Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc
cơ thể [13]. Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hay màng xương bên dưới
và liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi có
lực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi
lớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, do
tính đàn hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt
lọc. Tất cả tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn,
tai nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng. Do vậy
thương tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ
đáng kể. Khi da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào
cơ thể, làm mất nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo.
Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi
tổn thương khuyết da có diện tích rộng. Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở
các tổ chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh
bên dưới. Vì vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ
thuật che phủ khuyết da. Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm
(VTPM) phải không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt.
Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết
thương nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt
cho vết thương chóng lành. Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng
gạc chỉ là vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra
từ vết thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề
mặt vết thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc
băng bệnh nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân
8
sinh khiến quá trình liền vết thương bị gián đoạn. Có rất nhiều phương pháp được
áp dụng để hạn chế nhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạc
trước khi bóc, đắp mật ong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương pháp
này thực hiện lâu và quan trọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau. Để
khắc phục điều này, hiện nay, bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC)
hãng Urgo Medical đã tạo ra rất nhiều sản phẩm urgo với chức năng cơ bản: giảm
đau, tránh tổn thương mô tân sinh, kích thích mô hạt phát triển và các tác dụng
đặc trưng khác nhau, được sử dụng cho các tình trạng vết thương khác nhau [25].
Urgotul được sử dụng cho những vết thương phầm mềm khuyết da không tiết dịch.
Nó được đánh giá là khắc phục tất cả nhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thông
thường vì nó có đủ các chức năng cơ bản của sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệ
TLC và giá thành rẻ. Hiện viện Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang
áp dụng sử dụng vật liệu này với các vết thương phần mềm khuyết da.
Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPhần mềm khuyết
da bằng vật liệu Urgotul. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu
Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện
Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
2. Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu
Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da.
1.1.1 Cấu tạo của da.
Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [7]. Da bao bọc toàn
bộ cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp
mô liên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì). Phía dưới lớp
chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp này
chuyển thành lớp mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như
màng xương, cân và cơ. Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của
cơ thể. Da có một số thành phần phụ như lông, các tuyến và móng.
Hình 1.1 : Cấu tạo của da[15].
10
1.1.2 Sự nuôi dưỡng da.
Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa
hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần
mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng
ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật
viên người Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên
cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [1].
Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động
mạch (ĐM) da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối
thông giữa các ĐM da lân cận với nhau [43]. Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả
nghiên cứu về vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình
nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M. đã chia ĐM
nuôi da thành 3 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [38].
Đến năm 1984, Comack G.C. và Lamberty B.G.H. đã nghiên cứu và chia ĐM
nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [33].
- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính
của vùng, áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu
của ĐM chính. Loại ĐM này có nhiều ở cẳng chân.
- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng
chân.
- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối
mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân.
- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh,
chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu
nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da.
11
ĐM da trực tiếp ĐM cơ da
ĐM cân da ĐM thần kinh da
Hình 1.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và LambertyB.G.H[33].
Tuy nhiên sự phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạt
được sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da
của vạt da-cơ dép[45]. Cormack G.C và Lamberty B.G.H đã đề cập đến vai trò của
ĐM thần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến ĐM tùy hành với tĩnh
mạch da.
Năm 1986,Nakajima H. và cộng sự mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da. Ông đã
chia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh xiên vách
da, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, nhánh xiên da của ĐM cơ, nhánh xiên cơ da[42].
- ĐM da trực tiếp: các ĐM này thường thấy ở vùng có ít cơ như vùng quanh
khớp, vùng mô lỏng lẻo sau khi xiên lên cân, ĐM chạy song song với bề
mặt da và cho các nhánh bên nuôi da.
- ĐM vách da trực tiếp: sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đi
trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da. Loại này thường tương
ứng với ĐM cân da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H.
- Nhánh xiên vách da: cũng tách từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng góc
qua vách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp, nhưng chúng có
đường kính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ.
- Nhánh da trực tiếp của ĐM cơ: trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh
đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da.
12
- Nhánh xiên da của ĐM cơ: ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra nhánh để nuôi cơ,
ĐM này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với
các ĐM cơ lân cận hay nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó.
- Nhánh xiên cơ da: các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xiên thẳng góc từ
cơ lên da. Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐM
nuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu
cho phần da trên cơ.
Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[42].
Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thần
kinh và các tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H. [41] đưa ra khái
niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên
cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên
cứu này của Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong
thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.
13
1.2 Chức năng của da [12].
1.2.1 Chức phận bảo vệ.
Da người là hàng rào bảo vệ che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu,
cơ, xương, phủ tạng khỏi các tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học,
hóa học, lí học.
Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hay ngăn cản vi khuẩn phát
triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả
năng thực bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng
thể. Nhờ cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm
cho da có tính dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường
(da chịu được một áp lực 1,8kg/m²) [13].
1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt.
Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra
mồ hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hay thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặc
một lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường
thoát nhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ
1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [13]. Khi nhiệt độ bên
ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da.
1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác.
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm² ở mu
bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó[14]. Khả năng thu nhận cảm
giác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể.
Cảm giác ngứa là cảm giác khiến người ta phải gãi. Khi gãi sẽ làm dập nát tế
bào giải phóng Histamin. Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết ra quá
mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa.
Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messner và
Pancini. Các tiểu thể này phân bố không đều khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất ở
lòng bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tì đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni.
14
Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Ruffini, cảm giác lạnh do tiểu thể
Krause ở trung bì.
1.2.4 Chức phận miễn dịch.
Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tế
bào lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, nấm, virus) đột nhập vào da, tế bào
Langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn
dịch. Tế bào sừng tiết ra interferon.
