Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Được biết tới từ những năm 20 của thế kỷ trước, hội chứng chuyển hóa
đã nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà khoa học trên thế giới. Tuy
nhiên, hơn hai thập kỷ sau đó các nhà khoa học đã tranh cãi nhiều về hội
chứng này cũng như tiêu chuẩn để chẩn đoán. Hiện nay có nhiều tổ chức, tùy
theo mục tiêu nghiên cứu của mình, đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán
khác nhau. Tiêu chuẩn của nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
[82]; tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu về kháng Insulin Châu Âu (EGIR)
[33]; tiêu chuẩn của ATP III năm 2001[31], cập nhật năm 2005 [53], [52],
[75] thuộc chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia của Mỹ (NCEPT); tiêu
chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (AACE) [37]; tiêu chuẩn của
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) [61].
Theo nhiều nghiên cứu, ĐTĐ typ 2 ngay khi phát hiện đã có biến chứng
tim mạch, nghĩa là các biến chứng này xảy ra ở giai đoạn tiền lâm sàng của
ĐTĐ, khi nồng độ glucose máu lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/l và/hay glucose máu
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 - 11 mmol/l, được gọi là tiền
ĐTĐ [52].
Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu ở đối tượng tiền ĐTĐ.
Nghiên cứu DECODE cho thấy, người bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) có
nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ rất cao và khuyến cáo những người này
cần được quản lý tích cực để phòng ngừa hiện tượng đó[78]. Theo Reaven
GM, người bị tiền đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và
thường biểu hiện nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [72].
Trên thế giới cũng đã có các nghiên cứu về HCCH ở người tiền ĐTĐ.
Theo Mohammed Ali Al-Shafaee và cộng sự [67], tỷ lệ HCCH theo IDF ở đối
tượng tiền ĐTĐ (IFG) là 45,9% (30,8% ở nam, 58,9% ở nữ) . Theo Pirjo
Ilanne, Johna G, Eriksson và cộng sự, tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn của WHO
ở đối tượng suy giảm glucose máu lúc đói ở nam là 74% và ở nữ là 52,2%,
2
tỷ lệ HCCH ở đối tượng rối loạn dung nạp glucose (IGT) thừa cân ở nam là
84,8% và ở nữ là 65,4% [70]. Theo Isomaa B, Almgren và cộng sự, ĐTĐ
typ2 và rối loạn dung nạp glucose liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển
hóa [63]. Và nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhóm các yếu tố nguy cơ của
HCCH có thể đoán sự phát triển thành bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch [55].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng Việt Nam ở 620 đối
tượng tuổi từ 25-64 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 13,1%, riêng tại Hà Nội và
Thành phố Hồ Chí Minh là 18% [23], và chưa có nghiên cứu về HCCH ở đối
tượng tiền ĐTĐ ngoại trừ nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Văn
Quýnh vào năm 2007 ở đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói thấy tỷ lệ
HCCH theo WHO là 60,9%, theo ATPIII là 65% [16], song đối tượng trong
nghiên cứu này lại không hoàn toàn là tiền ĐTĐ mà có một phần là ĐTĐ typ2
được phát hiện bằng nghiệm pháp tăng đường huyết trong đó. Một điều đáng
quan tâm hơn nữa là như nhiều nghiên cứu cho thấy các biến chứng của ĐTĐ
đã xảy ra trong giai đoạn tiền ĐTĐ nhưng người bệnh không biết để điều trị
nên các biến chứng này ngày càng trở nên trầm trọng hơn. Do đó việc phát
hiện sớm những đối tượng có nguy cơ cao bị ĐTĐ này cũng như các tiêu chí
của HCCH ở các đối tượng đó để can thiệp sớm thì việc dự phòng mới thực
sự có ý nghĩa và hết sức cần thiết nhằm giảm tử vong, tàn tật, giảm gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Mặt khác,dù có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán
HCCH nhưng chỉ có tiêu chuẩn của IDF và ATPIII là dễ thực hiện ở cộng
đồng do không đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp và tốn kém. Ninh Bình lại
là thành phố đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh, có đặc điểm địa dư
bán sơn địa pha trộn đặc điểm các vùng- miền, vì vậy chúng tui tiến hành
nghiên cứu đề tài này. “ Nghiên cứu tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo các
tiêu chuẩn IDF, ATPIII ở nhóm người tiền đái tháo đường tại Ninh
Bình” với 2 mục tiêu:
3
1. Xác định tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn IDF, ATP
III ở nhóm người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình.
2. Xác định tần suất xuất hiện của các tiêu chí của hội chứng chuyển
hóa được chẩn đoán theo IDF, ATP III.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hội chứng chuyển hóa
1.1.1. Lịch sử phát triển của khái niệm Hội chứng chuyển hóa
Liên quan giữa béo phì, Gout, đột quỵ cùng với sự ăn uống quá mức đã
được biết đến từ thời cổ. Sự thay đổi biểu hiện xơ vữa mạch kinh điển gây
nên bởi các bệnh lý chuyển hoá đã được phát hiện nhiều ở các thành viên tầng
lớp trên các quân đoàn thuộc thời kỳ văn minh tiền Cơ Đốc giáo.
Maranon (1922) và Himsworth (1936) đã đưa ra những đặc điểm lâm
sàng đầu tiên của những thành phần quan trọng trong hội chứng chuyển hoá
(HCCH). Morgagni cũng nhận xét rằng “Xơ vữa mạch và béo tạng thường
hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là những người có
đặc điểm công việc là “làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại,
thời gian ngồi làm việc nhiều hơn là vận động, người thường có những bữa ăn
thừa năng lượng”- tức là không phải ở những người lao động chân tay, không
phải người có hoạt động thể lực nặng. Sau đó, vào năm 1923, Kylin mô tả
những dấu hiệu liên quan đến nhóm các triệu chứng này như là một tập hợp
gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó 2 thập kỷ, vào
năm 1943 Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béo “Gynoid” và “Androi”.
Béo “Gynoid” được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và
mông, trong khi béo androi đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở bụng.
Béo androi liên quan nhiều đến kháng insulin. Ông cũng nhấn mạnh sự phối
hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối loạn chuyển
hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường. Những tiền đề quan trọng khác để
người ta đưa ra khái niệm Hội chứng chuyển hóa tiếp theo là việc tìm ra mối
liên quan giữa các acid béo tự do(FFA) và nồng độ insulin, là kỹ thuật kẹp
5
insulin glucose máu bình thường. Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm khác
được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hóa,các
tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hóa lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp…
Tất cả đã giúp cho ra đời một “Hội chứng X chuyển hóa”.
Năm 1988, trong bài phát biểu của mình tại buổi nhận giải thưởng
Banting Reaven sử dụng thuật ngữ “ Hội chứng X” bao gồm một nhóm các
yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như nồng độ insulin lúc đói cao, dung
nạp glucose kém, tăng huyết áp, giảm HDL, tăng VLDL và tăng Triglycerid,
và xác minh chắc chắn về tầm quan trọng về mặt lâm sàng của hội chứng này,
mặc dù không bao gồm yếu tố béo phì [71]. Năm 1989, Kaplan sử dụng thuật
ngữ “Nhóm bộ tứ chết người” và các tác giả sau đó sử dụng thuật ngữ “ Hội
chứng kháng Insulin” [64], [54]
Ngay từ khi mới được công bố, hội chứng này đã gây ra nhiều tranh cãi
trong giới y học. Thậm chí có nhiều người đã từng đặt câu hỏi “hội chứng
chuyển hóa có phải là sự huyễn hoặc”.
Trong thực tế, hội chứng bao gồm một nhóm các triệu chứng và dấu
hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chất chuyển hóa” – nhất là nhóm
bệnh Nội tiết-Tim mạch. Cũng trong thời gian này, nhiều tác giả với những
nghiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi, các tiêu chuẩn
chẩn đoán.
•
Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome)
•
Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolism syndrome)
•
Hội chứng kháng insulin (Insulin Resistance syndrome)
•
Hội chứng X (X syndrome)
Nhìn chung, các tác giả, sau này là nhóm các tác giả, xuất phát từ mục
đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho
mục tiêu phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế, ngoài
6
phần đặc điểm riêng của mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung.
Cũng năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO xác định vị trí của hội
chứng này và gọi là “Hội chứng chuyển hóa” và khuyến cáo không nên gọi là
“Hội chúng kháng insulin”. Các chuyên gia đã nêu nguyên nhân chính của
việc gọi tên này là do hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ
bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng. Ngày nay, “ Hội chứng
chuyển hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp
nhận rộng rãi nhất trên toàn thế giới. Nó mô tả một nhóm rối loạn chuyển hóa
liên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả
năng phát triển thành đái tháo đường ( nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái
tháo đường).
1.1.2. Sinh bệnh học của Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay việc xác định cơ chế sinh lý bệnh của HCCH vẫn còn nhiều
vấn đề phức tạp và tranh cãi do HCCH có nhiều các yếu tố đan xen, liên quan
lẫn nhau như: béo phì, rối loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin lại vừa có
những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có
nguồn gốc miễn dịch. Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm
nhiễm, sự thay đổi nồng độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của
HCCH.
1.1.2.1. Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể
Mặc dù việc mô tả HCCH đầu tiên có từ đầu thế kỷ 20 nhưng đại dịch
béo phì trên toàn thế giới là nhân tố quan trọng đẩy mạnh việc nghiên cứu về
HCCH trong thời gian gần đây. Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ
mô mỡ của cơ thể [28]. Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng
insulin máu sau ăn, đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích [38]. Với
một số quốc gia Châu Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ
số BMI ≥ 25kg/m2 thậm chí có khi còn thấp hơn (≥ 23kg/m2). Nhiều nghiên
7
cứu cho thấy có sự giảm số lượng các thụ thể gắn insulin ở tế bào nhất là tế
bào mỡ ở những người bị béo phì [49].
Nhiều định nghĩa HCCH đều coi vòng eo như một yếu tố chính để chẩn
đoán. Về mặt chuyển hóa thì có sự khác nhau giữa một vòng eo to do tăng mô
mỡ dưới da và mỡ nội tạng. Đối với những người có tăng mỡ ở tạng, có thể
thấy một cao hơn của mô mỡ có nguồn gốc từ các acide béo tự do đến gan
qua tuần hoàn tĩnh mạch cửa trong khi đó sự tăng lượng mỡ dưới da bụng sẽ
giải phóng các sản phẩm chuyển hóa mỡ vào trong tuần hoàn hệ thống và ít
ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình chuyển hóa ở gan. Mặc dù có sự khác nhau
này nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH đều không phân biệt béo bụng do
mỡ dưới bụng hay mỡ tạng. Nhưng có lẽ cơ chế liên quan đến dòng chảy acid
béo và chuyển hóa nên ở những người Châu Á và Ấn Độ béo bụng do tăng
mỡ nội tạng chiếm đa số còn ở những người da trắng thì béo bụng do tăng mô
mỡ dưới da lại là chủ yếu [42], [45].
ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển
hóa, ít nhất là khía cạnh dịch tễ. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm
tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDLcholesterol, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả những yếu tố này kết hợp
lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng
chuyển hóa chặt chẽ hơn cả. Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào
tuần hoàn các acide béo không este hóa (NEFA: nonesterified fatty acid) các
cytokin; PAI-1 (plasiminogen activator inhibitor-1) và adiponectin. Các yếu
tố này đã làm tăng sự đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế
bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển
[48], [50].
8
1.1.2.2. Vấn đề kháng insulin
Vị trí của kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa
Ở hội chứng chuyển hóa, tuy người ta còn tranh cãi nhiều về tính thống
nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có
liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các
rối loạn khác trong hội chứng [58].
