự
phòng có được đặt ra hay không? Đối với ung thư tuyến giáp thể biệt hoá tốt
ở người lớn, chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng được đặt ra khi u ở giai
đoạn T3, T4 [7]. Tuy nhiên, đối với trẻ em, vét hạch nhóm VI làm tăng nguy
cơ tử vong, do vậy chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng cần được cân
nhắc kỹ để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ [50]. Theo hiệp hội tuyến giáp
Hoa Kỳ, chỉ định vét hạch nhóm VI dự phòng được đặt ra khi u cũng ở giai
đoạn T3, T4 với bằng chứng đó là phương pháp này giúp tăng thời gian sống
thêm không bệnh cho bệnh nhân [4]. Thực tế cho thấy, tỷ lệ di căn hạch cổ
trong ung thư tuyến giáp ở trẻ em cao hơn người lớn, do vậy liệu có cần chỉ
định vét hạch nhóm VI dự phòng rộng rãi hơn ở trẻ em so với người lớn. Theo
Popovtzer và cộng sự khi nghiên cứu trên 75 bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở
trẻ em, kết quả cho thấy vét hạch nhóm VI không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát
tại chỗ và di căn xa [51]. Theo một nghiên cứu khác được tiến hành trên 83
trẻ bị ung thư tuyến giáp ở Đức, Machens và cộng sự đã đưa ra kết luận cắt
toàn bộ tuyến giáp có vét hạch nhóm VI dự phòng giúp giảm tỷ lệ phải mổ lại
23
24
lên tới 77% so với nhóm không được vét hạch nhóm VI dự phòng [52]. Tuy
nhiên, hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng, vét hạch nhóm VI chỉ nên được
thực hiện bởi các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Theo hiệp hội tuyến
giáp Hoa Kỳ khuyến cáo, ở nhóm bệnh nhân có u đơn ổ, phẫu thuật viên nên
vét hạch dự phòng nhóm VI cùng bên, sau đó gửi bệnh phẩm hạch nhóm VI
này mang đi cắt lạnh, nếu dương tính, phẫu thuật viên sẽ tiếp tục vét tiếp hạch
nhóm VI bên đối diện, nếu âm tính thì dừng lại. Cách tiếp cận này giúp cân
bằng giữa những lợi ích và rủi ro khi vét hạch nhóm VI dự phòng [4].
Chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV
Tất cả các bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em đều cần được siêu
âm đánh giá tính trạng di căn hạch rất kỹ càng. Nếu nghi ngờ có di căn hạch,
bước tiếp theo cần làm đó là chọc hút tế bào để khẳng định có di căn hạch hay
không trước khi quyết định vét hạch cổ nhóm II, III, IV. Chỉ định vét hạch
nhóm II, III, IV được đặt ra khi có bằng chứng về di căn trên lâm sàng và
chọc hút tế bào giúp cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho trẻ bị ung
thư tuyến giáp[44],[45]. Như vậy, hiện nay theo các hướng dẫn thực hành
điều trị, không có chỉ định vét hạch nhóm II, III, IV dự phòng trong điều trị
ung thư tuyến giáp ở trẻ em [9],[4].
Một số biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu. Chảy máu sau phẫu thuật
gây chèn ép khí quản và có thể gây suy hô hấp.
Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản: Gây nói khàn, có thể khó
thở… Tổn thương có thể tạm thời hay vĩnh viễn.
Suy tuyến cận giáp: Xảy ra trên những bệnh nhân cắt giáp toàn bộ hay
bất kì phẫu thuật nào có thể gây tổn thương trên 2 tuyến cận giáp. Suy tuyến
cận giáp sau mổ có thể tạm thời hay vĩnh viễn.
Nhiễm trùng, tổn thương thực quản hay tổn thương khí quản cũng như
24
25
các biến chứng khác hiếm gặp.
1.6.2. Điều trị I131
Mục đích điều trị:
-
Hủy mô giáp lành còn lại sau phẫu thuật.
Diệt những vi di căn sau phẫu thuật.
Diệt tổ chức ung thư tái phát, di căn xa.
Làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm theo dõi sau điều trị như
thyroglobulin (Tg), anti thyroglobulin (anti-Tg), xạ hình toàn thân với I-131.
Điều kiện: Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
Chỉ định:
Điều trị I-131 có thể cải thiện thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh
nhân ung thư tuyến giáp ở người lớn, tuy nhiên đối với trẻ em, do số lượng
bệnh nhân còn nhỏ và tiên lượng bệnh rất tốt, nên rất khó có thể đưa ra chỉ
định điều trị I-131 chính xác cho nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em
[53],[54]. Nhóm tác giả ủng hộ chỉ định điều trị I-131 rộng rãi dựa trên tác
dụng của I-131 giúp huỷ mô giáp còn lại sau phẫu thuật, từ đó giúp tăng độ
nhậy của Tg trong việc phát hiện bệnh tái phát hay di căn sau điều trị. Tuy
nhiên, ở một khía cạnh khác, nhóm tác giả khác lại không đồng tình về chỉ
định điều trị I-131 một cách rộng rãi, dựa trên các tác dụng không mong
muốn cấp và mạn của I-131 lên bệnh nhân đặc biệt là trẻ em, thiếu những
bằng chứng về hiệu quả điều trị (do số lượng bệnh nhân nhỏ), hơn thế nữa,
khả năng xuất hiện ung thư thư hai sau điều trị I-131 cũng là một vấn đề cần
quan tâm [48],[55],[56].
Theo hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, I-131 được chỉ định điều trị cho nhóm
bệnh nhân ung thư tuyến giáp ở trẻ em mà chưa được phẫu thuật triệt căn
(khối u và hạch còn sót lại sau phẫu thuật, không có khả năng phẫu thuật hết)
hay nhóm bệnh nhân có di căn xa. Ngoài ra với nhóm bệnh nhân
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links