1.2.5 Chức phận bài tiết.
Da đảm nhiệm việc bài tiết mồ hôi để thông qua đó điều chỉnh thân nhiệt, bài
tiết chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể. Da luôn bài tiết chất cặn bã. Chất cặn bã
cùng với lớp sừng của da ngăn không cho nước từ ngoài ngấm vào cơ thể cũng như
không làm mất nước từ trong cơ thể ra môi trường ngoài, làm da mềm mại, giúp da
chống sự xâm nhập của vi khuẩn, vi nấm.
1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin).
Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố giúp
đảm bảo toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học
(vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lí học và hóa học.
1.3 Vết thương phần mềm khuyết da.
1.3.1 Đại cương.
Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở da, tổ chức dưới da, cân,
cơ. Tổn thương có thể phối hợp hay riêng biệt. Thường phối hợp với các thương
tổn khác như mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp.
Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPhần mềm nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan
khi sơ cứu cũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân
(nhiễm trùng uốn ván, hoại tử sinh hơi ).
Có thể gặp VTPhần mềm lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấn
thương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù
xương không gãy, mạch không tổn thương.
Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất
sự liên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vết
15
thương có vùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trí
vết thương hay có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phần
khỏi tổ chức, những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thư
sinh hơi, những vết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạo
đường rò, hay những vết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệng
vết thương mở to để lộ các cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là những
VTPMKD.
Nguyên nhân gây nên VTPM:
- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến.
- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình.
- Tai nạn lao động (TNLĐ).
- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao.
Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liên
quan tới tai nạn nhiều hơn [16].
1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.
Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay
nhỏ mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hay cơ quan [11].
Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[44]
1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.
- Vết thương hở: da hay niêm mạc bị rách.
- Tổn thương kín: da và niêm mạc không bị rách.
1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương.
- Vết thương bề mặt: liên quan tới lớp thượng bì của da.
- Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các mô
sâu hay các cơ quan. Ví dụ: vết thương do hỏa khí hay dao đâm, vết
thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do dị vật bẩn.
- Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể.
Vết thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào
cơ quan bị tổn thương (phổi, các mạch máu chính, ruột ).
1.3.2.3 Theo mức độ sạch của vết thương.
Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phân loại
vết thương ra làm 4 loại tùy thuộc mức độ nhiễm trùng như sau:
16
- Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằm
trong vùng đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu.
- Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết,
sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có
dấu hiệu nhiễm trùng.
- Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết
thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chức
viêm cấp không có mủ. Ví dụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thương
dập nát tới muộn xếp vào nhóm này.
- Vết thương bẩn: vết thương-thương tích ô nhiễm hay được điều trị muộn, có tổ
chức hoại tử, viêm nhiễm có mủ, nhiễm phân hay dị vật, vỡ tạng rỗng [21].
1.3.2.4 Theo tính chất vết thương [10].
- Vết thương bị chọc thủng: thường do vật nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, dao
đâm, lỗ vết thương nhỏ, bờ ít nham nhở, ít khi có máu tụ nhưng dễ gây tổn
thương cơ quan sâu.
- Vết thương cắt đứt: thường do vật sắc gây ra như dao chém, vết thương này
thường gọn bờ nhẵn, phẳng 2 mép thường toác ra để lộ cân, cơ, xương bên
dưới, hay gây đứt mạch máu và thần kinh.
- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hay mảnh bm đạn có mảnh
to bắn vào, loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt,
mất đàn hồi trên một diện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ,
cát bụi, mảnh quần áo, lá cây cỏ
1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.
Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm,
liềm hái, cây đổ gây ra.
Vết thương thời chiến: có 2 loại
- Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm,
trong đó có nhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗ
vào thường nhỏ nhưng lỗ ra có thể toác rộng.
- Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vật
còn ở lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn.
17
Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực
tế của VTPhần mềm trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tui phân loại
VTPhần mềm theo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém;
vết thương do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt.
1.3.2.6. Phân theo đặc tính của vết thương
- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời
gian từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô. Ví dụ:
chấn thương do vật sắc nhọn.
- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suy dinh
dưỡng, giảm sức đề kháng. Ví dụ: ung thư, loét do tì đè.
1.3.2.7. Phân theo thời gian
- Dưới 6h: Vết thương vô trùng, xử trí vết thương ở giai đoạn này là tốt nhất
- Trên 6h: Vết thương hữu trùng, vi trùng bắt đầu hoạt động và phát triển, tỷ
lệ nhiễm trùng cao
1.4 Quá trình liền vết thương.
1.4.1 Giới thiệu.
Sự lành vết thương là một hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành
như một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Đây là một
hoạt động có 2 chiều hướng:
- Loại bỏ vật lạ có hại.
- Tu bổ tái sinh lại mô.
Sự lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn cầm máu (hemostasis).
- Giai đoạn viêm (inflammatory).
- Giai đoạn tăng sinh (proliferation).
- Giai đoạn tái tạo (remodeling).
1.4.2 Cơ chế lành vết thương.
1.4.2.1 Giai đoạn cầm máu ( hemostasis).
Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ thống giao cảm hoạt
động. Epinephrine làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng về
18
hormon, sinh hóa của cơ thể với tình trạng stress. Tiểu cầu theo máu xen vào vết
thương tạo cục máu đông làm hẹp hay cầm máu vết thương. Giai đoạn này bắt
đầu từ ngay sau tổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó.
1.4.2.2 Giai đoạn viêm (inflammatory).
Sau khi cầm máu, từ 0-3 ngày bị thương, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản
ứng viêm.
1.4.2.3 Giai đoạn tăng sinh (prolifreration).
Bắt đầu từ ngày thứ 3-21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch máu
tăng sinh và những chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation). Mô hạt
phát triển dần và lấp đầy vết thương. Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt
nhiễm khuẩn màu xám. Nếu sự sinh sản vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành mô
sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi).