Kháng insulin là hiện tượng suy giảm hoạt động của insulin. Sự khởi
đầu của kháng insulin được báo trước bởi tăng insulin máu sau ăn, sau đấy
tăng insulin máu lúc đói và cuối cùng , tăng glucose máu. Tác nhân chủ yếu
và sớm cho sự tiến triển của kháng insulin là tình trạng quá tải của các acid
béo tự do trong tuần hoàn (Hình 1.1). Acid béo tự do được giải phóng chủ yếu
từ các kho dự trữ lipid là mô mỡ bởi enzym lipase. Acid béo tự do cũng được
giải phóng từ sự ly giải lipid của các lipoprotein giàu triglycerid trong các mô
bởi enzym lipoprotein lipase (LPL). Insulin làm trung gian cho cả hai chống
ly giải lipid và kích thích LPL trong mô mỡ. Tất nhiên, hoạt động chính của
insulin là ức chế ly giải lipid ở mô mỡ. Vì vậy, khi kháng insulin xảy ra, sẽ
tăng quá trình ly giải lipid và tạo ra nhiều acid béo, khi có nhiều acid béo, tác
dụng chống ly giải lipid của insulin bị giảm. Acid béo tự do làm suy giảm quá
trình hấp thu glucose được insulin hoạt hóa và tích tụ triglycerid ở cả cơ vân
và cơ tim, trong khi đó lại tăng sản xuất glucose và tích tụ triglycerid ở gan.
Từ kết quả của các nghiên cứu về kháng insulin ở người béo phì hay ĐTĐ
typ2, con cháu của những người ĐTĐ typ2, người nhiều tuổi, người ta thấy có
sự suy giảm quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ở ti thể dẫn tới tích tụ
triglycerid và các sản phẩm phái sinh từ triglycerid ở cơ và chính nó gây
kháng insulin.
9
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa
Hình 1.1 cho thấy acid béo tự do (FFAs) được giải phóng phần lớn từ
khối mô mỡ quá phát. Ở gan, FFAs gây tăng sản xuất glucose và triglycerid
và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDLs). Bất thường trong tỷ lệ
lipid/lipoprotein bao gồm giảm sản xuất lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) và
tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDLs). FFAs cũng làm giảm nhậy cảm của
insulin ở cơ bằng cách ức chế hấp thu glucose được insulin hoạt hóa. Các
khiếm khuyết có liên quan khác bao gồm giảm quá trình chuyển hóa glucose
thành glycogen và tăng tích tụ lipid dưới dạng triglycerid (TG). Như vậy, tăng
FFAs trong tuần hoàn đã gây tăng glucose trong máu và chính việc tăng
glucose trong máu, (cùng với tăng FFAs - chỉ đóng góp một phần) đã kích
thích tụy tiết insulin và gây tăng insulin máu. Tăng insulin máu gây tăng tái
hấp thu muối và tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm do đó góp phần vào
tăng huyết áp. Tình trạng tiền viêm cũng được thấy và tình trạng này góp
10
phần vào cơ chế bệnh sinh của kháng insulin khi có quá nhiều FFAs trong
tuần hoàn. Các tế bào mỡ và các đại thực bào tăng tiết interleukin 6 (IL-6) và
yếu tố hoại tử u (TNF-ɑ), các yếu tố này càng gây kháng insulin và tăng ly
giải lipid từ kho dự trữ lipid là các mô mỡ chứa trigycerid thành acid béo tự
do trong tuần hoàn. IL-6 và các cytokine khác cũng thúc đẩy gan sản xuất
glucose cũng như tăng sự sản xuất VLDL ở gan và tăng kháng insulin ở cơ.
Các cytokine và các acid béo tự do cũng kích thích gan sản xuất fibrinogen và
kích thích tế bào mỡ sản xuất yếu tố ức chế hoạt động của plasminogen (PAI1), và điều này gây ra tình trạng tiền huyết khối. Khi nồng độ cytokine trong
máu cao, nó cũng kích thích gan sản xuất protein phản ứng C (CRP). Giảm
quá trình sản xuất adiponectin, nhóm các chất có tác dụng chống viêm và
tăng nhạy cảm insulin cũng liên quan với hội chứng chuyển hóa.
Chuyển hóa lipoprotein trong kháng insulin
Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi sự tụ hợp của các bất thường
là những yếu tố nguy cơ chính của bệnh Đái tháo đường typ 2 và bệnh tim
mạch. Sự đề kháng đối với việc sử dụng glucose qua vai trò trung gian của
insulin và tăng insulin máu để chống lại sự tăng glucose máu, là yếu tố trung
tâm trong chu trình sinh bệnh học đối với cả hội chứng chuyển hóa và đái
tháo đường typ 2. Đây cũng được xem là nguyên nhân của hầu hết, nếu không
phải là tất cả, các bất thường kết hợp này. Rối loạn lipid máu gây xơ vữa
mạch máu, là một thành phần quan trọng của nhóm các bất thường đặc trưng
của hội chứng chuyển hóa, bao gồm béo bụng, đề kháng insulin (có hoặc
không giảm dung nạp glucose), tăng huyết áp và tình trạng tiền huyết khối,
tiền viêm. Người ta cũng đã xác định 3 thành tố chính của rối loạn lipid máu
xảy ra trong đề kháng insulin: tăng lipoprotein giàu triglycerid lúc đói và sau
ăn, giảm HDL-Cholesterol, tăng phân tử LDL nhỏ đậm đặc.
11
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng độc lập trong hội chứng chuyển hóa
Tuổi
Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi. Tỷ lệ này tăng nhanh
ở lứa tuổi trung niên. Nghiên cứu National Health anh Nutrition
Examaination Survey III (NHANES III, 1988 đến 1994) khi đánh giá 8814
người trưởng thành ở Mỹ cho thấy: tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo tiêu
chuẩn ATP III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng vọt lên 43,5% ở
lứa tuổi 60 đến 69, và 42% ở lứa tuổi trên 70), tỷ lệ chung là 22% [47].
Giới
Nhiều tác giả cho rằng béo trung tâm là một yếu tố quan trọng cấu
thành hội chứng chuyển hóa. Béo trung tâm lại thường gặp ở nam nhiều hơn
nữ, vì thế hội chứng chuyển hóa cũng gặp ở nam nhiều hơn. Nhận xét này đã
được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu. Wilson PW, D'Agostino RB, Parise
H, Sullivan L, Meigs JB, 2005 khi nghiên cứu hội chứng chuyển hóa theo tiêu
chuẩn ATP III cập nhật năm 2005 báo trước sự xuất hiện của bệnh tim mạch
và đái tháo đường cho thấy, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa là 26.8% đối với
nam và 16,6% đối với nữ ở 3323 người có tuổi từ 22 đến 81 không mắc bệnh
tim mạch và đái tháo đường tại thời điểm nghiên cứu [81].
Dân tộc
Đây là điểm thường gặp, vì thế trong mọi khuyến cáo người ta đều
khuyên người thầy thuốc thực hành phải dựa vào các chỉ số nhân trắc và sinh
học của dân tộc mình khi chẩn đoán và đánh giá các bệnh về chuyển hóa [6].
Thừa cân, béo phì và rối loạn phân bố mỡ của cơ thể
Như đã đề cập ở trên, thừa cân, béo phì, rối loạn phân bố mỡ là rất
thường gặp ở người mắc hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên, cần nhắc lại rằng
chỉ số BMI, vòng eo, WHR, không chỉ phụ thuộc vào đặc tính từng dân tộc
12
mà còn phụ thuộc vào điều kiện, vào giai đoạn phát triển kinh tế, xã hội của
mỗi quốc gia, mỗi dân tộc [7].
Chế độ ăn và mức độ hoạt động thể lực
Người ta đã chứng minh được chế độ ăn và mức độ hoạt động thể lực
có ảnh hưởng đến mức kháng insulin – yếu tố trung tâm, cơ bản trong hội
chứng chuyển hóa. Trong nhiều nghiên cứu người ta can thiệp vào chế độ ăn,
chế độ luyện tập đã làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa [68].
Các yếu tố về gen
Ngày nay, người ta đã biết hội chứng chuyển hóa là hậu quả tương tác
giữa bệnh lý gen và yếu tố môi trường. Những phát hiện của Stride và
Hattersley năm 2002 đã nói lên tính phức tạp, đa dạng của các tổn thương gen
trong hội chứng chuyển hóa [7].
1.1.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay có nhiều tổ chức, xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình
để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phòng chống
bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế, ngoài phần đặc điểm riêng của
mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung. Các tiêu chuẩn này có nhiều
điểm giống nhau, nhưng đồng thời chúng cũng thể hiện những điểm khác
nhau về vai trò của các yếu tố trong HCCH, tính thuận lợi trong thực hành
lâm sàng.
1.1.3.1. Tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới 1999
Để chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí
A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B [82]
• Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A)
Được xem là kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
Đái tháo đường type 2
Rối loạn dung nạp glucose máu – IGT(sau nghiệm pháp OGTT)
13
Suy giảm dung nạp glucose lúc đói-IFG
Glucose máu bình thường nhưng có kháng Insulin ( đánh giá bằng
kỹ thuật kẹp Insulin).
• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hay tâm trương ≥90mmHg
Rối loạn chuyển hóa lipid:
Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc
HDL-Cholesterol (<0.9mmol/l; 35mg/dl đối với nam;
<1mmol/l;39mg/dl đối với nữ)
Béo bụng ( nam: tỷ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỷ lệ vòng
eo/vòng hông > 0,85) và hay BMI > 30(với người Châu Âu và
Châu Mỹ, BMI > 27 ( với người Châu Á)
Microalbumin niệu dương tính: ( bài xuất albumin niệu ≥
20µg/phút hay tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g.
Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết. Tuy nhiên cũng
tương tự như tiêu chuẩn của ATP III, đái tháo đường type 2 không bị loại trừ
khỏi chẩn đoán. Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng
như microalbumin niệu là khó khăn, khó áp dụng.
1.1.3.2. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng Insulin Châu Âu (EGIREuropean Group for the study of insulin resistance)
Tiêu chuẩn của EGIR [34] là:
• Tiêu chí bắt buộc là có kháng Insulin và/hay tăng insulin máu lúc
đói (tiêu chí A)
• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l (nhưng
không bao gồm đái tháo đường).
Tăng huyết áp khi:
14
Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc
Huyết áp tâm trương ≥90mmHg
hay đã điều trị thuốc hạ áp.
Rối loạn chuyển hóa lipid khi:
Triglycerid > 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc
HDL-cholesterol <1,0mmol/l(39mg/dl)
hay đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
Béo bụng khi: vòng eo ≥ 94cm (đối với nam) và ≥ 80cm (đối
với nữ).
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất
hai điểm của tiêu chí B.
Theo sau sự công bố định nghĩa của WHO về HCCH vào năm 1999,
EGIR [34] đưa ra một phiên bản sửa đổi chỉ áp dụng cho những người không
bị đái tháo đường, tiêu chuẩn của EGIR dễ áp dụng hơn trong nghiên cứu dịch
tễ vì không đòi hỏi kỹ thuật kẹp glucose để đánh giá mức độ nhậy cảm của
insulin. EGIR đã đề nghị sử dụng nồng độ insulin lúc đói để đánh giá kháng
insulin và áp dụng suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) như là một
tiêu chuẩn thay thế cho rối loạn dung nạp glucose máu (IGT). Tiêu chuẩn của
EGIR cũng có sự thay đổi nhỏ về các chỉ số của tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid cũng như giá trị của vòng eo và đã sử dụng chu vi vòng eo
để đánh giá béo bụng. Hơn nữa, nếu một người đã được điều trị tăng huyết áp
hay rối loạn mỡ máu họ được coi như có các bất thường tương ứng.
1.1.3.3. Tiêu chuẩn của ATP III thuộc chương trình giáo dục về Cholesterol quốc
gia của Mỹ (NEPT – National Cholesterol Education Program) – 2005
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí
sau [52], [53].
Tăng vòng bụng :
15
Nam: ≥ 102 cm
Nữ: ≥ 88cm
Tăng triglycerid khi:
TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc
Điều trị tăng triglycerid
Giảm HDL-cholesterol khi :
Nam : <1,03mmol/l (40mg/dl)
Nữ : <1,29mmol/l (50mg/dl)
hay điều trị giảm HDL-cholesterol
Huyết áp cao khi:
Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc
Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg
hay điều trị tăng huyết áp.