1.4.2.4 Giai đoạn tái tạo (remodeling).
Là giai đoạn cuối cùng của sự lành vết thương. Giai đoạn này bắt đầu từ
ngày thứ 21, có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó. Mạch máu giảm dần, các sợi
collagen dần hình thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar). Các fibroblast, các
yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất
da dần trở về bình thường. Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực
phục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn
nang lông.
1.5 Nhiễm trùng vết thương.
1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [34].
Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn,
nhưng thực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn. Phần lớn các bệnh nhân,
nhiễm trùng không phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ
những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ.
19
Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố
khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản
ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng). Đông máu và tiểu cầu
được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể. Tế bào
Mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh
hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng
tuần hoàn kèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc.
Đồng thời xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiện
tượng phù do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch
cũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫn
bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ. Điểm quan
trọng ở phần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi
rạch da/ tổn thương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm
sinh của cơ thể đảm nhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn
để bảo vệ cơ thể.
Sự ảnh hưởng qua lại giữa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) với tế bào
nội mô, BCĐNTT thò chân giả lách qua khe hở giữa các tế bào nội mô, xuyên qua
lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm, khi đó bạch cầu thực bào, tiêu hủy
mô bị tổn thương và vi khuẩn gây bệnh.
Trong vòng 24h sau khi có tổn thương hay rạch da, bạch cầu mono tập trung
tại vết thương/vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển
của BCĐNTT có thể khống chế sự có mặt của vi khuẩn. Tăng sinh nguyên bào sợi
và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin. Yếu tố hoại tử mô và tổ chức (TNF-α,
Tumor necrosis facto) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono. Yếu tố
hoại tử mô kích thích BCĐNTT thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men
hủy hoại tế bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường.
20
Interleukin (IL)-1, IL-6 và các cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu mono và
nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích các pha phản ứng hoạt động và kích
thích các phản ứng khác.
Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích BCĐNTT, sự phân hủy mô, sự kích
thích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ/ vết thương-1 môi
trường cho vi khuẩn hoạt động. Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại tử, BCĐNTT
thoái hóa, vi khuẩn và xác của chúng tạo thành mủ. Tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn
phát triển và tăng sinh. Sưng, nóng, đỏ, đau là dấu hiệu viêm cấp tính, đó là hậu quả
của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức. Chảy mủ từ vết thương
hoàn thành lịch sử tự nhiên của quá trình nhiễm khuẩn vết thương.
Yếu tố hoạt hóa phản ứng viêm
Vết cắt, đường rạch, vết bỏng
Vết trầy da, nhiễm trùng cấp tính
↓
Yếu tố khởi đầu của phản ứng viêm
Sự đông máu
Tiểu cầu, bổ thể
Tế bào Mast
Brady Kinin
↓
Pha 1 của phản ứng viêm
Giãn mạch
21
Tăng tuần hoàn máu
Tăng sinh mạch máu
↓
Pha 2 của phản ứng viêm
Bạch cầu xuyên mạch
Bạch cầu thực bào vi khuẩn
Tiêu hủy tổ chức, Cytokines
Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng
củanhiễmtrùng[34].
22
1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng
1.5.2 .1 Dấu hiệu lâm sàng[34].
Toàn thân:sốt, bệnh nhân có thể ớn lạnh, có thể đau đầu, ăn không ngon, mất nước.
Sốt nhẹ vài ngày sau mổ có thể bình thường nhưng nếu sốt > 38,5ºC (thường là
ngày thứ 3) cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng.
Cơ năng:
- Mệt mỏi tăng dần.
- Đau đang giảm rồi đột nhiên đau tăng mà không rõ nguyên nhân.
Thực thể:
- Sưng: nếu từ ngày thứ 2 sưng và đau chưa giảm dần thì nguy cơ nhiễm
khuẩn, sưng có thể nề khắp, có thể ở rìa vết thương.
- Nóng: cảm nhận bằng mu bàn tay thấy nóng hơn tay người khám hay nóng
hơn vùng da xung quanh.
- Đỏ: ở rìa vết thương.
- Đau: thường ngày thứ 3-4 da bắt đầu trở lại bình thường. Nếu vẫn đau, cơn
đau liên tục ở vị trí vết thương hay sâu trong vết thương. Bệnh nhân cảm
thấy đau, căng tức, nặng nề thì phải nghi ngờ có nhiễm trùng.
- Dịch từ vết thương/ vết mổ: dịch có mùi khó chịu, màu xanh vàng, trắng
hay nâu.
1.5.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng [3].
Công thức máu: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Xét nghiệm hóa sinh: C- Reactive Protein (CRP) tăng. Cụ thể:
White blood ceel (WBC): số lượng bạch cầu có trong 1 đơn vị máu.
- Giá trị bình thường: 4.10
9
- 10.10
9
/l (trung bình khoảng 7.10
9
/l).
- Tăng: WBC > 10.10
9
/l , gặp trong nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm độc, viêm,
bạch cầu cấp và mạn tính.
- Giảm: WBC < 4.10
9
/l, gặp trong sốt rét, do thuốc, thương hàn, giảm do virus
Bạch cầu trung tính (NEU): giá trị bình thường: 60 -66% (1,7.10
9
- 7.10
9
/l) là những
tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực
23
bào, chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần
hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy:
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi
khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc
bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm
quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn
gây bệnh giảm sút nghiêm trọng.
- Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng
như chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus.
CRP: protein phản ứng C là 1 chất phản ứng ở giai đoạn cấp, được sản xuất ở gan
và bài tiết vào máu vài giờ sau khi xuất hiện viêm nhiễm [28].
- CRP tăng trong máu trước khi xảy ra đau, sốt, và các chỉ điểm lâm sàng khác.
- Lượng CRP tăng cao trong máu gợi ý cho thấy có viêm nhiễm cấp.
- Lượng CRP trong máu giảm xuống có nghĩa là tình trạng bệnh nhân tốt hơn
và tình trạng viêm nhiễm giảm.
1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường[17].
1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do.
Lấy da từ nơi này ghép cho nơi khác không liên quan tới nhau. Sống nhờ
thẩm thấu từ nếp ghép trong 4-5 ngày đầu, sau đó có sự tân tạo mạch máu từ nền
ghép tới mảnh ghép. Vì vậy nền ghép phải là cân hay mô hạt tốt. Trong loại này có
sự phân chia độ dày của mảnh ghép.
1.6.1.1 Mảnh mỏng (vá da mỏng).
Dày 0,1–0,25mm chỉ gồm thượng bì, dễ sống trên nền ghép, không để lại sẹo
phì đại hay sẹo lồi ở chỗ lấy da và sau 15-20 ngày có thể lấy lại ở chỗ đó. Những
mảnh ghép khi bám sống không có độ đàn hồi và co kéo lại rất mạnh. Loại này chỉ
dùng ghép lên mô hạt trong điều trị chấn thương mới.
1.6.1.2 Mảnh trung bình (vá da nửa dày).
Dày 0,3-0,6mm gồm thượng bì và một phần trung bì, loại này còn có chút
đàn hồi sau khi đã bám sống. Nhưng ở nơi cho da sau khi khỏi thường để lại sẹo phì
24
đại, sẹo lồi, rất khó giải quyết. Thường sử dụng ghép lên mô hạt ở vùng vận động
và thẩm mĩ trong điều trị chấn thương mới.
1.6.1.3 Mảnh dày (ghép da mảnh dày).
Dày 0,7-1mm gồm cả thượng bì và trung bì, có tên gọi là Wolfe-Krause,
mảnh da được lấy sâu qua lớp trung bì, sau đó dùng dao lạng hết lớp mỡ dưới da.
Lấy da theo đường Langer ở cánh tay, ngực bụng đùi Nếu căng quá không khâu
được thì phải ghép bổ xung mảnh trung bình vào đó. Mảnh da sau khi lạng bỏ hết
mỡ đó được ghép lên phần khuyết, băng ép chặt vừa. Khác với 2 mảnh trên, mảnh
này thường được cố định bằng mũi khâu và cũng áp dụng cho chấn thương mới.
1.6.2 Khâu da thì đầu muộn.
Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương, thay băng bằng gạc
có thấm các dung dịch ưu trương, sau 4-5 ngày không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì
có thể khâu kín lại hay khâu dính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiện
thuận lợi hơn cho khâu da thì 2.
1.6.3 Khâu da thì 2.
Cho những khuyết da nhỏ, tổ chức da lành xung quanh đàn hồi tốt, khi khâu
da không bị căng,thường sau 8-15 ngày sau khi vết thương đã có tổ chức hạt mọc
tốt, không còn tồn tại các ngóc ngách chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử thì có thể cắt
lọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hay đặt dẫn lưu từ đáy vết
thương và khâu kín.
1.6.4 Vi phẫu thuật.
Là kết hợp giữa mảnh rời tự do (lấy vạt da có từ nơi khác) và có cuống nuôi
(nối mạch máu của nền ghép với mạch máu của vạt da cơ). Phẫu thuật phức tạp
nhưng kết quả nhanh. Cũng có nhược điểm về độ dày.
1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder).
25
Phương pháp này làm tăng diện tích da lành ở xung quanh vùng cần tái tạo.
Màu sắc độ dày tương tự như xoay chuyển vạt da. Nhưng thời gian đặt túi hơi kéo
dài, cuống có nguy cơ hoại tử ngay ở phần được giãn (do túi hơi chèn ép mạch máu).
1.7 Chăm sóc VTPMKD
1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc.
1.7.1.1 Diện tích VTPMKD:diện tích càng lớn nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao, sự
chăm sóc càng kéo dài và phức tạp.
1.7.1.2 Dịch tiết Quan sát dịch về số lượng (không có, ít hay nhiều), màu sắc, mùi
(không có, nhẹ, nặng), tính chất có các loại dịch sau [44]:
- Dịch huyết thanh: Dịch sạch, vàng trong bản chất là huyết thanh loãng.
- Mủ: dịch sền sệt, có màu vàng, trắng, xanh, hay nâu, có mùi.
- Dịch hồng: trộn giữa máu với huyết thanh
- Máu: đỏ tuơi hay đỏ thẫm, chứng tỏ đang có máu chảy.
1.7.1.3 Màu sắc mô: Với Điều Dưỡng, đánh giá màu sắc quan trọng hơn đánh giá
độ sâu của vết thương, mỗi màu phản ánh tình trạng khác nhau của vết thương từ đó
quyết định chăm sóc khác nhau.
- Đỏ: mô hạt phát triển tốt, không nên thay băng hàng ngày, khi thay băng cần
thay nhẹ nhàng, không dùng gạc khô trà xát lên vết thương, không dùng oxy
già, betadine, chỉ dùng nước muối sinh lí 0,9%.
- Vàng: có nhiều chất tiết nhầy, cắt lọc mô hoại tử, cần giữ cho vết thương
được ẩm nhưng cần làm sạch dịch ứ đọng, rửa vết thương bằng dung
dịch sát khuẩn, thay băng hằng ngày.
- Đen: bản chất là mô chết, hoại tử, cần giữ cho vết thương ẩm, làm mềm mô
chết, cần cắt lọc mô chết trước khi vết thương bắt đầu quá trình làm lành,
dùng băng thấm hút chất tiết.
Các cách loại bỏ mô hoại tử:
- Cắt lọc.
- Dùng gạc ướt đắp vết thương hay rửa vết thương dưới áp lực để lấy bỏ các
dị vật.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
ĐẶT VẤN ĐỀ
Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc
cơ thể [13]. Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hay màng xương bên dưới
và liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi có
lực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi
lớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, do
tính đàn hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt
lọc. Tất cả tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn,
tai nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng. Do vậy
thương tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ
đáng kể. Khi da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào
cơ thể, làm mất nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo.
Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi
tổn thương khuyết da có diện tích rộng. Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở
các tổ chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh
bên dưới. Vì vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ
thuật che phủ khuyết da. Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm
(VTPM) phải không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt.
Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết
thương nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt
cho vết thương chóng lành. Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng
gạc chỉ là vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra
từ vết thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề
mặt vết thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc
băng bệnh nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân
8
sinh khiến quá trình liền vết thương bị gián đoạn. Có rất nhiều phương pháp được
áp dụng để hạn chế nhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạc
trước khi bóc, đắp mật ong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương pháp
này thực hiện lâu và quan trọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau. Để
khắc phục điều này, hiện nay, bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC)
hãng Urgo Medical đã tạo ra rất nhiều sản phẩm urgo với chức năng cơ bản: giảm
đau, tránh tổn thương mô tân sinh, kích thích mô hạt phát triển và các tác dụng
đặc trưng khác nhau, được sử dụng cho các tình trạng vết thương khác nhau [25].
Urgotul được sử dụng cho những vết thương phầm mềm khuyết da không tiết dịch.
Nó được đánh giá là khắc phục tất cả nhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thông
thường vì nó có đủ các chức năng cơ bản của sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệ
TLC và giá thành rẻ. Hiện viện Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang
áp dụng sử dụng vật liệu này với các vết thương phần mềm khuyết da.
Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPhần mềm khuyết
da bằng vật liệu Urgotul. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tui tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu
Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện
Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
2. Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu
Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức
9
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da.
1.1.1 Cấu tạo của da.
Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [7]. Da bao bọc toàn
bộ cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp
mô liên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì). Phía dưới lớp
chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp này
chuyển thành lớp mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như
màng xương, cân và cơ. Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của
cơ thể. Da có một số thành phần phụ như lông, các tuyến và móng.
Hình 1.1 : Cấu tạo của da[15].
10
1.1.2 Sự nuôi dưỡng da.
Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa
hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần
mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng
ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật
viên người Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên
cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [1].
Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động
mạch (ĐM) da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối
thông giữa các ĐM da lân cận với nhau [43]. Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả
nghiên cứu về vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình
nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M. đã chia ĐM
nuôi da thành 3 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [38].
Đến năm 1984, Comack G.C. và Lamberty B.G.H. đã nghiên cứu và chia ĐM
nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [33].
- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính
của vùng, áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu
của ĐM chính. Loại ĐM này có nhiều ở cẳng chân.
- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng
chân.
- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối
mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân.
- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh,
chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu
nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da.
11
ĐM da trực tiếp ĐM cơ da
ĐM cân da ĐM thần kinh da
Hình 1.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và LambertyB.G.H[33].
Tuy nhiên sự phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạt
được sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da
của vạt da-cơ dép[45]. Cormack G.C và Lamberty B.G.H đã đề cập đến vai trò của
ĐM thần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến ĐM tùy hành với tĩnh
mạch da.
Năm 1986,Nakajima H. và cộng sự mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da. Ông đã
chia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp, nhánh xiên vách
da, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, nhánh xiên da của ĐM cơ, nhánh xiên cơ da[42].
- ĐM da trực tiếp: các ĐM này thường thấy ở vùng có ít cơ như vùng quanh
khớp, vùng mô lỏng lẻo sau khi xiên lên cân, ĐM chạy song song với bề
mặt da và cho các nhánh bên nuôi da.
- ĐM vách da trực tiếp: sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đi
trong vách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da. Loại này thường tương
ứng với ĐM cân da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H.
- Nhánh xiên vách da: cũng tách từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng góc
qua vách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp, nhưng chúng có
đường kính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ.
- Nhánh da trực tiếp của ĐM cơ: trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh
đi qua vách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da.
12
- Nhánh xiên da của ĐM cơ: ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra nhánh để nuôi cơ,
ĐM này tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với
các ĐM cơ lân cận hay nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó.
- Nhánh xiên cơ da: các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xiên thẳng góc từ
cơ lên da. Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐM
nuôi cơ có thể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu
cho phần da trên cơ.
Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[42].
Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thần
kinh và các tĩnh mạch da. Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H. [41] đưa ra khái
niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên
cơ sở giải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da. Nghiên
cứu này của Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong
thiết kế và lựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm.
13
1.2 Chức năng của da [12].
1.2.1 Chức phận bảo vệ.
Da người là hàng rào bảo vệ che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu,
cơ, xương, phủ tạng khỏi các tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học,
hóa học, lí học.
Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hay ngăn cản vi khuẩn phát
triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả
năng thực bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng
thể. Nhờ cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm
cho da có tính dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường
(da chịu được một áp lực 1,8kg/m²) [13].
1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt.
Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra
mồ hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hay thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặc
một lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường
thoát nhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ
1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [13]. Khi nhiệt độ bên
ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da.
1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác.
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm² ở mu
bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó[14]. Khả năng thu nhận cảm
giác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể.
Cảm giác ngứa là cảm giác khiến người ta phải gãi. Khi gãi sẽ làm dập nát tế
bào giải phóng Histamin. Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết ra quá
mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa.
Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messner và
Pancini. Các tiểu thể này phân bố không đều khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất ở
lòng bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tì đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni.
14
Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Ruffini, cảm giác lạnh do tiểu thể
Krause ở trung bì.
1.2.4 Chức phận miễn dịch.
Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tế
bào lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, nấm, virus) đột nhập vào da, tế bào
Langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn
dịch. Tế bào sừng tiết ra interferon.
1.2.5 Chức phận bài tiết.
Da đảm nhiệm việc bài tiết mồ hôi để thông qua đó điều chỉnh thân nhiệt, bài
tiết chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể. Da luôn bài tiết chất cặn bã. Chất cặn bã
cùng với lớp sừng của da ngăn không cho nước từ ngoài ngấm vào cơ thể cũng như
không làm mất nước từ trong cơ thể ra môi trường ngoài, làm da mềm mại, giúp da
chống sự xâm nhập của vi khuẩn, vi nấm.