Tăng glucose máu lúc đói khi:
FBG ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)
hay điều trị tăng glucose máu.
HCCH theo tiêu chuẩn của ATP III vào năm 2001 [46] tập trung chủ
yếu vào yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và không bắt buộc phải có kháng
insulin hay bất thường glucose máu, mặc dù bất thường về glucose máu là
một trong các tiêu chí để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa. Tiêu chuẩn hội
chứng chuyển hóa của ATP III đã được cập nhật vào năm 2005 [52], [53].
Những điểm cập nhật là:
Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l
16
(100 mg/dl), theo cập nhật của ADA [52] về định nghĩa suy
giảm glucose máu lúc đói (IFG) (giá trị ngưỡng glucose máu lúc
đói theo tiêu chuẩn năm 2001 là 6,1 mmol/l).
Bao gồm cả đái tháo đường trong tiêu chí tăng glucose máu.
Điều trị rối loạn lipid và tăng huyết áp cũng được coi là một
trong các tiêu chí về tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
1.1.3.4. Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (AACE-American
Association of Clinical Endocrinologists)
Hội chứng kháng Insulin được xác định dựa vào các yếu tố [60].
Thừa cân / béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hay vòng eo > 94 cm đối
với nam, > 80 cm đối với nữ hoặc
Triglycerides:
≥ 150 mg/dl (1,7mmol/l)
HDL cholesterol thấp:
Nam: < 1,03mmol/l (40mg/dl)
Nữ : < 1,29mmol/l (50mg/dl)
Tăng huyết áp: > 130/85mmHg
Glucose máu:
Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l ( 100mg/dl đến
126mg/dl) hay Glucose 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường huyết: 7,811 mmol/l (140-200mg/dl)
Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tham khảo như được chẩn đoán
bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử
gia đình có người mắc ĐTĐ type 2, THA, mắc bệnh tim mạch, tiền sử
đái tháo đường thai kỳ hay rối loạn dung nạp glucose, không phải người
da trắng, lối sống tĩnh tại, tuổi trên 40.
Vào năm 2003, các nhà nội tiết học lâm sàng Mỹ (AACE) [60], đã đưa ra
vấn đề “Hội chứng kháng insulin”. Theo họ, một số yếu tố được xem như là
những dấu hiệu bất thường của hội chứng bao gồm tăng TG, giảm HDLcholesterol, tăng huyết áp và tăng đường lúc đói và sau ăn. Ngoài ra, những yếu
17
tố tăng huyết áp và béo phì cũng được họ chỉ ra. Luận điểm của AACE nhấn
mạnh vai trò của đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.
1.1.3.5. Tiêu chuẩn của liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF-International
Diabetes Federation)
Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo IDF-2005 [29], [61] khi thỏa
mãn các điều kiện sau:
• Tiêu chí bắt buộc là phải có béo trung tâm (được xác định bằng tăng số
đo vòng eo*), số đo này khác nhau theo các chủng tộc (Bảng 1.1).
• Kết hợp với bất kỳ 2 trong 4 tiêu chí sau :
Tăng triglycerid máu :
TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc
Đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
Giảm HDL-cholesterol máu:
Nam: <1,03mmol/l(150mg/dl) hoặc
Nữ: <1,29mmol/l(50mg/dl) đối với nữ
hay đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
Tăng huyết áp:
Huyết áp tâm thu ≥ 130 hoặc
Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg
hay đang điều trị tăng huyết áp.
Tăng glucose máu lúc đói:
Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l (100mg/dl) hoặc
Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ2 trước đó.
Nếu glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l cần làm nghiệm pháp dung
nạp glucose uống nhưng nghiệm pháp này không cần thiết để xác
định HCCH.
• Nếu BMI > 30kg/m2 , béo trung tâm có thể được xác định và có thể
không cần đo vòng eo.
18
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chí A của hội chứng chuyển hóa
theo khu vực và quốc gia ( IDF, 2005)
Nhóm các quốc gia
Các quốc gia Châu Âu *
Các nước Nam Á **
Trung Quốc
Nhật Bản
Người ở Nam và Trung Mỹ
Người Phi khu vực Sahara
Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải
Nam
Số đo vòng eo (cm)
≥ 94
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 90
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 90
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 85
Nữ
≥ 90
Giống tiêu chuẩn Nam Á***
Giống tiêu chuẩn Châu Âu***
Giống tiêu chuẩn Châu Âu***
* Riêng ở Mỹ vẫn sử dụng tiêu chuẩn theo ATP III, Nam vòng eo lớn khi
trên 102cm; Nữ vòng eo lớn khi trên 88cm
** Số liệu lấy từ những người Châu Á gốc Ấn Độ.
*** Chỉ sử dụng tạm thời khi chờ số liệu chính thức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(IDF -International Diabetes Federation) đã được đưa ra vào năm 2005 [29],
[61] . Béo trung tâm là một tiêu chí bắt buộc trong tiêu chuẩn này, biểu hiện
qua số đo vòng eo. Số đo này khác nhau theo các dân tộc và khi đánh giá phải
dựa vào tiêu chuẩn sinh lý của chính quần thể của quốc gia đó. Tiêu chuẩn
của IDF một lần nữa xem béo trung tâm có tương quan rất rõ với kháng
insulin, do đó không cần xét nghiệm tốn kém để đánh giá kháng insulin.
Bảng 1.2. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo các tổ chức khác nhau
Tiêu chí
Bắt buộc
NCEP ATP III
2005
IDF 2005
EGIR 1999
WHO 1999
AACE 2003
Vòng eo ≥ 90
Kháng
Kháng insulin @
Nguy cơ cao
19
Các tiêu
chí bất
thường
≥ 3 trong các
tiêu chí sau
Glucose
≥ 5,6 mmol/l
hoặc
Điều trị tăng
glucose máu
HDL Cholestero
l
Triglycerid
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)(nam);
<1,3 mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay dùng điều
trị HDL-C thấp
≥
1,7mmol/l(nam)
hay điều trị tăng
Triglyceride
Béo phì
Vòng eo ≥ 102
cm (nam) hay ≥
88 cm (nữ)
Huyết áp
≥ 130/85 mmHg
hay điều trị
THA
Microalbu
min niệu
dương tính
cm (nam) hoặc
≥80 cm (nữ)
insulin hoặc
tăng insulin
máu
hay ĐH lúc đói
≥ 6,1 mmol/l
hay ĐH 2h ≥
7,8 mmol/l hoặc
Đái tháo đường
typ 2
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
Và ≥ 2 của
các tiêu chí
sau
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
≥ 5,6 mmol/l
hoặc
Chẩn được
chẩn đoán đái
tháo đường
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)
(nam); <1,3
mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay dùng điều
trị HDL-C thấp
≥
1,7mmol/l(nam
) hay điều trị
tăng
Triglyceride
≥ 130/85
mmHg hoặc
điều trị THA
kháng insulin∆
hoặc
BMI ≥25
Hoặc
Vòng eo ≥ 102
cm(nam) hoặc
≥ 88 cm (nữ)
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
6,1 -6,9
mmol/l;
Đường huyết
2h 7,8-11
mmol/l
6,1 – 6,9
mmol/l
< 1mmol/l
<0,9 mmol/l
(35mg/dl)(nam);
<1 mmol/l(nữ)
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)
(nam); <1,3
mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay ≥ 2
mmol/l hoặc
điều trị rối
loạn lipid
hay ≥ 1,7
mmol/l
≥ 1,7 mmol/l
Vòng eo ≥
94 cm (nam)
hay ≥ 80
cm (nữ)
Tỉ số vòng
eo/vòng hông >
0,9 (nam) hoặc
0,85 (nữ) hoặc
BMI ≥ 30 kg/m2
≥ 140/90
mmHg hoặc
điều trị
THA
≥ 140/90 mmHg
≥ 130/85
mmHg
bài xuất
albumin niệu
≥ 20µg/phút
hay tỷ lệ
albumin/creati
nin niệu ≥ 30
mg/g
@ Kháng Insulin được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp insulin.
∆
Nguy cơ cao của tình trạng kháng insulin được xác định khi có mặt ít
nhất 1 trong các tiêu chí sau: chẩn đoán bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hội
20
chứng buồng trứng đa nang, tiền sử gia đình bị đái tháo đường typ 2, tăng
huyết áp, tiền sử đái tháo đường thai kỳ hay rối loạn dung nạp glucose,
không thuộc người da trắng, lối sống ít vận động, BMI ≥ 25 kg/m 2, vòng eo
102 cm (nam), 88 cm (nữ), tuổi trên 40.
1.1.4. Tình hình nghiên cứu về HCCH
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH ở các
quần thể dân cư khác nhau. Theo tiêu chuẩn của NCEP thì HCCH được ước
tính là 24% người trưởng thành ở Mỹ, trong đó tỷ lệ này ở người độ tuổi trên
50 tuổi chiếm tới 44%. Với định nghĩa của WHO, HCCH có mặt 7 - 36% đàn
ông Châu Âu và 5-22% phụ nữ tuổi 40-55 [74], [65].
Nghiên cứu tại Hồng Kông đã xác định tỷ lệ HCCH ở các đối tượng
trong độ tuổi lao động theo 3 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, NCEP và
EGIR. Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH dao động từ 6,1 đến 13,4% tùy theo
tiêu chuẩn chẩn đoán. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và có sự khác biệt giữa
nam và nữ. Ở các nhóm tuổi dưới 50, HCCH gặp ở nam nhiều hơn nữ nhưng
từ lứa tuổi 50 trở đi thì nữ lại gặp nhiều hơn nam [51].
Một nghiên cứu khác ở Hồng Kông cho biết tỷ lệ mắc tăng từ 3,1% ở lứa
tuổi 25-29 đến 41% ở tuổi trên 70. Còn tỷ lệ mắc chung trong nghiên cứu này
sau khi đã điều chỉnh định nghĩa béo phì đối với người Châu Á là 21,2% [77].
Nghiên cứu trên dân cư thành thị ở Ấn Độ sử dụng tiêu chuẩn của
NCEP thì tỷ lệ HCCH là 41,1%, trong đó yếu tố HDL-C thấp chiếm tỷ lệ cao
nhất (65,5%), sau đó là yếu tố huyết áp (55,4%), thấp nhất là yếu tố rối loạn
glucose máu khi đói (26,7%) [69].
Một nghiên cứu cắt ngang ở Venezuela đã đánh giá trên 3108 đối tượng
tuổi từ 20 trở lên cho biết tỷ lệ mắc HCCH theo NCEP ATP III là 31,2%
trong đó tỷ lệ nam cao hơn nữ. Tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi cùng với mức độ
21
béo phì. Tỷ lệ này thấp hơn ở đàn ông da đỏ (17%) so với đàn ông da đen
(27,2%), da trắng (33,3%) nhưng không có sự khác biệt nào ở nữ. Nhìn
chung, các yếu tố HDL-C(65,3%), béo bụng (42,9%) và yếu tố huyết áp
(38,1%) là thường gặp nhất trong HCCH. Cách sống không lành mạnh cũng
làm tăng nguy cơ của hội chứng này [39]. [39]
Nhiều nghiên cứu ở Anh, Mỹ, Nhật, Hàn Quốc, Hy Lạp… cũng đều
cho biết tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Iran cho kết
quả ngược lại về tỷ lệ mắc theo giới. ở đây, tỷ lệ mắc của nữ lại cao hơn hẳn ở
nam giới [32], [66], [79].