1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin).
Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố giúp
đảm bảo toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học
(vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lí học và hóa học.
1.3 Vết thương phần mềm khuyết da.
1.3.1 Đại cương.
Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở da, tổ chức dưới da, cân,
cơ. Tổn thương có thể phối hợp hay riêng biệt. Thường phối hợp với các thương
tổn khác như mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp.
Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPhần mềm nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan
khi sơ cứu cũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân
(nhiễm trùng uốn ván, hoại tử sinh hơi ).
Có thể gặp VTPhần mềm lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấn
thương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù
xương không gãy, mạch không tổn thương.
Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất
sự liên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vết
15
thương có vùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trí
vết thương hay có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phần
khỏi tổ chức, những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thư
sinh hơi, những vết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạo
đường rò, hay những vết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệng
vết thương mở to để lộ các cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là những
VTPMKD.
Nguyên nhân gây nên VTPM:
- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến.
- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình.
- Tai nạn lao động (TNLĐ).
- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao.
Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liên
quan tới tai nạn nhiều hơn [16].
1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.
Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay
nhỏ mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hay cơ quan [11].
Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[44]
1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.
- Vết thương hở: da hay niêm mạc bị rách.
- Tổn thương kín: da và niêm mạc không bị rách.
1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương.
- Vết thương bề mặt: liên quan tới lớp thượng bì của da.
- Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các mô
sâu hay các cơ quan. Ví dụ: vết thương do hỏa khí hay dao đâm, vết
thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do dị vật bẩn.
- Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể.
Vết thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào
cơ quan bị tổn thương (phổi, các mạch máu chính, ruột ).
1.3.2.3 Theo mức độ sạch của vết thương.
Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phân loại
vết thương ra làm 4 loại tùy thuộc mức độ nhiễm trùng như sau:
16
- Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằm
trong vùng đường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu.
- Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết,
sinh dục, tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có
dấu hiệu nhiễm trùng.
- Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết
thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chức
viêm cấp không có mủ. Ví dụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thương
dập nát tới muộn xếp vào nhóm này.
- Vết thương bẩn: vết thương-thương tích ô nhiễm hay được điều trị muộn, có tổ
chức hoại tử, viêm nhiễm có mủ, nhiễm phân hay dị vật, vỡ tạng rỗng [21].
1.3.2.4 Theo tính chất vết thương [10].
- Vết thương bị chọc thủng: thường do vật nhọn gây ra như đinh, lưỡi lê, dao
đâm, lỗ vết thương nhỏ, bờ ít nham nhở, ít khi có máu tụ nhưng dễ gây tổn
thương cơ quan sâu.
- Vết thương cắt đứt: thường do vật sắc gây ra như dao chém, vết thương này
thường gọn bờ nhẵn, phẳng 2 mép thường toác ra để lộ cân, cơ, xương bên
dưới, hay gây đứt mạch máu và thần kinh.
- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hay mảnh bm đạn có mảnh
to bắn vào, loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt,
mất đàn hồi trên một diện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ,
cát bụi, mảnh quần áo, lá cây cỏ
1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.
Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm,
liềm hái, cây đổ gây ra.
Vết thương thời chiến: có 2 loại
- Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm,
trong đó có nhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗ
vào thường nhỏ nhưng lỗ ra có thể toác rộng.
- Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vật
còn ở lại trong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn.
17
Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực
tế của VTPhần mềm trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tui phân loại
VTPhần mềm theo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém;
vết thương do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt.
1.3.2.6. Phân theo đặc tính của vết thương
- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời
gian từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô. Ví dụ:
chấn thương do vật sắc nhọn.
- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suy dinh
dưỡng, giảm sức đề kháng. Ví dụ: ung thư, loét do tì đè.
1.3.2.7. Phân theo thời gian
- Dưới 6h: Vết thương vô trùng, xử trí vết thương ở giai đoạn này là tốt nhất
- Trên 6h: Vết thương hữu trùng, vi trùng bắt đầu hoạt động và phát triển, tỷ
lệ nhiễm trùng cao
1.4 Quá trình liền vết thương.
1.4.1 Giới thiệu.
Sự lành vết thương là một hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lành
như một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể. Đây là một
hoạt động có 2 chiều hướng:
- Loại bỏ vật lạ có hại.
- Tu bổ tái sinh lại mô.
Sự lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn cầm máu (hemostasis).
- Giai đoạn viêm (inflammatory).
- Giai đoạn tăng sinh (proliferation).
- Giai đoạn tái tạo (remodeling).
1.4.2 Cơ chế lành vết thương.
1.4.2.1 Giai đoạn cầm máu ( hemostasis).
Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ thống giao cảm hoạt
động. Epinephrine làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng về
18
hormon, sinh hóa của cơ thể với tình trạng stress. Tiểu cầu theo máu xen vào vết
thương tạo cục máu đông làm hẹp hay cầm máu vết thương. Giai đoạn này bắt
đầu từ ngay sau tổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó.
1.4.2.2 Giai đoạn viêm (inflammatory).
Sau khi cầm máu, từ 0-3 ngày bị thương, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản
ứng viêm.
1.4.2.3 Giai đoạn tăng sinh (prolifreration).
Bắt đầu từ ngày thứ 3-21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch máu
tăng sinh và những chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation). Mô hạt
phát triển dần và lấp đầy vết thương. Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt
nhiễm khuẩn màu xám. Nếu sự sinh sản vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành mô
sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi).
1.4.2.4 Giai đoạn tái tạo (remodeling).
Là giai đoạn cuối cùng của sự lành vết thương. Giai đoạn này bắt đầu từ
ngày thứ 21, có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó. Mạch máu giảm dần, các sợi
collagen dần hình thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar). Các fibroblast, các
yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này. Biểu mô sừng hóa và tính chất
da dần trở về bình thường. Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực
phục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn
nang lông.