Ở Việt Nam, nghiên cứu đầu tiên của Nguyễn Quang Bảy mô tả một
trường hợp chẩn đoán hội chứng X chuyển hóa tại khoa Nội tiết - Đái tháo
đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1999 [3]. Nghiên cứu của Lê Nguyễn Trung
Đức Sơn và cộng sự năm 2000 đã cho thấy tỷ lệ HCCH ở nội thành thành phố
Hồ Chí Minh là 12%, có liên quan đến tuổi, phần trăm mỡ và nghề nghiệp
[22]. Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Huy cho biết tỷ lệ mắc hội chứng này
ở người trưởng thành Khánh Hòa là 15,7% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III,
trong đó độ tuổi trên 54 tuổi có tỷ lệ cao nhất là 21,5%, nam gặp nhiều hơn nữ
và yếu tố HDL-C thấp gặp nhiều nhất (37%). Nghiên cứu Hội chứng chuyển
hóa ( theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III) ở cán bộ, công chức cơ quan tỉnh
Hà Nam của Trần Thị Phượng và Hoàng Trung Vinh đã cho thấy tỷ lệ chung
của HCCH là 28,3%, trong đó 66,33% trường hợp với 3 chỉ tiêu, 26,63% với
4 chỉ tiêu và 7,04% với 5 chỉ tiêu [31]. Theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng
Việt Nam ở 620 đối tượng tuổi từ 25-64 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 13,1%,
riêng tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là 18% [23]. Một số nghiên cứu
khác cũng xác định tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại
bệnh viện [1], [26].
22
Mặt khác, chúng tui nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về HCCH ở đối
tượng tiền ĐTĐ, đặc biệt là nghiên cứu trên cộng đồng dân cư. Do đó, nghiên
cứu về HCCH ở nhóm người tiền đái tháo đường cũng như việc phát hiện và
quản lý tốt những đối tượng đó là việc rất cần thiết.
1.1.5. Vị trí của hội chứng chuyển hóa trong các bệnh chuyển hóa nói
riêng và bệnh không lây nhiễm nói chung
Trong thực tế hội chứng chuyển hóa được xem là yếu tố nguy cơ của rất
nhiều bệnh, đặc biệt trong các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa.
1.1.5.1. Vị trí của hội chứng chuyển hóa với bệnh đái tháo đường typ 2
Nhiều nghiên cứu tiến cứu đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
HCCH và nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ typ2. Trong một phân tích gộp
của 16 nghiên cứu thuần tập đa dân tộc Earl S. Ford, Chaoyang Li cho biết
nguy cơ tương đối cuả sự tiến triển thành ĐTĐ 2 thay đổi từ 3,53 đến 5,17
[43] tùy vào định nghĩa của HCCH cũng như quần thể nghiên cứu, trong đó
theo IDF nguy cơ này là 4,42, theo ATPIII nguy cơ này là 3,53. Lấy một ví
dụ, nghiên cứu của Robert L. Hanson, Giuseppina Imperatore [73] cho thấy ở
890 đối tượng Pima Indians không ĐTĐ , 144 đối tượng tiến triển thành bệnh
ĐTĐ typ2 sau 4 năm theo dõi. Nguy cơ tương đối (RR) của HCCH và sự
xuất hiện ĐTĐ là 2,1 theo tiêu chuẩn của ATPIII, và nguy cơ này là 3,6 theo
tiêu chuẩn của WHO. Sự khác biệt này nhấn mạnh vai trò quan trọng của
kháng insulin ( một tiêu chuẩn bắt buộc trong định nghĩa HCCH của WHO)
trong sinh bệnh học của ĐTĐ typ2. Nhiều nghiên cứu khác đã cho thấy, nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ tăng khi số tiêu chí của HCCH cùng xuất hiện ở một
đối tượng tăng. Barbara E.K. Klein, Ronald Klein và cộng sự [35] cho thấy
khi nghiên cứu 4423 đối tượng không ĐTĐ thấy 6,9% đối tượng tăng ĐH,
18,4% đối tượng THA, 82,7% đối tượng có nồng độ lipid ở mức nguy cơ cao,
33,2% đối tượng tăng BMI, 3,3% đối tượng có microalbumin niệu. Ở những
23
đối tượng không có tiêu chí nào rối loạn chỉ có 0,6% tiến triển thành ĐTĐ
typ2 sau 5 năm, khi có 1 tiêu chí rối loạn thấy tỷ lệ này là 1,1% , 2 tiêu chí
rối loạn tỷ lệ này là 3,9%, 3 tiêu chí rối loạn tỷ lệ này là 5,9 và từ 4 tiêu chí
trở lên rối loạn tỷ lệ này là 17,9%.
1.1.5.2. Vị trí của hội chứng chuyển hóa với bệnh tim mạch
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng
kháng insulin – Hội chứng chuyển hóa – Bệnh lý tim mạch.
Theo Charles M. Alexander và cộng sự [40], khi nghiên cứu trên đối
tượng trên 50 tuổi, tỷ lệ biến chứng tim mạch ở nhóm Không có
HCCH/Không ĐTĐ typ2, Không HCCH/Có ĐTĐ typ2, Có HCCH/Không
ĐTĐ typ2, Có HCCH/Có ĐTĐ typ2 lần lượt là 8,7%, 7,5%, 13,9%, 19,2%.
Một nghiên cứu khác (Kuopio Ischmic Heart Disease Risk Factor
Study) [57] ở 1209 nam giới Phần Lan không mắc bệnh đái tháo đường hoặc
bệnh tim mạch tại thời điểm nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình là 11,6
năm. Kết quả cho thấy; tử vong do bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu
khác ở người có HCCH tăng cao gấp 3-4 lần so với quần thể.
Nghiên cứu Botnia với 4.483 người, lứa tuổi 35-70 (sống ở Phần Lan
và Thụy Sỹ), được xác định là có hội chứng chuyển hóa – theo tiêu chuẩn của
WHO. Các tiêu chí để chẩn đoán có bệnh tim mạch là có cơn đau thắt ngực,
có nhồi máu cơ tim (cũ hay mới), đột quỵ. Điều dễ nhận thấy là, người mắc
bệnh đái tháo đường typ 2 thường gắn liền với những bệnh tim mạch khác rất
cao.Ở một nghiên cứu khác người ta chia ra 2 nhóm, một nhóm gồm những
người đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ 2) có hội chứng chuyển hóa (HCCH) ký
hiệu là ĐTĐ 2 + HCCH; nhóm thứ 2 chỉ có đái tháo đường typ 2 không có rối
loạn chuyển hóa (ĐTĐ 2). Hai nhóm này không có sự khác biệt về tuổi, giới,
tình trạng quản lý glucose máu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm (ĐTĐ 2 + HCCH) và nhóm (ĐTĐ 2),
bệnh tim mạch là 52% và 21% vơi p < 0,001, Albumin niệu lần lượt là 23%
24
và 7% với p = 0,003, bệnh thần kinh lần lượt là 16% và 6% với p = 0,048.
Nghiên cứu này cũng chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng tăng
HbA1C là yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh và
microalbumin niệu.
Trong hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là ở người đái tháo đường typ 2
kèm bệnh lý tim mạch, tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin luôn có
vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu tiến
cứu Pari ở 6903 nam giới lứa tuổi từ 43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin
máu lúc đói có tiên lượng rất chặt chẽ tới nguyên nhân tử vong do bệnh mạch
vành (p<0,05). Cũng trong nghiên cứu này, người ta còn thấy tăng insulin
máu lúc đói còn là một yếu tố nguy cơ độc lập với các nguyên nhân tử vong
khác [7].
Bệnh lý động mạch vành
Đây là biến chứng đã được rất nhiều các nhà Tim mạch và Nội tiết học
quan tâm. Birhan Yilmaz M và cộng sự, khi nghiên cứu 306 bệnh nhân
NMCT cấp không có ST chênh lên đã đưa ra nhận xét HCCH chiếm tỷ lệ rất
cao (49%), và mức độ lan tỏa tổn thương giữa nhóm có HCCH là lớn hơn
không có HCCH. Tần suất bị bệnh mạch vành ở bệnh nhân có HCCH cao gấp
2 lần bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần [36].
Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có HCCH là phức
tạp, lan tỏa, và tổn thương nhiều nhánh hơn so với bệnh nhân không có
HCCH, tỷ lệ tử vong trong NMCT ở bệnh nhân có HCCH cũng cao hơn so
với bệnh nhân không có HCCH [2].
Bệnh mạch não
Tai biến mạch não là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân có HCCH.
Có thể gặp do nhồi máu não hay chảy máu não. Tỳ lệ nhồi máu não gặp
nhiều hơn so với xuất huyết não (nhồi máu não chiếm 80%) [9]. Khi nghiên
25
cứu 110 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bv Chợ Rẫy, tác giả Đinh
Hữu Hùng thấy tỷ lệ HCCH là 62,7% [17].
1.1.6. Vấn đề điều trị HCCH
1.1.6.1.Điều trị béo phì và các rối loạn phân bố mỡ của cơ thể
Quan điểm điều trị béo phì là mục đích cơ bản được nhiều người tán
thành, điển hình là ATP III. Theo quan điểm này, việc điều trị phải đạt được
mục đính là giảm cân. Giảm cân sẽ làm giảm LDL-Cholesterol và Triglycerid,
tăng nồng độ HDL-Cholesterol, làm giảm huyết áp và điều hòa chuyển hóa
glucose, làm giảm mức đề kháng insulin.
Gần đây, có nhiều nghiên cứu chứng minh giảm cân làm giảm CRP và
PAI-1. Như vậy giảm cân còn cải thiện được tình trạng dễ viêm nhiễm của tế
bào nội mô mạch máu, giảm nguy cơ tạo tạo mảng xơ vữa. Nhiều nghiên cứu
cũng cho thấy đây là biện pháp hữu hiệu nhất trong phòng chống bệnh đái
tháo đường typ 2 ở nhóm người có yếu tố nguy cơ cao. Song điều khó khăn là
việc duy trì việc giảm cân như thế nào vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải
đáp thỏa đáng.
1.1.6.2.Đạt được mục đích điều trị kháng insulin
Với quan niệm kháng insulin là yếu tố quyết định then chốt trong hội
chứng chuyển hóa thì mục đích cải thiện tình trạng kháng insulin sẽ được xem
là mục đích hàng đầu. Người ta cũng thừa nhận việc giảm cân, tăng hoạt động
thể lực cũng là những yếu tố chính để cải thiện tình trạng kháng insulin. Về
thuốc, cho đến nay, nhóm metformin và glitazon là hai nhóm được xem là có
khả năng làm tăng độ nhậy cảm của insulin.
Đã có những nghiên cứu dùng metformin điều trị dự phòng tiến tới mắc
đái tháo đường cho những người có nguy cơ cao. Kết quả cũng rất khả quan.
Gần đây, nhiều ý kiến cho rằng nên chỉ định rộng rãi metformin cho những
người có hội chứng chuyển hóa [7].
1.1.6.3.Điều trị các yếu tố nguy cơ đặc trưng trong hội chứng chuyển hóa
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Đang chờ fix link
ĐẶT VẤN ĐỀ
Được biết tới từ những năm 20 của thế kỷ trước, hội chứng chuyển hóa
đã nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà khoa học trên thế giới. Tuy
nhiên, hơn hai thập kỷ sau đó các nhà khoa học đã tranh cãi nhiều về hội
chứng này cũng như tiêu chuẩn để chẩn đoán. Hiện nay có nhiều tổ chức, tùy
theo mục tiêu nghiên cứu của mình, đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán
khác nhau. Tiêu chuẩn của nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
[82]; tiêu chuẩn của Nhóm nghiên cứu về kháng Insulin Châu Âu (EGIR)
[33]; tiêu chuẩn của ATP III năm 2001[31], cập nhật năm 2005 [53], [52],
[75] thuộc chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia của Mỹ (NCEPT); tiêu
chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (AACE) [37]; tiêu chuẩn của
Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) [61].
Theo nhiều nghiên cứu, ĐTĐ typ 2 ngay khi phát hiện đã có biến chứng
tim mạch, nghĩa là các biến chứng này xảy ra ở giai đoạn tiền lâm sàng của
ĐTĐ, khi nồng độ glucose máu lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/l và/hay glucose máu
2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8 - 11 mmol/l, được gọi là tiền
ĐTĐ [52].
Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu ở đối tượng tiền ĐTĐ.
Nghiên cứu DECODE cho thấy, người bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) có
nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ rất cao và khuyến cáo những người này
cần được quản lý tích cực để phòng ngừa hiện tượng đó[78]. Theo Reaven
GM, người bị tiền đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và
thường biểu hiện nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [72].
Trên thế giới cũng đã có các nghiên cứu về HCCH ở người tiền ĐTĐ.
Theo Mohammed Ali Al-Shafaee và cộng sự [67], tỷ lệ HCCH theo IDF ở đối
tượng tiền ĐTĐ (IFG) là 45,9% (30,8% ở nam, 58,9% ở nữ) . Theo Pirjo
Ilanne, Johna G, Eriksson và cộng sự, tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn của WHO
ở đối tượng suy giảm glucose máu lúc đói ở nam là 74% và ở nữ là 52,2%,
2
tỷ lệ HCCH ở đối tượng rối loạn dung nạp glucose (IGT) thừa cân ở nam là
84,8% và ở nữ là 65,4% [70]. Theo Isomaa B, Almgren và cộng sự, ĐTĐ
typ2 và rối loạn dung nạp glucose liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển
hóa [63]. Và nhiều nghiên cứu cũng đã chỉ ra nhóm các yếu tố nguy cơ của
HCCH có thể đoán sự phát triển thành bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch [55].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng Việt Nam ở 620 đối
tượng tuổi từ 25-64 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 13,1%, riêng tại Hà Nội và
Thành phố Hồ Chí Minh là 18% [23], và chưa có nghiên cứu về HCCH ở đối
tượng tiền ĐTĐ ngoại trừ nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Văn
Quýnh vào năm 2007 ở đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói thấy tỷ lệ
HCCH theo WHO là 60,9%, theo ATPIII là 65% [16], song đối tượng trong
nghiên cứu này lại không hoàn toàn là tiền ĐTĐ mà có một phần là ĐTĐ typ2
được phát hiện bằng nghiệm pháp tăng đường huyết trong đó. Một điều đáng
quan tâm hơn nữa là như nhiều nghiên cứu cho thấy các biến chứng của ĐTĐ
đã xảy ra trong giai đoạn tiền ĐTĐ nhưng người bệnh không biết để điều trị
nên các biến chứng này ngày càng trở nên trầm trọng hơn. Do đó việc phát
hiện sớm những đối tượng có nguy cơ cao bị ĐTĐ này cũng như các tiêu chí
của HCCH ở các đối tượng đó để can thiệp sớm thì việc dự phòng mới thực
sự có ý nghĩa và hết sức cần thiết nhằm giảm tử vong, tàn tật, giảm gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Mặt khác,dù có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán
HCCH nhưng chỉ có tiêu chuẩn của IDF và ATPIII là dễ thực hiện ở cộng
đồng do không đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp và tốn kém. Ninh Bình lại
là thành phố đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh, có đặc điểm địa dư
bán sơn địa pha trộn đặc điểm các vùng- miền, vì vậy chúng tui tiến hành
nghiên cứu đề tài này. “ Nghiên cứu tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo các
tiêu chuẩn IDF, ATPIII ở nhóm người tiền đái tháo đường tại Ninh
Bình” với 2 mục tiêu:
3
1. Xác định tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo các tiêu chuẩn IDF, ATP
III ở nhóm người tiền đái tháo đường tại Ninh Bình.
2. Xác định tần suất xuất hiện của các tiêu chí của hội chứng chuyển
hóa được chẩn đoán theo IDF, ATP III.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về hội chứng chuyển hóa
1.1.1. Lịch sử phát triển của khái niệm Hội chứng chuyển hóa
Liên quan giữa béo phì, Gout, đột quỵ cùng với sự ăn uống quá mức đã
được biết đến từ thời cổ. Sự thay đổi biểu hiện xơ vữa mạch kinh điển gây
nên bởi các bệnh lý chuyển hoá đã được phát hiện nhiều ở các thành viên tầng
lớp trên các quân đoàn thuộc thời kỳ văn minh tiền Cơ Đốc giáo.
Maranon (1922) và Himsworth (1936) đã đưa ra những đặc điểm lâm
sàng đầu tiên của những thành phần quan trọng trong hội chứng chuyển hoá
(HCCH). Morgagni cũng nhận xét rằng “Xơ vữa mạch và béo tạng thường
hay gặp ở những người con nhà dòng dõi”. Ông mô tả đó là những người có
đặc điểm công việc là “làm việc nghiên cứu sách vở, có cuộc sống tĩnh tại,
thời gian ngồi làm việc nhiều hơn là vận động, người thường có những bữa ăn
thừa năng lượng”- tức là không phải ở những người lao động chân tay, không
phải người có hoạt động thể lực nặng. Sau đó, vào năm 1923, Kylin mô tả
những dấu hiệu liên quan đến nhóm các triệu chứng này như là một tập hợp
gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó 2 thập kỷ, vào
năm 1943 Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béo “Gynoid” và “Androi”.
Béo “Gynoid” được đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở quanh đùi và
mông, trong khi béo androi đặc trưng bởi sự tập trung của mô mỡ ở bụng.
Béo androi liên quan nhiều đến kháng insulin. Ông cũng nhấn mạnh sự phối
hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối loạn chuyển
hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường. Những tiền đề quan trọng khác để
người ta đưa ra khái niệm Hội chứng chuyển hóa tiếp theo là việc tìm ra mối
liên quan giữa các acid béo tự do(FFA) và nồng độ insulin, là kỹ thuật kẹp
5
insulin glucose máu bình thường. Cuối cùng là hàng loạt các khái niệm khác
được hoàn thiện như quá trình tiếp nhận glucose được insulin hoạt hóa,các
tiêu chuẩn về rối loạn chuyển hóa lipid, những tiêu chuẩn về tăng huyết áp…
Tất cả đã giúp cho ra đời một “Hội chứng X chuyển hóa”.
Năm 1988, trong bài phát biểu của mình tại buổi nhận giải thưởng
Banting Reaven sử dụng thuật ngữ “ Hội chứng X” bao gồm một nhóm các
yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như nồng độ insulin lúc đói cao, dung
nạp glucose kém, tăng huyết áp, giảm HDL, tăng VLDL và tăng Triglycerid,
và xác minh chắc chắn về tầm quan trọng về mặt lâm sàng của hội chứng này,
mặc dù không bao gồm yếu tố béo phì [71]. Năm 1989, Kaplan sử dụng thuật
ngữ “Nhóm bộ tứ chết người” và các tác giả sau đó sử dụng thuật ngữ “ Hội
chứng kháng Insulin” [64], [54]
Ngay từ khi mới được công bố, hội chứng này đã gây ra nhiều tranh cãi
trong giới y học. Thậm chí có nhiều người đã từng đặt câu hỏi “hội chứng
chuyển hóa có phải là sự huyễn hoặc”.
Trong thực tế, hội chứng bao gồm một nhóm các triệu chứng và dấu
hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chất chuyển hóa” – nhất là nhóm
bệnh Nội tiết-Tim mạch. Cũng trong thời gian này, nhiều tác giả với những
nghiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các tên gọi, các tiêu chuẩn
chẩn đoán.
•
Hội chứng chuyển hóa (Metabolic syndrome)
•
Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolism syndrome)
•
Hội chứng kháng insulin (Insulin Resistance syndrome)
•
Hội chứng X (X syndrome)
Nhìn chung, các tác giả, sau này là nhóm các tác giả, xuất phát từ mục
đích nghiên cứu của mình để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho
mục tiêu phòng chống bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế, ngoài
6
phần đặc điểm riêng của mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung.
Cũng năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO xác định vị trí của hội
chứng này và gọi là “Hội chứng chuyển hóa” và khuyến cáo không nên gọi là
“Hội chúng kháng insulin”. Các chuyên gia đã nêu nguyên nhân chính của
việc gọi tên này là do hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ
bản của tất cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng. Ngày nay, “ Hội chứng
chuyển hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp
nhận rộng rãi nhất trên toàn thế giới. Nó mô tả một nhóm rối loạn chuyển hóa
liên quan với các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả
năng phát triển thành đái tháo đường ( nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái
tháo đường).
1.1.2. Sinh bệnh học của Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay việc xác định cơ chế sinh lý bệnh của HCCH vẫn còn nhiều
vấn đề phức tạp và tranh cãi do HCCH có nhiều các yếu tố đan xen, liên quan
lẫn nhau như: béo phì, rối loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin lại vừa có
những yếu tố độc lập như bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có
nguồn gốc miễn dịch. Sự phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm
nhiễm, sự thay đổi nồng độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của
HCCH.
1.1.2.1. Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể
Mặc dù việc mô tả HCCH đầu tiên có từ đầu thế kỷ 20 nhưng đại dịch
béo phì trên toàn thế giới là nhân tố quan trọng đẩy mạnh việc nghiên cứu về
HCCH trong thời gian gần đây. Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ
mô mỡ của cơ thể [28]. Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng
insulin máu sau ăn, đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích [38]. Với
một số quốc gia Châu Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ
số BMI ≥ 25kg/m2 thậm chí có khi còn thấp hơn (≥ 23kg/m2). Nhiều nghiên
7
cứu cho thấy có sự giảm số lượng các thụ thể gắn insulin ở tế bào nhất là tế
bào mỡ ở những người bị béo phì [49].
Nhiều định nghĩa HCCH đều coi vòng eo như một yếu tố chính để chẩn
đoán. Về mặt chuyển hóa thì có sự khác nhau giữa một vòng eo to do tăng mô
mỡ dưới da và mỡ nội tạng. Đối với những người có tăng mỡ ở tạng, có thể
thấy một cao hơn của mô mỡ có nguồn gốc từ các acide béo tự do đến gan
qua tuần hoàn tĩnh mạch cửa trong khi đó sự tăng lượng mỡ dưới da bụng sẽ
giải phóng các sản phẩm chuyển hóa mỡ vào trong tuần hoàn hệ thống và ít
ảnh hưởng trực tiếp lên quá trình chuyển hóa ở gan. Mặc dù có sự khác nhau
này nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH đều không phân biệt béo bụng do
mỡ dưới bụng hay mỡ tạng. Nhưng có lẽ cơ chế liên quan đến dòng chảy acid
béo và chuyển hóa nên ở những người Châu Á và Ấn Độ béo bụng do tăng
mỡ nội tạng chiếm đa số còn ở những người da trắng thì béo bụng do tăng mô
mỡ dưới da lại là chủ yếu [42], [45].
ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển
hóa, ít nhất là khía cạnh dịch tễ. Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm
tăng huyết áp, tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDLcholesterol, làm tăng nồng độ glucose máu. Tất cả những yếu tố này kết hợp
lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với hội chứng
chuyển hóa chặt chẽ hơn cả. Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào
tuần hoàn các acide béo không este hóa (NEFA: nonesterified fatty acid) các
cytokin; PAI-1 (plasiminogen activator inhibitor-1) và adiponectin. Các yếu
tố này đã làm tăng sự đề kháng insulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế
bào nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển
[48], [50].
8
1.1.2.2. Vấn đề kháng insulin
Vị trí của kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa
Ở hội chứng chuyển hóa, tuy người ta còn tranh cãi nhiều về tính thống
nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có
liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các
rối loạn khác trong hội chứng [58].
Kháng insulin là hiện tượng suy giảm hoạt động của insulin. Sự khởi
đầu của kháng insulin được báo trước bởi tăng insulin máu sau ăn, sau đấy
tăng insulin máu lúc đói và cuối cùng , tăng glucose máu. Tác nhân chủ yếu
và sớm cho sự tiến triển của kháng insulin là tình trạng quá tải của các acid
béo tự do trong tuần hoàn (Hình 1.1). Acid béo tự do được giải phóng chủ yếu
từ các kho dự trữ lipid là mô mỡ bởi enzym lipase. Acid béo tự do cũng được
giải phóng từ sự ly giải lipid của các lipoprotein giàu triglycerid trong các mô
bởi enzym lipoprotein lipase (LPL). Insulin làm trung gian cho cả hai chống
ly giải lipid và kích thích LPL trong mô mỡ. Tất nhiên, hoạt động chính của
insulin là ức chế ly giải lipid ở mô mỡ. Vì vậy, khi kháng insulin xảy ra, sẽ
tăng quá trình ly giải lipid và tạo ra nhiều acid béo, khi có nhiều acid béo, tác
dụng chống ly giải lipid của insulin bị giảm. Acid béo tự do làm suy giảm quá
trình hấp thu glucose được insulin hoạt hóa và tích tụ triglycerid ở cả cơ vân
và cơ tim, trong khi đó lại tăng sản xuất glucose và tích tụ triglycerid ở gan.
Từ kết quả của các nghiên cứu về kháng insulin ở người béo phì hay ĐTĐ
typ2, con cháu của những người ĐTĐ typ2, người nhiều tuổi, người ta thấy có
sự suy giảm quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ở ti thể dẫn tới tích tụ
triglycerid và các sản phẩm phái sinh từ triglycerid ở cơ và chính nó gây
kháng insulin.
9
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa
Hình 1.1 cho thấy acid béo tự do (FFAs) được giải phóng phần lớn từ
khối mô mỡ quá phát. Ở gan, FFAs gây tăng sản xuất glucose và triglycerid
và tăng bài tiết lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDLs). Bất thường trong tỷ lệ
lipid/lipoprotein bao gồm giảm sản xuất lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) và
tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDLs). FFAs cũng làm giảm nhậy cảm của
insulin ở cơ bằng cách ức chế hấp thu glucose được insulin hoạt hóa. Các
khiếm khuyết có liên quan khác bao gồm giảm quá trình chuyển hóa glucose
thành glycogen và tăng tích tụ lipid dưới dạng triglycerid (TG). Như vậy, tăng
FFAs trong tuần hoàn đã gây tăng glucose trong máu và chính việc tăng
glucose trong máu, (cùng với tăng FFAs - chỉ đóng góp một phần) đã kích
thích tụy tiết insulin và gây tăng insulin máu. Tăng insulin máu gây tăng tái
hấp thu muối và tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm do đó góp phần vào
tăng huyết áp. Tình trạng tiền viêm cũng được thấy và tình trạng này góp
10
phần vào cơ chế bệnh sinh của kháng insulin khi có quá nhiều FFAs trong
tuần hoàn. Các tế bào mỡ và các đại thực bào tăng tiết interleukin 6 (IL-6) và
yếu tố hoại tử u (TNF-ɑ), các yếu tố này càng gây kháng insulin và tăng ly
giải lipid từ kho dự trữ lipid là các mô mỡ chứa trigycerid thành acid béo tự
do trong tuần hoàn. IL-6 và các cytokine khác cũng thúc đẩy gan sản xuất
glucose cũng như tăng sự sản xuất VLDL ở gan và tăng kháng insulin ở cơ.
Các cytokine và các acid béo tự do cũng kích thích gan sản xuất fibrinogen và
kích thích tế bào mỡ sản xuất yếu tố ức chế hoạt động của plasminogen (PAI1), và điều này gây ra tình trạng tiền huyết khối. Khi nồng độ cytokine trong
máu cao, nó cũng kích thích gan sản xuất protein phản ứng C (CRP). Giảm
quá trình sản xuất adiponectin, nhóm các chất có tác dụng chống viêm và
tăng nhạy cảm insulin cũng liên quan với hội chứng chuyển hóa.
Chuyển hóa lipoprotein trong kháng insulin
Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi sự tụ hợp của các bất thường
là những yếu tố nguy cơ chính của bệnh Đái tháo đường typ 2 và bệnh tim
mạch. Sự đề kháng đối với việc sử dụng glucose qua vai trò trung gian của
insulin và tăng insulin máu để chống lại sự tăng glucose máu, là yếu tố trung
tâm trong chu trình sinh bệnh học đối với cả hội chứng chuyển hóa và đái
tháo đường typ 2. Đây cũng được xem là nguyên nhân của hầu hết, nếu không
phải là tất cả, các bất thường kết hợp này. Rối loạn lipid máu gây xơ vữa
mạch máu, là một thành phần quan trọng của nhóm các bất thường đặc trưng
của hội chứng chuyển hóa, bao gồm béo bụng, đề kháng insulin (có hoặc
không giảm dung nạp glucose), tăng huyết áp và tình trạng tiền huyết khối,
tiền viêm. Người ta cũng đã xác định 3 thành tố chính của rối loạn lipid máu
xảy ra trong đề kháng insulin: tăng lipoprotein giàu triglycerid lúc đói và sau
ăn, giảm HDL-Cholesterol, tăng phân tử LDL nhỏ đậm đặc.
11
1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng độc lập trong hội chứng chuyển hóa
Tuổi
Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng theo tuổi. Tỷ lệ này tăng nhanh
ở lứa tuổi trung niên. Nghiên cứu National Health anh Nutrition
Examaination Survey III (NHANES III, 1988 đến 1994) khi đánh giá 8814
người trưởng thành ở Mỹ cho thấy: tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo tiêu
chuẩn ATP III - 2001 ở lứa tuổi 20 đến 29 là 6,7% đã tăng vọt lên 43,5% ở
lứa tuổi 60 đến 69, và 42% ở lứa tuổi trên 70), tỷ lệ chung là 22% [47].
Giới
Nhiều tác giả cho rằng béo trung tâm là một yếu tố quan trọng cấu
thành hội chứng chuyển hóa. Béo trung tâm lại thường gặp ở nam nhiều hơn
nữ, vì thế hội chứng chuyển hóa cũng gặp ở nam nhiều hơn. Nhận xét này đã
được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu. Wilson PW, D'Agostino RB, Parise
H, Sullivan L, Meigs JB, 2005 khi nghiên cứu hội chứng chuyển hóa theo tiêu
chuẩn ATP III cập nhật năm 2005 báo trước sự xuất hiện của bệnh tim mạch
và đái tháo đường cho thấy, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa là 26.8% đối với
nam và 16,6% đối với nữ ở 3323 người có tuổi từ 22 đến 81 không mắc bệnh
tim mạch và đái tháo đường tại thời điểm nghiên cứu [81].
Dân tộc
Đây là điểm thường gặp, vì thế trong mọi khuyến cáo người ta đều
khuyên người thầy thuốc thực hành phải dựa vào các chỉ số nhân trắc và sinh
học của dân tộc mình khi chẩn đoán và đánh giá các bệnh về chuyển hóa [6].
Thừa cân, béo phì và rối loạn phân bố mỡ của cơ thể
Như đã đề cập ở trên, thừa cân, béo phì, rối loạn phân bố mỡ là rất
thường gặp ở người mắc hội chứng chuyển hóa. Tuy nhiên, cần nhắc lại rằng
chỉ số BMI, vòng eo, WHR, không chỉ phụ thuộc vào đặc tính từng dân tộc
12
mà còn phụ thuộc vào điều kiện, vào giai đoạn phát triển kinh tế, xã hội của
mỗi quốc gia, mỗi dân tộc [7].
Chế độ ăn và mức độ hoạt động thể lực
Người ta đã chứng minh được chế độ ăn và mức độ hoạt động thể lực
có ảnh hưởng đến mức kháng insulin – yếu tố trung tâm, cơ bản trong hội
chứng chuyển hóa. Trong nhiều nghiên cứu người ta can thiệp vào chế độ ăn,
chế độ luyện tập đã làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa [68].
Các yếu tố về gen
Ngày nay, người ta đã biết hội chứng chuyển hóa là hậu quả tương tác
giữa bệnh lý gen và yếu tố môi trường. Những phát hiện của Stride và
Hattersley năm 2002 đã nói lên tính phức tạp, đa dạng của các tổn thương gen
trong hội chứng chuyển hóa [7].
1.1.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay có nhiều tổ chức, xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình
để đưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt, phục vụ cho mục tiêu phòng chống
bệnh tật mà nhóm đó theo đuổi. Song thực tế, ngoài phần đặc điểm riêng của
mình, họ đều có những tiêu chí chẩn đoán chung. Các tiêu chuẩn này có nhiều
điểm giống nhau, nhưng đồng thời chúng cũng thể hiện những điểm khác
nhau về vai trò của các yếu tố trong HCCH, tính thuận lợi trong thực hành
lâm sàng.
1.1.3.1. Tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới 1999
Để chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa, buộc phải có tiêu chí
A (một trong 4 điểm của A) thêm vào từ 2 điểm trở lên của tiêu chí B [82]
• Tiêu chí bắt buộc là kháng insulin (tiêu chí A)
Được xem là kháng insulin khi có một trong các biểu hiện sau:
Đái tháo đường type 2
Rối loạn dung nạp glucose máu – IGT(sau nghiệm pháp OGTT)
13
Suy giảm dung nạp glucose lúc đói-IFG
Glucose máu bình thường nhưng có kháng Insulin ( đánh giá bằng
kỹ thuật kẹp Insulin).
• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hay tâm trương ≥90mmHg
Rối loạn chuyển hóa lipid:
Triglycerid (≥1,7mmol/l;150mg/dl) và/hoặc
HDL-Cholesterol (<0.9mmol/l; 35mg/dl đối với nam;
<1mmol/l;39mg/dl đối với nữ)
Béo bụng ( nam: tỷ lệ vòng eo/vòng hông > 0,9; nữ: tỷ lệ vòng
eo/vòng hông > 0,85) và hay BMI > 30(với người Châu Âu và
Châu Mỹ, BMI > 27 ( với người Châu Á)
Microalbumin niệu dương tính: ( bài xuất albumin niệu ≥
20µg/phút hay tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥ 30 mg/g.
Theo tiêu chuẩn này sự kháng insulin là cần thiết. Tuy nhiên cũng
tương tự như tiêu chuẩn của ATP III, đái tháo đường type 2 không bị loại trừ
khỏi chẩn đoán. Trong thực hành lâm sàng sự xác định kháng insulin cũng
như microalbumin niệu là khó khăn, khó áp dụng.
1.1.3.2. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng Insulin Châu Âu (EGIREuropean Group for the study of insulin resistance)
Tiêu chuẩn của EGIR [34] là:
• Tiêu chí bắt buộc là có kháng Insulin và/hay tăng insulin máu lúc
đói (tiêu chí A)
• Các tiêu chí khác (tiêu chí B)
Tăng glucose máu: Glucose máu lúc đói ≥ 6,1 mmol/l (nhưng
không bao gồm đái tháo đường).
Tăng huyết áp khi:
14
Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc
Huyết áp tâm trương ≥90mmHg
hay đã điều trị thuốc hạ áp.
Rối loạn chuyển hóa lipid khi:
Triglycerid > 2,0mmol/l(178mg/dl) và/hoặc
HDL-cholesterol <1,0mmol/l(39mg/dl)
hay đã điều trị rối loạn chuyển hóa lipid.
Béo bụng khi: vòng eo ≥ 94cm (đối với nam) và ≥ 80cm (đối
với nữ).
Để chẩn đoán xác định phải có tăng insulin máu (tiêu chí A) với ít nhất
hai điểm của tiêu chí B.
Theo sau sự công bố định nghĩa của WHO về HCCH vào năm 1999,
EGIR [34] đưa ra một phiên bản sửa đổi chỉ áp dụng cho những người không
bị đái tháo đường, tiêu chuẩn của EGIR dễ áp dụng hơn trong nghiên cứu dịch
tễ vì không đòi hỏi kỹ thuật kẹp glucose để đánh giá mức độ nhậy cảm của
insulin. EGIR đã đề nghị sử dụng nồng độ insulin lúc đói để đánh giá kháng
insulin và áp dụng suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) như là một
tiêu chuẩn thay thế cho rối loạn dung nạp glucose máu (IGT). Tiêu chuẩn của
EGIR cũng có sự thay đổi nhỏ về các chỉ số của tăng huyết áp, rối loạn
chuyển hóa lipid cũng như giá trị của vòng eo và đã sử dụng chu vi vòng eo
để đánh giá béo bụng. Hơn nữa, nếu một người đã được điều trị tăng huyết áp
hay rối loạn mỡ máu họ được coi như có các bất thường tương ứng.