1.5 Nhiễm trùng vết thương.
1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [34].
Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn,
nhưng thực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn. Phần lớn các bệnh nhân,
nhiễm trùng không phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ
những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ.
19
Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố
khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản
ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng). Đông máu và tiểu cầu
được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể. Tế bào
Mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch. Ảnh
hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng
tuần hoàn kèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc.
Đồng thời xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiện
tượng phù do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô. Tăng tính thấm thành mạch
cũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương.
Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫn
bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ. Điểm quan
trọng ở phần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi
rạch da/ tổn thương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vi
khuẩn gây nhiễm khuẩn xuất hiện. Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm
sinh của cơ thể đảm nhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn
để bảo vệ cơ thể.
Sự ảnh hưởng qua lại giữa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) với tế bào
nội mô, BCĐNTT thò chân giả lách qua khe hở giữa các tế bào nội mô, xuyên qua
lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm, khi đó bạch cầu thực bào, tiêu hủy
mô bị tổn thương và vi khuẩn gây bệnh.
Trong vòng 24h sau khi có tổn thương hay rạch da, bạch cầu mono tập trung
tại vết thương/vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển
của BCĐNTT có thể khống chế sự có mặt của vi khuẩn. Tăng sinh nguyên bào sợi
và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin. Yếu tố hoại tử mô và tổ chức (TNF-α,
Tumor necrosis facto) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono. Yếu tố
hoại tử mô kích thích BCĐNTT thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men
hủy hoại tế bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường.
20
Interleukin (IL)-1, IL-6 và các cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu mono và
nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích các pha phản ứng hoạt động và kích
thích các phản ứng khác.
Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích BCĐNTT, sự phân hủy mô, sự kích
thích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ/ vết thương-1 môi
trường cho vi khuẩn hoạt động. Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại tử, BCĐNTT
thoái hóa, vi khuẩn và xác của chúng tạo thành mủ. Tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn
phát triển và tăng sinh. Sưng, nóng, đỏ, đau là dấu hiệu viêm cấp tính, đó là hậu quả
của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức. Chảy mủ từ vết thương
hoàn thành lịch sử tự nhiên của quá trình nhiễm khuẩn vết thương.
Yếu tố hoạt hóa phản ứng viêm
Vết cắt, đường rạch, vết bỏng
Vết trầy da, nhiễm trùng cấp tính
↓
Yếu tố khởi đầu của phản ứng viêm
Sự đông máu
Tiểu cầu, bổ thể
Tế bào Mast
Brady Kinin
↓
Pha 1 của phản ứng viêm
Giãn mạch
21
Tăng tuần hoàn máu
Tăng sinh mạch máu
↓
Pha 2 của phản ứng viêm
Bạch cầu xuyên mạch
Bạch cầu thực bào vi khuẩn
Tiêu hủy tổ chức, Cytokines
Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng
củanhiễmtrùng[34].
22
1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng
1.5.2 .1 Dấu hiệu lâm sàng[34].
Toàn thân:sốt, bệnh nhân có thể ớn lạnh, có thể đau đầu, ăn không ngon, mất nước.
Sốt nhẹ vài ngày sau mổ có thể bình thường nhưng nếu sốt > 38,5ºC (thường là
ngày thứ 3) cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng.
Cơ năng:
- Mệt mỏi tăng dần.
- Đau đang giảm rồi đột nhiên đau tăng mà không rõ nguyên nhân.
Thực thể:
- Sưng: nếu từ ngày thứ 2 sưng và đau chưa giảm dần thì nguy cơ nhiễm
khuẩn, sưng có thể nề khắp, có thể ở rìa vết thương.
- Nóng: cảm nhận bằng mu bàn tay thấy nóng hơn tay người khám hay nóng
hơn vùng da xung quanh.
- Đỏ: ở rìa vết thương.
- Đau: thường ngày thứ 3-4 da bắt đầu trở lại bình thường. Nếu vẫn đau, cơn
đau liên tục ở vị trí vết thương hay sâu trong vết thương. Bệnh nhân cảm
thấy đau, căng tức, nặng nề thì phải nghi ngờ có nhiễm trùng.
- Dịch từ vết thương/ vết mổ: dịch có mùi khó chịu, màu xanh vàng, trắng
hay nâu.
1.5.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng [3].
Công thức máu: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Xét nghiệm hóa sinh: C- Reactive Protein (CRP) tăng. Cụ thể:
White blood ceel (WBC): số lượng bạch cầu có trong 1 đơn vị máu.
- Giá trị bình thường: 4.10
9
- 10.10
9
/l (trung bình khoảng 7.10
9
/l).
- Tăng: WBC > 10.10
9
/l , gặp trong nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm độc, viêm,
bạch cầu cấp và mạn tính.
- Giảm: WBC < 4.10
9
/l, gặp trong sốt rét, do thuốc, thương hàn, giảm do virus
Bạch cầu trung tính (NEU): giá trị bình thường: 60 -66% (1,7.10
9
- 7.10
9
/l) là những
tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực
23
bào, chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần
hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể. Vì vậy:
- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp. Đôi
khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc
bệnh nhân suy kiệt, trẻ sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống. Nếu giảm
quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn
gây bệnh giảm sút nghiêm trọng.
- Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng
như chì, arsenic, khi suy tủy, nhiễm một số virus.
CRP: protein phản ứng C là 1 chất phản ứng ở giai đoạn cấp, được sản xuất ở gan
và bài tiết vào máu vài giờ sau khi xuất hiện viêm nhiễm [28].
- CRP tăng trong máu trước khi xảy ra đau, sốt, và các chỉ điểm lâm sàng khác.