1.1.3.3. Tiêu chuẩn của ATP III thuộc chương trình giáo dục về Cholesterol quốc
gia của Mỹ (NEPT – National Cholesterol Education Program) – 2005
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí
sau [52], [53].
Tăng vòng bụng :
15
Nam: ≥ 102 cm
Nữ: ≥ 88cm
Tăng triglycerid khi:
TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc
Điều trị tăng triglycerid
Giảm HDL-cholesterol khi :
Nam : <1,03mmol/l (40mg/dl)
Nữ : <1,29mmol/l (50mg/dl)
hay điều trị giảm HDL-cholesterol
Huyết áp cao khi:
Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc
Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg
hay điều trị tăng huyết áp.
Tăng glucose máu lúc đói khi:
FBG ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl)
hay điều trị tăng glucose máu.
HCCH theo tiêu chuẩn của ATP III vào năm 2001 [46] tập trung chủ
yếu vào yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và không bắt buộc phải có kháng
insulin hay bất thường glucose máu, mặc dù bất thường về glucose máu là
một trong các tiêu chí để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa. Tiêu chuẩn hội
chứng chuyển hóa của ATP III đã được cập nhật vào năm 2005 [52], [53].
Những điểm cập nhật là:
Hạ thấp ngưỡng của glucose máu lúc đói xuống 5,6mmol/l
16
(100 mg/dl), theo cập nhật của ADA [52] về định nghĩa suy
giảm glucose máu lúc đói (IFG) (giá trị ngưỡng glucose máu lúc
đói theo tiêu chuẩn năm 2001 là 6,1 mmol/l).
Bao gồm cả đái tháo đường trong tiêu chí tăng glucose máu.
Điều trị rối loạn lipid và tăng huyết áp cũng được coi là một
trong các tiêu chí về tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.
1.1.3.4. Tiêu chuẩn của các nhà Nội tiết học Lâm sàng Mỹ (AACE-American
Association of Clinical Endocrinologists)
Hội chứng kháng Insulin được xác định dựa vào các yếu tố [60].
Thừa cân / béo phì: BMI ≥ 25kg/m2, hay vòng eo > 94 cm đối
với nam, > 80 cm đối với nữ hoặc
Triglycerides:
≥ 150 mg/dl (1,7mmol/l)
HDL cholesterol thấp:
Nam: < 1,03mmol/l (40mg/dl)
Nữ : < 1,29mmol/l (50mg/dl)
Tăng huyết áp: > 130/85mmHg
Glucose máu:
Glucose máu lúc đói: 6,1-6,9mmol/l ( 100mg/dl đến
126mg/dl) hay Glucose 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường huyết: 7,811 mmol/l (140-200mg/dl)
Các yếu tố nguy cơ khác cũng được tham khảo như được chẩn đoán
bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng buồng trứng đa nang, tiền sử
gia đình có người mắc ĐTĐ type 2, THA, mắc bệnh tim mạch, tiền sử
đái tháo đường thai kỳ hay rối loạn dung nạp glucose, không phải người
da trắng, lối sống tĩnh tại, tuổi trên 40.
Vào năm 2003, các nhà nội tiết học lâm sàng Mỹ (AACE) [60], đã đưa ra
vấn đề “Hội chứng kháng insulin”. Theo họ, một số yếu tố được xem như là
những dấu hiệu bất thường của hội chứng bao gồm tăng TG, giảm HDLcholesterol, tăng huyết áp và tăng đường lúc đói và sau ăn. Ngoài ra, những yếu
17
tố tăng huyết áp và béo phì cũng được họ chỉ ra. Luận điểm của AACE nhấn
mạnh vai trò của đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng chuyển hóa.
1.1.3.5. Tiêu chuẩn của liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF-International
Diabetes Federation)
Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo IDF-2005 [29], [61] khi thỏa
mãn các điều kiện sau:
• Tiêu chí bắt buộc là phải có béo trung tâm (được xác định bằng tăng số
đo vòng eo*), số đo này khác nhau theo các chủng tộc (Bảng 1.1).
• Kết hợp với bất kỳ 2 trong 4 tiêu chí sau :
Tăng triglycerid máu :
TG ≥ 1,7mmol/l (150mg/dl) hoặc
Đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
Giảm HDL-cholesterol máu:
Nam: <1,03mmol/l(150mg/dl) hoặc
Nữ: <1,29mmol/l(50mg/dl) đối với nữ
hay đã điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc.
Tăng huyết áp:
Huyết áp tâm thu ≥ 130 hoặc
Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg
hay đang điều trị tăng huyết áp.
Tăng glucose máu lúc đói:
Glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l (100mg/dl) hoặc
Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ2 trước đó.
Nếu glucose máu lúc đói ≥ 5,6mmol/l cần làm nghiệm pháp dung
nạp glucose uống nhưng nghiệm pháp này không cần thiết để xác
định HCCH.
• Nếu BMI > 30kg/m2 , béo trung tâm có thể được xác định và có thể
không cần đo vòng eo.
18
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chí A của hội chứng chuyển hóa
theo khu vực và quốc gia ( IDF, 2005)
Nhóm các quốc gia
Các quốc gia Châu Âu *
Các nước Nam Á **
Trung Quốc
Nhật Bản
Người ở Nam và Trung Mỹ
Người Phi khu vực Sahara
Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải
Nam
Số đo vòng eo (cm)
≥ 94
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 90
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 90
Nữ
Nam
≥ 80
≥ 85
Nữ
≥ 90
Giống tiêu chuẩn Nam Á***
Giống tiêu chuẩn Châu Âu***
Giống tiêu chuẩn Châu Âu***
* Riêng ở Mỹ vẫn sử dụng tiêu chuẩn theo ATP III, Nam vòng eo lớn khi
trên 102cm; Nữ vòng eo lớn khi trên 88cm
** Số liệu lấy từ những người Châu Á gốc Ấn Độ.
*** Chỉ sử dụng tạm thời khi chờ số liệu chính thức.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế
(IDF -International Diabetes Federation) đã được đưa ra vào năm 2005 [29],
[61] . Béo trung tâm là một tiêu chí bắt buộc trong tiêu chuẩn này, biểu hiện
qua số đo vòng eo. Số đo này khác nhau theo các dân tộc và khi đánh giá phải
dựa vào tiêu chuẩn sinh lý của chính quần thể của quốc gia đó. Tiêu chuẩn
của IDF một lần nữa xem béo trung tâm có tương quan rất rõ với kháng
insulin, do đó không cần xét nghiệm tốn kém để đánh giá kháng insulin.
Bảng 1.2. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo các tổ chức khác nhau
Tiêu chí
Bắt buộc
NCEP ATP III
2005
IDF 2005
EGIR 1999
WHO 1999
AACE 2003
Vòng eo ≥ 90
Kháng
Kháng insulin @
Nguy cơ cao
19
Các tiêu
chí bất
thường
≥ 3 trong các
tiêu chí sau
Glucose
≥ 5,6 mmol/l
hoặc
Điều trị tăng
glucose máu
HDL Cholestero
l
Triglycerid
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)(nam);
<1,3 mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay dùng điều
trị HDL-C thấp
≥
1,7mmol/l(nam)
hay điều trị tăng
Triglyceride
Béo phì
Vòng eo ≥ 102
cm (nam) hay ≥
88 cm (nữ)
Huyết áp
≥ 130/85 mmHg
hay điều trị
THA
Microalbu
min niệu
dương tính
cm (nam) hoặc
≥80 cm (nữ)
insulin hoặc
tăng insulin
máu
hay ĐH lúc đói
≥ 6,1 mmol/l
hay ĐH 2h ≥
7,8 mmol/l hoặc
Đái tháo đường
typ 2
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
Và ≥ 2 của
các tiêu chí
sau
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
≥ 5,6 mmol/l
hoặc
Chẩn được
chẩn đoán đái
tháo đường
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)
(nam); <1,3
mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay dùng điều
trị HDL-C thấp
≥
1,7mmol/l(nam
) hay điều trị
tăng
Triglyceride
≥ 130/85
mmHg hoặc
điều trị THA
kháng insulin∆
hoặc
BMI ≥25
Hoặc
Vòng eo ≥ 102
cm(nam) hoặc
≥ 88 cm (nữ)
Và ≥ 2 của các
tiêu chí sau
6,1 -6,9
mmol/l;
Đường huyết
2h 7,8-11
mmol/l
6,1 – 6,9
mmol/l
< 1mmol/l
<0,9 mmol/l
(35mg/dl)(nam);
<1 mmol/l(nữ)
< 1, 03 mmol/l
(40mg/dl)
(nam); <1,3
mmol/l
(50mg/dl) (nữ)
hay ≥ 2
mmol/l hoặc
điều trị rối
loạn lipid
hay ≥ 1,7
mmol/l
≥ 1,7 mmol/l
Vòng eo ≥
94 cm (nam)
hay ≥ 80
cm (nữ)
Tỉ số vòng
eo/vòng hông >
0,9 (nam) hoặc
0,85 (nữ) hoặc
BMI ≥ 30 kg/m2
≥ 140/90
mmHg hoặc
điều trị
THA
≥ 140/90 mmHg
≥ 130/85
mmHg
bài xuất
albumin niệu
≥ 20µg/phút
hay tỷ lệ
albumin/creati
nin niệu ≥ 30
mg/g
@ Kháng Insulin được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp insulin.
∆
Nguy cơ cao của tình trạng kháng insulin được xác định khi có mặt ít
nhất 1 trong các tiêu chí sau: chẩn đoán bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hội
20
chứng buồng trứng đa nang, tiền sử gia đình bị đái tháo đường typ 2, tăng
huyết áp, tiền sử đái tháo đường thai kỳ hay rối loạn dung nạp glucose,
không thuộc người da trắng, lối sống ít vận động, BMI ≥ 25 kg/m 2, vòng eo
102 cm (nam), 88 cm (nữ), tuổi trên 40.
1.1.4. Tình hình nghiên cứu về HCCH
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ HCCH ở các
quần thể dân cư khác nhau. Theo tiêu chuẩn của NCEP thì HCCH được ước
tính là 24% người trưởng thành ở Mỹ, trong đó tỷ lệ này ở người độ tuổi trên
50 tuổi chiếm tới 44%. Với định nghĩa của WHO, HCCH có mặt 7 - 36% đàn
ông Châu Âu và 5-22% phụ nữ tuổi 40-55 [74], [65].
Nghiên cứu tại Hồng Kông đã xác định tỷ lệ HCCH ở các đối tượng
trong độ tuổi lao động theo 3 tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, NCEP và
EGIR. Kết quả cho thấy, tỷ lệ mắc HCCH dao động từ 6,1 đến 13,4% tùy theo
tiêu chuẩn chẩn đoán. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và có sự khác biệt giữa
nam và nữ. Ở các nhóm tuổi dưới 50, HCCH gặp ở nam nhiều hơn nữ nhưng
từ lứa tuổi 50 trở đi thì nữ lại gặp nhiều hơn nam [51].
Một nghiên cứu khác ở Hồng Kông cho biết tỷ lệ mắc tăng từ 3,1% ở lứa
tuổi 25-29 đến 41% ở tuổi trên 70. Còn tỷ lệ mắc chung trong nghiên cứu này
sau khi đã điều chỉnh định nghĩa béo phì đối với người Châu Á là 21,2% [77].
Nghiên cứu trên dân cư thành thị ở Ấn Độ sử dụng tiêu chuẩn của
NCEP thì tỷ lệ HCCH là 41,1%, trong đó yếu tố HDL-C thấp chiếm tỷ lệ cao
nhất (65,5%), sau đó là yếu tố huyết áp (55,4%), thấp nhất là yếu tố rối loạn
glucose máu khi đói (26,7%) [69].
Một nghiên cứu cắt ngang ở Venezuela đã đánh giá trên 3108 đối tượng
tuổi từ 20 trở lên cho biết tỷ lệ mắc HCCH theo NCEP ATP III là 31,2%
trong đó tỷ lệ nam cao hơn nữ. Tỷ lệ mắc tăng lên theo tuổi cùng với mức độ
21
béo phì. Tỷ lệ này thấp hơn ở đàn ông da đỏ (17%) so với đàn ông da đen
(27,2%), da trắng (33,3%) nhưng không có sự khác biệt nào ở nữ. Nhìn
chung, các yếu tố HDL-C(65,3%), béo bụng (42,9%) và yếu tố huyết áp
(38,1%) là thường gặp nhất trong HCCH. Cách sống không lành mạnh cũng
làm tăng nguy cơ của hội chứng này [39]. [39]
Nhiều nghiên cứu ở Anh, Mỹ, Nhật, Hàn Quốc, Hy Lạp… cũng đều
cho biết tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Iran cho kết
quả ngược lại về tỷ lệ mắc theo giới. ở đây, tỷ lệ mắc của nữ lại cao hơn hẳn ở
nam giới [32], [66], [79].
Ở Việt Nam, nghiên cứu đầu tiên của Nguyễn Quang Bảy mô tả một
trường hợp chẩn đoán hội chứng X chuyển hóa tại khoa Nội tiết - Đái tháo
đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1999 [3]. Nghiên cứu của Lê Nguyễn Trung
Đức Sơn và cộng sự năm 2000 đã cho thấy tỷ lệ HCCH ở nội thành thành phố
Hồ Chí Minh là 12%, có liên quan đến tuổi, phần trăm mỡ và nghề nghiệp
[22]. Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Huy cho biết tỷ lệ mắc hội chứng này
ở người trưởng thành Khánh Hòa là 15,7% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III,
trong đó độ tuổi trên 54 tuổi có tỷ lệ cao nhất là 21,5%, nam gặp nhiều hơn nữ
và yếu tố HDL-C thấp gặp nhiều nhất (37%). Nghiên cứu Hội chứng chuyển
hóa ( theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III) ở cán bộ, công chức cơ quan tỉnh
Hà Nam của Trần Thị Phượng và Hoàng Trung Vinh đã cho thấy tỷ lệ chung
của HCCH là 28,3%, trong đó 66,33% trường hợp với 3 chỉ tiêu, 26,63% với
4 chỉ tiêu và 7,04% với 5 chỉ tiêu [31]. Theo nghiên cứu của Viện dinh dưỡng
Việt Nam ở 620 đối tượng tuổi từ 25-64 cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 13,1%,
riêng tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là 18% [23]. Một số nghiên cứu
khác cũng xác định tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại
bệnh viện [1], [26].
22
Mặt khác, chúng tui nhận thấy chưa có nhiều nghiên cứu về HCCH ở đối
tượng tiền ĐTĐ, đặc biệt là nghiên cứu trên cộng đồng dân cư. Do đó, nghiên
cứu về HCCH ở nhóm người tiền đái tháo đường cũng như việc phát hiện và
quản lý tốt những đối tượng đó là việc rất cần thiết.
1.1.5. Vị trí của hội chứng chuyển hóa trong các bệnh chuyển hóa nói
riêng và bệnh không lây nhiễm nói chung
Trong thực tế hội chứng chuyển hóa được xem là yếu tố nguy cơ của rất
nhiều bệnh, đặc biệt trong các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa.
1.1.5.1. Vị trí của hội chứng chuyển hóa với bệnh đái tháo đường typ 2
Nhiều nghiên cứu tiến cứu đã cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa
HCCH và nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ typ2. Trong một phân tích gộp
của 16 nghiên cứu thuần tập đa dân tộc Earl S. Ford, Chaoyang Li cho biết
nguy cơ tương đối cuả sự tiến triển thành ĐTĐ 2 thay đổi từ 3,53 đến 5,17
[43] tùy vào định nghĩa của HCCH cũng như quần thể nghiên cứu, trong đó
theo IDF nguy cơ này là 4,42, theo ATPIII nguy cơ này là 3,53. Lấy một ví
dụ, nghiên cứu của Robert L. Hanson, Giuseppina Imperatore [73] cho thấy ở
890 đối tượng Pima Indians không ĐTĐ , 144 đối tượng tiến triển thành bệnh
ĐTĐ typ2 sau 4 năm theo dõi. Nguy cơ tương đối (RR) của HCCH và sự
xuất hiện ĐTĐ là 2,1 theo tiêu chuẩn của ATPIII, và nguy cơ này là 3,6 theo
tiêu chuẩn của WHO. Sự khác biệt này nhấn mạnh vai trò quan trọng của
kháng insulin ( một tiêu chuẩn bắt buộc trong định nghĩa HCCH của WHO)
trong sinh bệnh học của ĐTĐ typ2. Nhiều nghiên cứu khác đã cho thấy, nguy
cơ tiến triển thành ĐTĐ tăng khi số tiêu chí của HCCH cùng xuất hiện ở một
đối tượng tăng. Barbara E.K. Klein, Ronald Klein và cộng sự [35] cho thấy
khi nghiên cứu 4423 đối tượng không ĐTĐ thấy 6,9% đối tượng tăng ĐH,
18,4% đối tượng THA, 82,7% đối tượng có nồng độ lipid ở mức nguy cơ cao,
33,2% đối tượng tăng BMI, 3,3% đối tượng có microalbumin niệu. Ở những
23
đối tượng không có tiêu chí nào rối loạn chỉ có 0,6% tiến triển thành ĐTĐ
typ2 sau 5 năm, khi có 1 tiêu chí rối loạn thấy tỷ lệ này là 1,1% , 2 tiêu chí
rối loạn tỷ lệ này là 3,9%, 3 tiêu chí rối loạn tỷ lệ này là 5,9 và từ 4 tiêu chí
trở lên rối loạn tỷ lệ này là 17,9%.
1.1.5.2. Vị trí của hội chứng chuyển hóa với bệnh tim mạch
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng
kháng insulin – Hội chứng chuyển hóa – Bệnh lý tim mạch.
Theo Charles M. Alexander và cộng sự [40], khi nghiên cứu trên đối
tượng trên 50 tuổi, tỷ lệ biến chứng tim mạch ở nhóm Không có
HCCH/Không ĐTĐ typ2, Không HCCH/Có ĐTĐ typ2, Có HCCH/Không
ĐTĐ typ2, Có HCCH/Có ĐTĐ typ2 lần lượt là 8,7%, 7,5%, 13,9%, 19,2%.
Một nghiên cứu khác (Kuopio Ischmic Heart Disease Risk Factor
Study) [57] ở 1209 nam giới Phần Lan không mắc bệnh đái tháo đường hoặc
bệnh tim mạch tại thời điểm nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình là 11,6
năm. Kết quả cho thấy; tử vong do bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu
khác ở người có HCCH tăng cao gấp 3-4 lần so với quần thể.
Nghiên cứu Botnia với 4.483 người, lứa tuổi 35-70 (sống ở Phần Lan
và Thụy Sỹ), được xác định là có hội chứng chuyển hóa – theo tiêu chuẩn của
WHO. Các tiêu chí để chẩn đoán có bệnh tim mạch là có cơn đau thắt ngực,
có nhồi máu cơ tim (cũ hay mới), đột quỵ. Điều dễ nhận thấy là, người mắc
bệnh đái tháo đường typ 2 thường gắn liền với những bệnh tim mạch khác rất
cao.Ở một nghiên cứu khác người ta chia ra 2 nhóm, một nhóm gồm những
người đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ 2) có hội chứng chuyển hóa (HCCH) ký
hiệu là ĐTĐ 2 + HCCH; nhóm thứ 2 chỉ có đái tháo đường typ 2 không có rối
loạn chuyển hóa (ĐTĐ 2). Hai nhóm này không có sự khác biệt về tuổi, giới,
tình trạng quản lý glucose máu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm (ĐTĐ 2 + HCCH) và nhóm (ĐTĐ 2),
bệnh tim mạch là 52% và 21% vơi p < 0,001, Albumin niệu lần lượt là 23%
24
và 7% với p = 0,003, bệnh thần kinh lần lượt là 16% và 6% với p = 0,048.
Nghiên cứu này cũng chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng tăng
HbA1C là yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh và
microalbumin niệu.
Trong hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là ở người đái tháo đường typ 2
kèm bệnh lý tim mạch, tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin luôn có
vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu tiến
cứu Pari ở 6903 nam giới lứa tuổi từ 43-53 cho thấy tình trạng tăng insulin
máu lúc đói có tiên lượng rất chặt chẽ tới nguyên nhân tử vong do bệnh mạch
vành (p<0,05). Cũng trong nghiên cứu này, người ta còn thấy tăng insulin
máu lúc đói còn là một yếu tố nguy cơ độc lập với các nguyên nhân tử vong
khác [7].
Bệnh lý động mạch vành
Đây là biến chứng đã được rất nhiều các nhà Tim mạch và Nội tiết học
quan tâm. Birhan Yilmaz M và cộng sự, khi nghiên cứu 306 bệnh nhân
NMCT cấp không có ST chênh lên đã đưa ra nhận xét HCCH chiếm tỷ lệ rất
cao (49%), và mức độ lan tỏa tổn thương giữa nhóm có HCCH là lớn hơn
không có HCCH. Tần suất bị bệnh mạch vành ở bệnh nhân có HCCH cao gấp
2 lần bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần [36].
Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có HCCH là phức
tạp, lan tỏa, và tổn thương nhiều nhánh hơn so với bệnh nhân không có
HCCH, tỷ lệ tử vong trong NMCT ở bệnh nhân có HCCH cũng cao hơn so
với bệnh nhân không có HCCH [2].
Bệnh mạch não
Tai biến mạch não là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân có HCCH.
Có thể gặp do nhồi máu não hay chảy máu não. Tỳ lệ nhồi máu não gặp
nhiều hơn so với xuất huyết não (nhồi máu não chiếm 80%) [9]. Khi nghiên
25
cứu 110 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bv Chợ Rẫy, tác giả Đinh
Hữu Hùng thấy tỷ lệ HCCH là 62,7% [17].
1.1.6. Vấn đề điều trị HCCH
1.1.6.1.Điều trị béo phì và các rối loạn phân bố mỡ của cơ thể
Quan điểm điều trị béo phì là mục đích cơ bản được nhiều người tán
thành, điển hình là ATP III. Theo quan điểm này, việc điều trị phải đạt được
mục đính là giảm cân. Giảm cân sẽ làm giảm LDL-Cholesterol và Triglycerid,
tăng nồng độ HDL-Cholesterol, làm giảm huyết áp và điều hòa chuyển hóa
glucose, làm giảm mức đề kháng insulin.
Gần đây, có nhiều nghiên cứu chứng minh giảm cân làm giảm CRP và
PAI-1. Như vậy giảm cân còn cải thiện được tình trạng dễ viêm nhiễm của tế
bào nội mô mạch máu, giảm nguy cơ tạo tạo mảng xơ vữa. Nhiều nghiên cứu
cũng cho thấy đây là biện pháp hữu hiệu nhất trong phòng chống bệnh đái
tháo đường typ 2 ở nhóm người có yếu tố nguy cơ cao. Song điều khó khăn là
việc duy trì việc giảm cân như thế nào vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải
đáp thỏa đáng.
1.1.6.2.Đạt được mục đích điều trị kháng insulin
Với quan niệm kháng insulin là yếu tố quyết định then chốt trong hội
chứng chuyển hóa thì mục đích cải thiện tình trạng kháng insulin sẽ được xem
là mục đích hàng đầu. Người ta cũng thừa nhận việc giảm cân, tăng hoạt động
thể lực cũng là những yếu tố chính để cải thiện tình trạng kháng insulin. Về
thuốc, cho đến nay, nhóm metformin và glitazon là hai nhóm được xem là có
khả năng làm tăng độ nhậy cảm của insulin.
Đã có những nghiên cứu dùng metformin điều trị dự phòng tiến tới mắc
đái tháo đường cho những người có nguy cơ cao. Kết quả cũng rất khả quan.
Gần đây, nhiều ý kiến cho rằng nên chỉ định rộng rãi metformin cho những
người có hội chứng chuyển hóa [7].
1.1.6.3.Điều trị các yếu tố nguy cơ đặc trưng trong hội chứng chuyển hóa
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Đang chờ fix link