- Lượng CRP tăng cao trong máu gợi ý cho thấy có viêm nhiễm cấp.
- Lượng CRP trong máu giảm xuống có nghĩa là tình trạng bệnh nhân tốt hơn
và tình trạng viêm nhiễm giảm.
1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường[17].
1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do.
Lấy da từ nơi này ghép cho nơi khác không liên quan tới nhau. Sống nhờ
thẩm thấu từ nếp ghép trong 4-5 ngày đầu, sau đó có sự tân tạo mạch máu từ nền
ghép tới mảnh ghép. Vì vậy nền ghép phải là cân hay mô hạt tốt. Trong loại này có
sự phân chia độ dày của mảnh ghép.
1.6.1.1 Mảnh mỏng (vá da mỏng).
Dày 0,1–0,25mm chỉ gồm thượng bì, dễ sống trên nền ghép, không để lại sẹo
phì đại hay sẹo lồi ở chỗ lấy da và sau 15-20 ngày có thể lấy lại ở chỗ đó. Những
mảnh ghép khi bám sống không có độ đàn hồi và co kéo lại rất mạnh. Loại này chỉ
dùng ghép lên mô hạt trong điều trị chấn thương mới.
1.6.1.2 Mảnh trung bình (vá da nửa dày).
Dày 0,3-0,6mm gồm thượng bì và một phần trung bì, loại này còn có chút
đàn hồi sau khi đã bám sống. Nhưng ở nơi cho da sau khi khỏi thường để lại sẹo phì
24
đại, sẹo lồi, rất khó giải quyết. Thường sử dụng ghép lên mô hạt ở vùng vận động
và thẩm mĩ trong điều trị chấn thương mới.
1.6.1.3 Mảnh dày (ghép da mảnh dày).
Dày 0,7-1mm gồm cả thượng bì và trung bì, có tên gọi là Wolfe-Krause,
mảnh da được lấy sâu qua lớp trung bì, sau đó dùng dao lạng hết lớp mỡ dưới da.
Lấy da theo đường Langer ở cánh tay, ngực bụng đùi Nếu căng quá không khâu
được thì phải ghép bổ xung mảnh trung bình vào đó. Mảnh da sau khi lạng bỏ hết
mỡ đó được ghép lên phần khuyết, băng ép chặt vừa. Khác với 2 mảnh trên, mảnh
này thường được cố định bằng mũi khâu và cũng áp dụng cho chấn thương mới.
1.6.2 Khâu da thì đầu muộn.
Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương, thay băng bằng gạc
có thấm các dung dịch ưu trương, sau 4-5 ngày không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì
có thể khâu kín lại hay khâu dính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiện
thuận lợi hơn cho khâu da thì 2.
1.6.3 Khâu da thì 2.
Cho những khuyết da nhỏ, tổ chức da lành xung quanh đàn hồi tốt, khi khâu
da không bị căng,thường sau 8-15 ngày sau khi vết thương đã có tổ chức hạt mọc
tốt, không còn tồn tại các ngóc ngách chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử thì có thể cắt
lọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hay đặt dẫn lưu từ đáy vết
thương và khâu kín.
1.6.4 Vi phẫu thuật.
Là kết hợp giữa mảnh rời tự do (lấy vạt da có từ nơi khác) và có cuống nuôi
(nối mạch máu của nền ghép với mạch máu của vạt da cơ). Phẫu thuật phức tạp
nhưng kết quả nhanh. Cũng có nhược điểm về độ dày.
1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder).
25
Phương pháp này làm tăng diện tích da lành ở xung quanh vùng cần tái tạo.
Màu sắc độ dày tương tự như xoay chuyển vạt da. Nhưng thời gian đặt túi hơi kéo
dài, cuống có nguy cơ hoại tử ngay ở phần được giãn (do túi hơi chèn ép mạch máu).
1.7 Chăm sóc VTPMKD
1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc.
1.7.1.1 Diện tích VTPMKD:diện tích càng lớn nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao, sự
chăm sóc càng kéo dài và phức tạp.
1.7.1.2 Dịch tiết Quan sát dịch về số lượng (không có, ít hay nhiều), màu sắc, mùi
(không có, nhẹ, nặng), tính chất có các loại dịch sau [44]:
- Dịch huyết thanh: Dịch sạch, vàng trong bản chất là huyết thanh loãng.
- Mủ: dịch sền sệt, có màu vàng, trắng, xanh, hay nâu, có mùi.
- Dịch hồng: trộn giữa máu với huyết thanh
- Máu: đỏ tuơi hay đỏ thẫm, chứng tỏ đang có máu chảy.
1.7.1.3 Màu sắc mô: Với Điều Dưỡng, đánh giá màu sắc quan trọng hơn đánh giá
độ sâu của vết thương, mỗi màu phản ánh tình trạng khác nhau của vết thương từ đó
quyết định chăm sóc khác nhau.
- Đỏ: mô hạt phát triển tốt, không nên thay băng hàng ngày, khi thay băng cần
thay nhẹ nhàng, không dùng gạc khô trà xát lên vết thương, không dùng oxy
già, betadine, chỉ dùng nước muối sinh lí 0,9%.
- Vàng: có nhiều chất tiết nhầy, cắt lọc mô hoại tử, cần giữ cho vết thương
được ẩm nhưng cần làm sạch dịch ứ đọng, rửa vết thương bằng dung
dịch sát khuẩn, thay băng hằng ngày.
- Đen: bản chất là mô chết, hoại tử, cần giữ cho vết thương ẩm, làm mềm mô
chết, cần cắt lọc mô chết trước khi vết thương bắt đầu quá trình làm lành,
dùng băng thấm hút chất tiết.
Các cách loại bỏ mô hoại tử:
- Cắt lọc.
- Dùng gạc ướt đắp vết thương hay rửa vết thương dưới áp lực để lấy bỏ các
dị vật.
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải: