nangsaigon_02
New Member
Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VXMMT) là sự rối loạn quá trình viêm kéo
dài tại mũi và các xoang cạnh mũi [1]. Là một trong những bệnh mạn tính phổ
biến thường gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng [1]. Ngày nay bệnh có
xu hướng gia tăng do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, ô nhiễm môi
trường và biến đổi khí hậu. Do đặc điểm kéo dài, dai dẳng và khó chữa nên
VMX mãn tính được xếp vào danh mục các bệnh mãn tính như hen, cao huyết
áp Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ và chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
Viêm mũi xoang mạn tính đứng thứ hai trong các bệnh mạn tính thường
gặp nhất tại Mỹ, ước tính khoảng 15% dân số mắc bệnh [1]. Viêm mũi xoang
mạn là một gánh nặng kinh tế cho xã hội và người bệnh bởi chiếm nhiều phí tổn
do những lần đi khám bệnh, dùng kháng sinh, mất ngày công làm việc và nghỉ
học. Theo nghiên cứu năm 1994 của trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khỏe
Hoa Kỳ NHIS (National Health Interview Survey) hàng năm mất 12,5 triệu
ngày nghỉ việc [2]. Năm 2011 nước Mỹ tiêu tốn khoảng 8,6 tỷ đô la cho chi phí
điều trị bệnh VMXMT [3].
Trong hai thập kỷ qua, với những tiến bộ và những hiểu biết sâu sắc về
mũi xoang, về cơ chế bệnh sinh cùng với những kỹ thuật tân tiến về hình ảnh
và nội soi, đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị bằng phẫu thuật đối
với bệnh viêm mũi xoang, nhưng khi theo dõi lâu dài sau phẫu thuật thì bệnh
lý niêm mạc vẫn là vấn đề tồn tại dai dẳng gây tình trạng VMXMT. Đây là
những minh chứng cho giới hạn của hiệu quả điều trị VMXMT bằng phẫu
thuật nội soi. Do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định kết hợp
điều trị nội khoa kéo dài cả trước và sau phẫu thuật là không thể thiếu và
mang lại hiệu quả lâu dài.
2
Mặc dù những hiểu biết về sinh lý bệnh của VMXMT phần lớn được mở
rộng trong hai thập kỷ qua nhưng nguyên nhân chính xác vẫn còn chưa được
biết rõ có thể do cơ địa, vi khuẩn, môi trường Các phương pháp điều trị đưa
ra nhằm mục đích giảm viêm niêm mạc, kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưu
dịch trong xoang [1].
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị
VMXMT bằng phẫu thuật được thực hiện, còn một vấn đề không thể thiếu là
điều trị nội khoa VMXMT thì chưa có nhiều báo cáo được công bố đặc biệt là
các phác đồ điều trị mới trên thế giới.
Năm 2012 hội nghị mũi xoang Châu Âu diễn ra tại Toulouse – Pháp, bản
hướng dẫn mới nhất về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị
VMXMT đã chính thức được đưa ra. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tui tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có
polip mũi theo EPOS 2012” nhằm hai mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của viêm mũi xoang mạn tính
người lớn không có polip mũi.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn có VAS
3-7 theo EPOS 2012.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi.
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành bao gồm
bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong.Trong đó liên
quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang là thành trên và
thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân
bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc
trước sau [4]
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm : cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,
phía trước gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này
ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám
vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [5].
4
Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi,
trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép, làm hẹp
đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái
giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.
Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [6]
1. Xoang trán
2. Xoăn mũi trên
3. Ngách mũi trên
4. Xoăn mũi giữa
5. Đê mũi
6. Tiền đình ngách mũi giữa
7. Nách mũi giữa
8. Xoăn mũi dưới
9. Thềm mũi
10. Tiền đình mũi
11. Ngách mũi dưới
12. Mỏm khẩu cái
xương hàm trên
13. Ống răng cửa
14. Lưỡi
15. Khẩu cái mềm
16. Mảnh ngang
xương khẩu cái
17. Ngách hầu
18. Lỗ vòi tai
(eustachi)
19. Gờ vòi
20. Lỗ mũi - hầu
21. Mạc hầu - nền
22. Phần nền xương
chẩm
23. Hạnh nhân hầu
24. Xoang bướm
25. Tuyến yên trong
hố yên
26. Lỗ xoang bướm
27. Ngách bướm sàng
1.1.1.4. Các ngách mũi
- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm
hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng nhất
của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,
bóng sàng và khe bán nguyệt.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi
có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía
sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hay đảo chiều,
gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [4,7].
5
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào
mái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn
giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường
dẫn lưu tự nhiên của xoang.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu
sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm[7].
+ Phức hợp lỗ ngách:
Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách [13]
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán - sàng và khe bán nguyệt,
có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể
coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào
ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm
xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh
viêm xoang.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
6
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch:
Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt) và hệ
cảnh ngoài (ĐM hàm trong)
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác là
các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2)
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.
Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang (Theo Legent [9]).
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4
trong- sau- trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN.
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc
che khuất. Khoảng 10-38 % có thể có thêm một hay vài lỗ thông xoang phụ
do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [5,10] nhưng không phải là
1
2
3
3
4
5
1. Mảnh thủng2. Mảnh đứng3. Hốc mắt4. Lỗ thông xoang
hàm5. Xoang hàm
7
đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm : nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt :
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
Thể tích của xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người Việt
trưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y - Dược TP Hồ Chí Minh do
Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm
3
[11].
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1 mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.
Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các
xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống
dưới và ra sau tạo nên ngách
Hình 1.4. Sơ đồ lỗ thông xoang trán [9]
1
2
3
4
5
6
7
8
1. Xoang trán2. Ống trán mũi3. Phễu trán4. Rãnh bán nguyệt5.
Đê mũi6. Mỏm móc7. Cuốn mũi8. Bóng sàng
8
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường
kính khoảng 1-2mm [12]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các
nhóm sàng trước và sàng sau.
- Xoang sàng trước: gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.
- Xoang sàng sau: thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB
trước bướm hay TB Onodi [13].
1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng 7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Mách mũi
4. Các xoang bướm 9. Ổ mũi
5. Não
Hình 1.5 Các xoang cạnh mũi [6]
1.1.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2 cm, lỗ thông xoang hình
bầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [14].
9
1.2. SINH LÝ MŨI XOANG.
1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang.
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [15].
1.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
Gồm bốn loại tế bào:
- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các vi nhung mao và khoảng 200-300
lông chuyển. Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng
vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy [16].
- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông
mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo
Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng
liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy.
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): còn gọi là TB
chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch
tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.
- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế bào nguồn
có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết [17]
(Theo Kaschke O Rhinochirurgie endoscopique, Karl Storz
GmbH&Co.,1995)
1
2
3
4
6
5
1. Lớp thảm nhầy2. Lông chuyển3. Dịch giam lông chuyển4. Tế bào lông chuyển5.
Tế bào tuyến6. Màng đáy
10
Hình 1.6. Sơ đồ niêm mạc mũi xoang.
1.2.1.2. Lớp màng đáy.
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô [18,19].
1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô.
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu- thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hay màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp :
- Lớp lympho: là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy.
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng[17,19]. Lớp chất nhầy này có vai trò quan
trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được
hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi - xoang là khả năng thay đổi
độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid (pH=3) hay (pH=4), nó có thể trở về
pH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự
thay đổi pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang
sol và ngược lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và
độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn.
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và
11
độ nhớt cao[17,19]. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch
tiết, có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm
protein kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các
tế bào nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ
không qua hoạt động thanh thải lông-nhầy hay bằng các cơ chế bảo vệ khác
như xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường
hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hay hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu
hóa virus bằng cách giữ chúng lại [17,19]. Nước là thành phần cơ bản chiếm
95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển.
Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của
TB biểu mô và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi.
1.2.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang.
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là:
độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng
của sự chế tiết nhầy.
1.2.2.1. Hoạt động thanh thải của lông nhầy.
- Vận động của lông chuyển: lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động lông chuyển .
- Hoạt động thanh thải: là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi
xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và một
thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình
thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông
chuyển [12,17]. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hay ngược lại, quá dầy đến
12
mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới
hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớp
niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy.
1.2.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang.
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và sự
dẫn lưu.
- Sự thông khí: bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào
hốc mũi.
- Sự dẫn lưu: bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng:
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang.
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm.
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm
móc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm
dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán
nguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.
13
Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [20]
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào
sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ
năm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào
sàng này cũng đổ về ngách bướm sàng [21].
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một
phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong
của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang [20].
14
Hình 1.8. Sự vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [12].
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm.
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [20].
Hình 1.9. Sơ đồ thông khí - dẫn lưu - tự làm sạch của các xoang [20]
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hay ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt
15
qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước
và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [20].
1.3. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH.
1.3.1. Nguyên nhân.
1.3.1.1. Các nguyên nhân kinh điển.
Theo Parsons D [22] viêm mũi xoang do các nhóm nguyên nhân chính như sau:
+ Sau cảm cúm
+ Dị ứng
+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản
+ Hít phải các chất kích thích (bụi, khói thuốc lá, hoá chất )
+ Bất thường về giải phẫu như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa,
quá phát mỏm móc, bóng sàng, VA quá phát, các khối u vòm mũi họng
+ Bệnh toàn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển,
bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)
1.3.1.2. Các nghiên cứu mới về nguyên nhân viêm mũi xoang.
Biofilm.
- Là màng ngoại bào Polysarcarit (Extracellular Polysaccharide Matrix) sinh
ra bởi vi khuẩn, bao quanh vi khuẩn, có vai trò bám dính vào bề mặt mô chủ.
- Đặc điểm của Biofilm
• Kháng sinh thâm nhập rất ít qua màng biofilm
• Đại thực bào khó tiêu diệt được vi khuẩn trong màng biofilm
• Vi khuẩn tăng sức đề kháng với kháng sinh
• Các kháng sinh thông thường và thuốc sát khuẩn ít có tác dụng
16
- Các vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi xoang mạn tính
Biofilm được phát hiện bằng kính hiển vi điện tử quét (Scanning
Electron Microscopy). Theo nghiên cứu của Palmer [23] khoảng 30% viêm
mũi xoang mạn tính có Biofilm. Hai loại vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi
xoang mạn tính được đề cập nhiều nhất là Staphy. aureus và Pseudomonas
aeruginosa. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy Biofilm bám dính trên bề mặt
của niêm mạc mũi xoang làm hạn chế hay liệt hoạt động của các lông chuyển
từ đó ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của xoang .
Viêm xương.
Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc. Tuy nhiên
các nghiên cứu gần đây cho thấy không chỉ có niêm mạc mà còn có viêm
xương phối hợp. Bằng chứng là:
- Trên phim CLVT ngoài hình ảnh mờ xoang còn có hình ảnh vách
xương của xoang dày.
- Trong phẫu thuật nội soi thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệt
trong những trường hợp tái phát, mổ lại.
- Nghiên cứu của Kennedy [24] cho thấy:
+70% VMX mạn tính có tổn thương tiêu xương và tạo xương. VMX
mạn tính được xếp vào loại viêm xương tuỷ mạn tính (chronic osteomyelitis).
+ Tổn thương viêm xương bắt đầu từ rất sớm trong quá trình viêm xoang.
+ Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều trị viêm xoang
khó khăn và kéo dài.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:
Parsons D [22] đã mô tả cơ chế bệnh sinh của VMXMT diễn ra qua ba bước:
Bước 1. Tắc lỗ thông mũi xoang
Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề niêm mạc quanh lỗ
thông tự nhiên, dẫn đến bít tắc lỗ thông xoang làm cho sự thông khí trong
xoang bị giảm, áp lực trong xoang giảm. Tình trạng thiếu oxy và giảm áp lực
17
trong xoang kéo dài dẫn đến hiện tượng viêm dày niêm mạc trong xoang, suy
yếu các tế bào biểu mô gây tăng xuất tiết và rối loạn chức năng hệ thống nhầy
lông chuyển.
Bước 2. Ứ đọng dịch trong xoang
Do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết niêm mạc, rối loạn chức năng hệ
thống lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu dịch trong xoang làm ứ đọng
dịch trong xoang
Bước 3. Viêm nhiễm trong xoang
Áp lực âm trong xoang tăng giúp mao dẫn vi khuẩn từ mũi vào trong
xoang. Độ quánh dịch tiết tăng làm tăng nguy cơ xâm nhập và phát triển của vi
trùng, vi khuẩn, virus và độc tính của chúng có thể phá hủy toàn bộ niêm mạc
mũi xoang. Các tế bào lông mất chức năng hoạt động nên không thể vận chuyển
được niêm dịch, các chất bẩn bị ứ lại có thể tạo thành mủ làm tăng thêm phản
ứng viêm. Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
mạnh chủ yếu vi khuẩn yếm khí.
1.3.3. Triệu chứng.
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng.
* Triệu chứng chính:
+ Ngạt tắc mũi: Ngạt một bên hay hai bên, thỉnh thoảng hay thường xuyên,
mức độ ngạt nhẹ, ngạt vừa hay ngạt tắc hoàn toàn không thể thở được bằng mũi.
+ Chảy mũi: Chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước
và sau. Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn
máu, có mùi hôi, tanh hay không có mùi. Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.
Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm giác có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống họng
thành dòng gây nuốt vướng nuốt mắc, ngứa rát họng .
+ Đau nhức mặt: Các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, thái
dương, vùng trán hay đau sâu trong hố mắt. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm
tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm.
18
+ Rối loạn khứu giác: có thể từ nhẹ bệnh nhân thấy giảm ngửi, ngửi kém
đến mất ngửi hoàn toàn. Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi.
* Triệu chứng phụ:
+ Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hay đau vùng
chẩm – gáy.
+ Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc
ở khí phế quản, ở trẻ em thường có ho đêm.
+ Đau tai, ù tai, nghe kém hay có cảm giác đầy, căng nặng trong tai
trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch.
+ Đau nhức răng hàm trên.
+ Hơi thở hôi.
+ Hắt hơi, ngứa mũi .
+ Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy: ngạt tắc mũi làm bệnh nhân ngủ không
ngon giấc và ngủ ngáy.
+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng
đến sức làm việc trí óc.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể.
* Nội soi mũi xoang
- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: Màu sắc có thể đỏ do viêm xung huyết,
màu tím do viêm mạn, nhợt nhạt do viêm dị ứng. Hình thái niêm mạc phù nề
mọng thoái hóa tạo thành polip hay sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.
- Khe mũi giữa: quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủ
vàng xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polip ở khe giữa.
Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như:
+ Mỏm móc: bình thường hay niêm mạc phù nề xung huyết, quá phát
hay đảo chiều gây cản trở dẫn lưu.
+ Bóng sàng: có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa hay quá phát.
19
- Khe sàng bướm: quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửa
mũi sau.
- Vách ngăn: Bình thường vách ngăn thẳng, trường hợp có dị hình vách
ngăn thì có các hình thái sau: cong, vẹo sang bên, mào và gai vách ngăn.
- Cuốn giữa: niêm mạc nề mọng, xung huyết hay có thể thấy thoái hóa
polip, cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hay quá phát (nghi ngờ
bóng khí)
- Cuốn mũi dưới: co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí
ở cửa mũi sau.
- Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũi sau.
* Chẩn đoán hình ảnh.
- Phim X-Quang kinh điển Blondeau, Hirtz:
+ Hình ảnh mờ đều hay không đều toàn bộ các xoang
+ Mất vách ngăn giữa các xoang sàng.
+ Hình ảnh mức dịch, mờ dày niêm mạc xoang.
- Phim CT Scan mũi xoang:
+ Mờ các xoang, có thể mờ toàn bộ hay không đều.
+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang.
+ Bệnh mờ vùng PHLN.
+ Đôi khi thấy hiện tượng dày thành xoang hay tiêu xương.
1.3.4. Chẩn đoán.
1.3.4.1. Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng cơ năng:
+ Các triệu chứng chính: Ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt, rối
loạn khứu giác.
20
+ Các triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, ù tai, đau nhức
răng hàm trên, hơi thở hôi, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, mệt mỏi.
- Triệu chứng nội soi: niêm mạc viêm nề, thoái hóa có mủ khe giữa .
- Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: mờ PHLN, mờ các xoang.
1.3.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mũi xoang cấp: Các triệu chứng tồn tại > 10 ngày và kéo dài < 12 tuần
- Viêm xoang do nấm:
+ Bệnh nhân chảy mủ một bên mũi.
+ Bệnh tích thường khu trú tại một xoang, nhất là xoang hàm.
+ Có hình ảnh nghi ngờ nấm trên phim X- quang hay phim CLVT có
hình cản quang đậm, thường ở đáy xoang, tương đối gọn, bờ đều, xung quanh
có hình mờ nhạt do mủ hay chất xuất tiết
- Viêm xoang do răng.
+ Chảy mũi mủ một bên cùng với bên răng bị bệnh (răng 3,4,5 hàm trên).
+ Mủ mùi thối.
- K sàng hàm.
+ Chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài.
+ CT Scan mũi xoang có hình ảnh ổ tiêu xương.
+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định.
1.3.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung
* Đánh giá sự thanh thải niêm lông( Saccharine Time Test ): Đặt tinh thể
Saccharine ở mũi trước (sau tiền đình 1cm) và tính thời gian cảm giác vị ngọt.
Ở người bình thường, thời gian này không quá 12s. Thời gian kéo dài trên 20s
thể hiện sự rối loạn chức năng thanh thải niêm lông.
* Các thử nghiệm dị ứng và tế bào học mũi và các xét nghiệm vi sinh miễn
dịch học
- Các thử nghiệm dị ứng:
+ Thử nghiệm da bao gồm Prick –Tets ( tets lẩy da).
+ Thử nghiệm hấp thu bức xạ dị ứng RAST (Radio allergosorbent test).
21
+ Định lượng Ig E huyết thanh toàn phần.
+ Đếm số lượng tế bào ái toan trong máu.
- Xét nghiệm tế bào học mũi tìm bạch cầu ái toan.
- Lấy dịch mũi xoang xét nghiệm tìm vi khuẩn và nấm.
- Huyết thanh chẩn đoán miễn dịch.
* Đánh giá sự thông thoáng của hố mũi :
+ Đo khí áp mũi.
+ Đo kích thước mũi bằng sóng âm.
* Soi bóng mờ: Ngày nay ít dùng vì nó chỉ có giá trị trong một số bệnh lý
xoang trán và xoang hàm.
1.3.5. Điều trị.
1.3.5.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị hỗ trợ
- Xịt rửa mũi: Bằng nước muối sinh lý 0,9% hay nước muối biển có tác
dụng làm sạch, thông thoáng mũi giảm phù nề, xung huyết, giảm ngạt mũi.
Làm tăng hiệu quả của các thuốc điều trị tại chỗ như steroid xịt mũi.
- Xông mũi: Hơi nóng ẩm với các chất tinh dầu cải thiện chức năng mũi,
sát khuẩn nhẹ, ngăn cản tình trạng khô niêm mạc và tạo vảy mũi.
* Điều trị bằng thuốc
- Kháng sinh: Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị
VMXMT là:
+ Nhóm β Lactam.
+ Nhóm Macrolide
+ Nhóm Quinolon
+ Nhóm Nitroimidazon
+ Nhóm Lincosamid
- Corticoid:
+ Corticoid có tác dụng toàn thân: Methylprednisolone
22
+ Corticoid có tác dụng tại chỗ: Fluticasone furoate, Fluticasone propionate,
Mometasone furoate .
- Thuốc chống dị ứng kháng Histamin ( kháng H
1
):
+ Kháng histamin thế hệ 1: Diphenhydramine, chlorpheniramine.
+ Kháng histamin thế hệ 2: Loratadine, Desloratadine.
- Thuốc co mạch tại chỗ: Oxymetazoline.
- Các thuốc điều trị triệu chứng khác: thuốc giảm đau, giảm ho long
đờm, thuốc điều trị trào ngược dạ dày thực quản
1.3.5.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật cổ điển:
+ Chọc rửa xoang.
+ Phẫu thuật Caldwell- Luc, Denker, Claoue (ngày nay các kỹ thuật này
ít được dùng)
- Phẫu thuật mới và hiện đại: Phẫu thuật nội soi mũi xoang.
1.4. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VMXMT CỦA EPOS 2012.
1.4.1. Đánh giá mức độ nặng của VMXMT [26]
Dựa vào tác động của các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân theo
thước đo VAS (Visual Analogue Scale) điểm 0 -> 10:
Nhẹ = VAS 0-3 : Không gây khó chịu.
Trung bình = VAS 3-7 : Khó chịu vừa.
Nặng = VAS 7-10 : Rất khó chịu.
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần.
- Cơ năng: 4 triệu chứng
+ Chảy mũi.
+ Ngạt tắc mũi.
+ Đau nhức sọ mặt.
+ Giảm hay mất ngửi.
23
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng chính là
ngạt tắc mũi hay chảy mũi.
+ Có thể có đau nhức sọ mặt hay giảm, mất ngửi.
- Thực thể: khe giữa có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc.
- Và/ hay CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách, mờ các xoang.
1.4.3. Hướng dẫn về điều trị VMXMT người lớn không có polyp mũi.
1.4.3.1. VMXMT có VAS 0->3 điểm.
• Triệu chứng:
- Các triệu chứng không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Niêm mạc mũi tổn thương mức độ nhẹ, khe giữa có ít dịch nhầy hoặc
bình thường.
• Điều trị:
- Rửa mũi.
- Steroids xịt mũi.
Khám lại sau 3 tháng điều trị :
- Nếu đáp ứng -> tiếp tục rửa mũi + steroids xịt mũi.
- Nếu không đáp ứng -> Kết hợp rửa mũi + steroids xịt mũi + kháng
sinh kéo dài.
1.4.3.2. VMXMT có VAS 3 -> 10 điểm.
• Triệu chứng:
- Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sống.
- Niêm mạc mũi viêm phù nề xung huyết, khe giữa có mủ nhầy hay mủ
đặc bẩn.
24
• Điều trị:
- Dùng steroids xịt mũi.
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý.
- Dùng kháng sinh từ 3- 4 tuần.
- Các thuốc bổ trợ khác:
+ Thuốc chống dị ứng nếu có triệu chứng: hắt hơi, ngứa mũi.
+ Thuốc chống trào ngược dạ dày thực quản: dùng khi có trào ngược
+ Thuốc co mạch: dùng khi ngạt mũi
+ Thuốc giảm ho, long đờm: khi có ho.
Đánh giá sau 12 tuần điều trị:
- Nếu đáp ứng:
+ Duy trì rửa mũi bằng nước muối sinh lý.
+ Tiếp tục dùng steroids xịt mũi.
+ Một số trường hợp xem xét dùng liệu pháp kháng sinh liều thấp kéo dài
(cần định lượng IgE máu, nếu IgE tăng cao (IgE > 100UI/lit) thì không
áp dụng được).
- Nếu không đáp ứng:
+ Chụp CT Scan mũi xoang đánh giá tình trạng viêm của xoang.
+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ (KSĐ).
+ Điều trị nội khoa: kháng sinh 3- 4 tuần (theo KSĐ )+ Steroids xịt mũi +
rửa mũi nước muối sinh lý và đánh giá lại sau 3 tháng điều trị.
+ Một số trường hợp điều trị không đáp ứng thì tiến hành phẫu thuật nội
soi mũi xoang.
+ Sau phẫu thuật tiếp tục rửa mũi, dùng steroids xịt mũi và kháng sinh liều
thấp kéo dài.
25
1.4.4. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị [26,27].
- Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm β Lactam.
- Nếu dị ứng nhóm β Lactam thì sẽ chọn nhóm Macrolide hay Quinolone.
- Nếu mủ có mùi hôi thối thì dùng nhóm Lincosamid, Nitroimidazon.
- Thời gian điều trị: 3 tuần nếu đáp ứng + 1 tuần nữa = 4 tuần.
- Điều trị kháng sinh liều thấp kéo dài (nhóm Macrolide ) khi:
+ IgE không cao trong máu (IgE < 100 UI/lit).
+ Thuốc lựa chọn là nhóm Macrolid:
Clarithromycin 250mg x 1 viên/ngày x 12 tuần.
1.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá.
Đánh giá kết quả dựa vào mức độ kiểm soát các triệu chứng:
• Kết quả tốt (kiểm soát hoàn toàn các triệu chứng):
- Ngạt tắc mũi: Hết hay không còn gây khó chịu.
- Chảy mũi trước hay chảy mũi sau: Hết, nếu có thì còn ít và dịch nhầy trong.
- Đau nhức sọ mặt: không còn hay chỉ đau nhẹ không gây khó chịu.
- Ngửi: bình thường hay còn giảm ngửi nhẹ.
- Rối loạn giấc ngủ: không còn.
- Nội soi mũi: niêm mạc mũi bình thường hay còn xung huyết rất nhẹ.
• Kết quả trung bình (kiểm soát không hoàn toàn các triệu chứng).
- Ngạt tắc mũi: Giảm nhiều tuy nhiên vẫn còn một số ngày trong tuần.
- Chảy mũi trước hay mũi sau: Giảm tuy nhiên bệnh nhân còn khịt khạc
hầu hết các ngày trong tuần.
- Đau nhức sọ mặt: Giảm hay còn đau mức độ nhẹ.
- Rối loạn ngửi: còn giảm ngửi hay mất ngửi.
- Rối loạn giấc ngủ: còn rối loạn giấc ngủ.
- Nội soi mũi: niêm mạc còn phù nề hay xung huyết nhẹ, khe giữa sạch
hay có thể có ít mủ nhầy.
• Kết quả xấu (Không kiểm soát được các triệu chứng)
- Có ít nhất 3 triệu chứng như ở phần kiểm soát một phần.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VXMMT) là sự rối loạn quá trình viêm kéo
dài tại mũi và các xoang cạnh mũi [1]. Là một trong những bệnh mạn tính phổ
biến thường gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng [1]. Ngày nay bệnh có
xu hướng gia tăng do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, ô nhiễm môi
trường và biến đổi khí hậu. Do đặc điểm kéo dài, dai dẳng và khó chữa nên
VMX mãn tính được xếp vào danh mục các bệnh mãn tính như hen, cao huyết
áp Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ và chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
Viêm mũi xoang mạn tính đứng thứ hai trong các bệnh mạn tính thường
gặp nhất tại Mỹ, ước tính khoảng 15% dân số mắc bệnh [1]. Viêm mũi xoang
mạn là một gánh nặng kinh tế cho xã hội và người bệnh bởi chiếm nhiều phí tổn
do những lần đi khám bệnh, dùng kháng sinh, mất ngày công làm việc và nghỉ
học. Theo nghiên cứu năm 1994 của trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khỏe
Hoa Kỳ NHIS (National Health Interview Survey) hàng năm mất 12,5 triệu
ngày nghỉ việc [2]. Năm 2011 nước Mỹ tiêu tốn khoảng 8,6 tỷ đô la cho chi phí
điều trị bệnh VMXMT [3].
Trong hai thập kỷ qua, với những tiến bộ và những hiểu biết sâu sắc về
mũi xoang, về cơ chế bệnh sinh cùng với những kỹ thuật tân tiến về hình ảnh
và nội soi, đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị bằng phẫu thuật đối
với bệnh viêm mũi xoang, nhưng khi theo dõi lâu dài sau phẫu thuật thì bệnh
lý niêm mạc vẫn là vấn đề tồn tại dai dẳng gây tình trạng VMXMT. Đây là
những minh chứng cho giới hạn của hiệu quả điều trị VMXMT bằng phẫu
thuật nội soi. Do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định kết hợp
điều trị nội khoa kéo dài cả trước và sau phẫu thuật là không thể thiếu và
mang lại hiệu quả lâu dài.
2
Mặc dù những hiểu biết về sinh lý bệnh của VMXMT phần lớn được mở
rộng trong hai thập kỷ qua nhưng nguyên nhân chính xác vẫn còn chưa được
biết rõ có thể do cơ địa, vi khuẩn, môi trường Các phương pháp điều trị đưa
ra nhằm mục đích giảm viêm niêm mạc, kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưu
dịch trong xoang [1].
Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị
VMXMT bằng phẫu thuật được thực hiện, còn một vấn đề không thể thiếu là
điều trị nội khoa VMXMT thì chưa có nhiều báo cáo được công bố đặc biệt là
các phác đồ điều trị mới trên thế giới.
Năm 2012 hội nghị mũi xoang Châu Âu diễn ra tại Toulouse – Pháp, bản
hướng dẫn mới nhất về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị
VMXMT đã chính thức được đưa ra. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tui tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có
polip mũi theo EPOS 2012” nhằm hai mục tiêu sau :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của viêm mũi xoang mạn tính
người lớn không có polip mũi.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn có VAS
3-7 theo EPOS 2012.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi.
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành bao gồm
bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong.Trong đó liên
quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang là thành trên và
thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân
bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc
trước sau [4]
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm : cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được
bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,
phía trước gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này
ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám
vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [5].
4
Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi,
trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép, làm hẹp
đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái
giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.
Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [6]
1. Xoang trán
2. Xoăn mũi trên
3. Ngách mũi trên
4. Xoăn mũi giữa
5. Đê mũi
6. Tiền đình ngách mũi giữa
7. Nách mũi giữa
8. Xoăn mũi dưới
9. Thềm mũi
10. Tiền đình mũi
11. Ngách mũi dưới
12. Mỏm khẩu cái
xương hàm trên
13. Ống răng cửa
14. Lưỡi
15. Khẩu cái mềm
16. Mảnh ngang
xương khẩu cái
17. Ngách hầu
18. Lỗ vòi tai
(eustachi)
19. Gờ vòi
20. Lỗ mũi - hầu
21. Mạc hầu - nền
22. Phần nền xương
chẩm
23. Hạnh nhân hầu
24. Xoang bướm
25. Tuyến yên trong
hố yên
26. Lỗ xoang bướm
27. Ngách bướm sàng
1.1.1.4. Các ngách mũi
- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm
hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng nhất
của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,
bóng sàng và khe bán nguyệt.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi
có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía
sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hay đảo chiều,
gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [4,7].
5
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào
mái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn
giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường
dẫn lưu tự nhiên của xoang.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu
sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm[7].
+ Phức hợp lỗ ngách:
Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách [13]
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán - sàng và khe bán nguyệt,
có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể
coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào
ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm
xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh
viêm xoang.
- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.
6
1.1.1.5. Mạch máu và thần kinh của mũi
- Động mạch:
Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt) và hệ
cảnh ngoài (ĐM hàm trong)
- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.
- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác. Thần kinh cảm giác là
các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2)
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi.
Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang (Theo Legent [9]).
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4
trong- sau- trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN.
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc
che khuất. Khoảng 10-38 % có thể có thêm một hay vài lỗ thông xoang phụ
do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [5,10] nhưng không phải là
1
2
3
3
4
5
1. Mảnh thủng2. Mảnh đứng3. Hốc mắt4. Lỗ thông xoang
hàm5. Xoang hàm
7
đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm : nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt :
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
Thể tích của xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người Việt
trưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y - Dược TP Hồ Chí Minh do
Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm
3
[11].
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1 mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.
Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các
xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống
dưới và ra sau tạo nên ngách
Hình 1.4. Sơ đồ lỗ thông xoang trán [9]
1
2
3
4
5
6
7
8
1. Xoang trán2. Ống trán mũi3. Phễu trán4. Rãnh bán nguyệt5.
Đê mũi6. Mỏm móc7. Cuốn mũi8. Bóng sàng
8
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường
kính khoảng 1-2mm [12]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các
nhóm sàng trước và sàng sau.
- Xoang sàng trước: gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang
hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.
- Xoang sàng sau: thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và
dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB
trước bướm hay TB Onodi [13].
1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng 7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Mách mũi
4. Các xoang bướm 9. Ổ mũi
5. Não
Hình 1.5 Các xoang cạnh mũi [6]
1.1.2.4. Xoang bướm
Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương
mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và
xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2 cm, lỗ thông xoang hình
bầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [14].
9
1.2. SINH LÝ MŨI XOANG.
1.2.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang.
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,
đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [15].
1.2.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển
Gồm bốn loại tế bào:
- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc
xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các vi nhung mao và khoảng 200-300
lông chuyển. Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng
vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy [16].
- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông
mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo
Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng
liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy.
- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): còn gọi là TB
chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch
tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô.
- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế bào nguồn
có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết [17]
(Theo Kaschke O Rhinochirurgie endoscopique, Karl Storz
GmbH&Co.,1995)
1
2
3
4
6
5
1. Lớp thảm nhầy2. Lông chuyển3. Dịch giam lông chuyển4. Tế bào lông chuyển5.
Tế bào tuyến6. Màng đáy
10
Hình 1.6. Sơ đồ niêm mạc mũi xoang.
1.2.1.2. Lớp màng đáy.
Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên
võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ
thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô
liên kết và các biểu mô [18,19].
1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô.
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu- thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hay màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp :
- Lớp lympho: là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.2.1.4. Lớp chất nhầy.
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng[17,19]. Lớp chất nhầy này có vai trò quan
trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được
hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi - xoang là khả năng thay đổi
độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid (pH=3) hay (pH=4), nó có thể trở về
pH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự
thay đổi pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang
sol và ngược lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và
độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn.
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và
11
độ nhớt cao[17,19]. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch
tiết, có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm
protein kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các
tế bào nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ
không qua hoạt động thanh thải lông-nhầy hay bằng các cơ chế bảo vệ khác
như xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường
hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hay hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu
hóa virus bằng cách giữ chúng lại [17,19]. Nước là thành phần cơ bản chiếm
95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển.
Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của
TB biểu mô và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi.
1.2.2. Sinh lý niêm mạc mũi xoang.
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là:
độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng
của sự chế tiết nhầy.
1.2.2.1. Hoạt động thanh thải của lông nhầy.
- Vận động của lông chuyển: lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động lông chuyển .
- Hoạt động thanh thải: là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi
xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và một
thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình
thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông
chuyển [12,17]. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hay ngược lại, quá dầy đến
12
mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới
hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớp
niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy.
1.2.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang.
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và sự
dẫn lưu.
- Sự thông khí: bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào
hốc mũi.
- Sự dẫn lưu: bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng:
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang.
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm.
- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm
móc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm
dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán
nguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.
13
Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [20]
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào
sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ
năm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào
sàng này cũng đổ về ngách bướm sàng [21].
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt
đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một
phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong
của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang [20].
14
Hình 1.8. Sự vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [12].
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm.
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [20].
Hình 1.9. Sơ đồ thông khí - dẫn lưu - tự làm sạch của các xoang [20]
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hay ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt
15
qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước
và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [20].
1.3. BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH.
1.3.1. Nguyên nhân.
1.3.1.1. Các nguyên nhân kinh điển.
Theo Parsons D [22] viêm mũi xoang do các nhóm nguyên nhân chính như sau:
+ Sau cảm cúm
+ Dị ứng
+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản
+ Hít phải các chất kích thích (bụi, khói thuốc lá, hoá chất )
+ Bất thường về giải phẫu như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa,
quá phát mỏm móc, bóng sàng, VA quá phát, các khối u vòm mũi họng
+ Bệnh toàn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển,
bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)
1.3.1.2. Các nghiên cứu mới về nguyên nhân viêm mũi xoang.
Biofilm.
- Là màng ngoại bào Polysarcarit (Extracellular Polysaccharide Matrix) sinh
ra bởi vi khuẩn, bao quanh vi khuẩn, có vai trò bám dính vào bề mặt mô chủ.
- Đặc điểm của Biofilm
• Kháng sinh thâm nhập rất ít qua màng biofilm
• Đại thực bào khó tiêu diệt được vi khuẩn trong màng biofilm
• Vi khuẩn tăng sức đề kháng với kháng sinh
• Các kháng sinh thông thường và thuốc sát khuẩn ít có tác dụng
16
- Các vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi xoang mạn tính
Biofilm được phát hiện bằng kính hiển vi điện tử quét (Scanning
Electron Microscopy). Theo nghiên cứu của Palmer [23] khoảng 30% viêm
mũi xoang mạn tính có Biofilm. Hai loại vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi
xoang mạn tính được đề cập nhiều nhất là Staphy. aureus và Pseudomonas
aeruginosa. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy Biofilm bám dính trên bề mặt
của niêm mạc mũi xoang làm hạn chế hay liệt hoạt động của các lông chuyển
từ đó ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của xoang .
Viêm xương.
Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc. Tuy nhiên
các nghiên cứu gần đây cho thấy không chỉ có niêm mạc mà còn có viêm
xương phối hợp. Bằng chứng là:
- Trên phim CLVT ngoài hình ảnh mờ xoang còn có hình ảnh vách
xương của xoang dày.
- Trong phẫu thuật nội soi thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệt
trong những trường hợp tái phát, mổ lại.
- Nghiên cứu của Kennedy [24] cho thấy:
+70% VMX mạn tính có tổn thương tiêu xương và tạo xương. VMX
mạn tính được xếp vào loại viêm xương tuỷ mạn tính (chronic osteomyelitis).
+ Tổn thương viêm xương bắt đầu từ rất sớm trong quá trình viêm xoang.
+ Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều trị viêm xoang
khó khăn và kéo dài.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh:
Parsons D [22] đã mô tả cơ chế bệnh sinh của VMXMT diễn ra qua ba bước:
Bước 1. Tắc lỗ thông mũi xoang
Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề niêm mạc quanh lỗ
thông tự nhiên, dẫn đến bít tắc lỗ thông xoang làm cho sự thông khí trong
xoang bị giảm, áp lực trong xoang giảm. Tình trạng thiếu oxy và giảm áp lực
17
trong xoang kéo dài dẫn đến hiện tượng viêm dày niêm mạc trong xoang, suy
yếu các tế bào biểu mô gây tăng xuất tiết và rối loạn chức năng hệ thống nhầy
lông chuyển.
Bước 2. Ứ đọng dịch trong xoang
Do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết niêm mạc, rối loạn chức năng hệ
thống lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu dịch trong xoang làm ứ đọng
dịch trong xoang
Bước 3. Viêm nhiễm trong xoang
Áp lực âm trong xoang tăng giúp mao dẫn vi khuẩn từ mũi vào trong
xoang. Độ quánh dịch tiết tăng làm tăng nguy cơ xâm nhập và phát triển của vi
trùng, vi khuẩn, virus và độc tính của chúng có thể phá hủy toàn bộ niêm mạc
mũi xoang. Các tế bào lông mất chức năng hoạt động nên không thể vận chuyển
được niêm dịch, các chất bẩn bị ứ lại có thể tạo thành mủ làm tăng thêm phản
ứng viêm. Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
mạnh chủ yếu vi khuẩn yếm khí.
1.3.3. Triệu chứng.
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng.
* Triệu chứng chính:
+ Ngạt tắc mũi: Ngạt một bên hay hai bên, thỉnh thoảng hay thường xuyên,
mức độ ngạt nhẹ, ngạt vừa hay ngạt tắc hoàn toàn không thể thở được bằng mũi.
+ Chảy mũi: Chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước
và sau. Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫn
máu, có mùi hôi, tanh hay không có mùi. Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.
Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm giác có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống họng
thành dòng gây nuốt vướng nuốt mắc, ngứa rát họng .
+ Đau nhức mặt: Các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, thái
dương, vùng trán hay đau sâu trong hố mắt. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm
tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm.
18
+ Rối loạn khứu giác: có thể từ nhẹ bệnh nhân thấy giảm ngửi, ngửi kém
đến mất ngửi hoàn toàn. Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi.
* Triệu chứng phụ:
+ Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hay đau vùng
chẩm – gáy.
+ Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc
ở khí phế quản, ở trẻ em thường có ho đêm.
+ Đau tai, ù tai, nghe kém hay có cảm giác đầy, căng nặng trong tai
trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch.
+ Đau nhức răng hàm trên.
+ Hơi thở hôi.
+ Hắt hơi, ngứa mũi .
+ Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy: ngạt tắc mũi làm bệnh nhân ngủ không
ngon giấc và ngủ ngáy.
+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng
đến sức làm việc trí óc.
1.3.3.2. Triệu chứng thực thể.
* Nội soi mũi xoang
- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: Màu sắc có thể đỏ do viêm xung huyết,
màu tím do viêm mạn, nhợt nhạt do viêm dị ứng. Hình thái niêm mạc phù nề
mọng thoái hóa tạo thành polip hay sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.
- Khe mũi giữa: quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủ
vàng xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polip ở khe giữa.
Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như:
+ Mỏm móc: bình thường hay niêm mạc phù nề xung huyết, quá phát
hay đảo chiều gây cản trở dẫn lưu.
+ Bóng sàng: có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa hay quá phát.
19
- Khe sàng bướm: quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửa
mũi sau.
- Vách ngăn: Bình thường vách ngăn thẳng, trường hợp có dị hình vách
ngăn thì có các hình thái sau: cong, vẹo sang bên, mào và gai vách ngăn.
- Cuốn giữa: niêm mạc nề mọng, xung huyết hay có thể thấy thoái hóa
polip, cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hay quá phát (nghi ngờ
bóng khí)
- Cuốn mũi dưới: co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí
ở cửa mũi sau.
- Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũi sau.
* Chẩn đoán hình ảnh.
- Phim X-Quang kinh điển Blondeau, Hirtz:
+ Hình ảnh mờ đều hay không đều toàn bộ các xoang
+ Mất vách ngăn giữa các xoang sàng.
+ Hình ảnh mức dịch, mờ dày niêm mạc xoang.
- Phim CT Scan mũi xoang:
+ Mờ các xoang, có thể mờ toàn bộ hay không đều.
+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang.
+ Bệnh mờ vùng PHLN.
+ Đôi khi thấy hiện tượng dày thành xoang hay tiêu xương.
1.3.4. Chẩn đoán.
1.3.4.1. Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng cơ năng:
+ Các triệu chứng chính: Ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt, rối
loạn khứu giác.
20
+ Các triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, ù tai, đau nhức
răng hàm trên, hơi thở hôi, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, mệt mỏi.
- Triệu chứng nội soi: niêm mạc viêm nề, thoái hóa có mủ khe giữa .
- Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: mờ PHLN, mờ các xoang.
1.3.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mũi xoang cấp: Các triệu chứng tồn tại > 10 ngày và kéo dài < 12 tuần
- Viêm xoang do nấm:
+ Bệnh nhân chảy mủ một bên mũi.
+ Bệnh tích thường khu trú tại một xoang, nhất là xoang hàm.
+ Có hình ảnh nghi ngờ nấm trên phim X- quang hay phim CLVT có
hình cản quang đậm, thường ở đáy xoang, tương đối gọn, bờ đều, xung quanh
có hình mờ nhạt do mủ hay chất xuất tiết
- Viêm xoang do răng.
+ Chảy mũi mủ một bên cùng với bên răng bị bệnh (răng 3,4,5 hàm trên).
+ Mủ mùi thối.
- K sàng hàm.
+ Chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài.
+ CT Scan mũi xoang có hình ảnh ổ tiêu xương.
+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định.
1.3.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bổ sung
* Đánh giá sự thanh thải niêm lông( Saccharine Time Test ): Đặt tinh thể
Saccharine ở mũi trước (sau tiền đình 1cm) và tính thời gian cảm giác vị ngọt.
Ở người bình thường, thời gian này không quá 12s. Thời gian kéo dài trên 20s
thể hiện sự rối loạn chức năng thanh thải niêm lông.
* Các thử nghiệm dị ứng và tế bào học mũi và các xét nghiệm vi sinh miễn
dịch học
- Các thử nghiệm dị ứng:
+ Thử nghiệm da bao gồm Prick –Tets ( tets lẩy da).
+ Thử nghiệm hấp thu bức xạ dị ứng RAST (Radio allergosorbent test).
21
+ Định lượng Ig E huyết thanh toàn phần.
+ Đếm số lượng tế bào ái toan trong máu.
- Xét nghiệm tế bào học mũi tìm bạch cầu ái toan.
- Lấy dịch mũi xoang xét nghiệm tìm vi khuẩn và nấm.
- Huyết thanh chẩn đoán miễn dịch.
* Đánh giá sự thông thoáng của hố mũi :
+ Đo khí áp mũi.
+ Đo kích thước mũi bằng sóng âm.
* Soi bóng mờ: Ngày nay ít dùng vì nó chỉ có giá trị trong một số bệnh lý
xoang trán và xoang hàm.
1.3.5. Điều trị.
1.3.5.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị hỗ trợ
- Xịt rửa mũi: Bằng nước muối sinh lý 0,9% hay nước muối biển có tác
dụng làm sạch, thông thoáng mũi giảm phù nề, xung huyết, giảm ngạt mũi.
Làm tăng hiệu quả của các thuốc điều trị tại chỗ như steroid xịt mũi.
- Xông mũi: Hơi nóng ẩm với các chất tinh dầu cải thiện chức năng mũi,
sát khuẩn nhẹ, ngăn cản tình trạng khô niêm mạc và tạo vảy mũi.
* Điều trị bằng thuốc
- Kháng sinh: Các nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị
VMXMT là:
+ Nhóm β Lactam.
+ Nhóm Macrolide
+ Nhóm Quinolon
+ Nhóm Nitroimidazon
+ Nhóm Lincosamid
- Corticoid:
+ Corticoid có tác dụng toàn thân: Methylprednisolone
22
+ Corticoid có tác dụng tại chỗ: Fluticasone furoate, Fluticasone propionate,
Mometasone furoate .
- Thuốc chống dị ứng kháng Histamin ( kháng H
1
):
+ Kháng histamin thế hệ 1: Diphenhydramine, chlorpheniramine.
+ Kháng histamin thế hệ 2: Loratadine, Desloratadine.
- Thuốc co mạch tại chỗ: Oxymetazoline.
- Các thuốc điều trị triệu chứng khác: thuốc giảm đau, giảm ho long
đờm, thuốc điều trị trào ngược dạ dày thực quản
1.3.5.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật cổ điển:
+ Chọc rửa xoang.
+ Phẫu thuật Caldwell- Luc, Denker, Claoue (ngày nay các kỹ thuật này
ít được dùng)
- Phẫu thuật mới và hiện đại: Phẫu thuật nội soi mũi xoang.
1.4. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VMXMT CỦA EPOS 2012.
1.4.1. Đánh giá mức độ nặng của VMXMT [26]
Dựa vào tác động của các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân theo
thước đo VAS (Visual Analogue Scale) điểm 0 -> 10:
Nhẹ = VAS 0-3 : Không gây khó chịu.
Trung bình = VAS 3-7 : Khó chịu vừa.
Nặng = VAS 7-10 : Rất khó chịu.
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần.
- Cơ năng: 4 triệu chứng
+ Chảy mũi.
+ Ngạt tắc mũi.
+ Đau nhức sọ mặt.
+ Giảm hay mất ngửi.
23
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng chính là
ngạt tắc mũi hay chảy mũi.
+ Có thể có đau nhức sọ mặt hay giảm, mất ngửi.
- Thực thể: khe giữa có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc.
- Và/ hay CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách, mờ các xoang.
1.4.3. Hướng dẫn về điều trị VMXMT người lớn không có polyp mũi.
1.4.3.1. VMXMT có VAS 0->3 điểm.
• Triệu chứng:
- Các triệu chứng không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Niêm mạc mũi tổn thương mức độ nhẹ, khe giữa có ít dịch nhầy hoặc
bình thường.
• Điều trị:
- Rửa mũi.
- Steroids xịt mũi.
Khám lại sau 3 tháng điều trị :
- Nếu đáp ứng -> tiếp tục rửa mũi + steroids xịt mũi.
- Nếu không đáp ứng -> Kết hợp rửa mũi + steroids xịt mũi + kháng
sinh kéo dài.
1.4.3.2. VMXMT có VAS 3 -> 10 điểm.
• Triệu chứng:
- Các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân và ảnh hưởng tới chất
lượng cuộc sống.
- Niêm mạc mũi viêm phù nề xung huyết, khe giữa có mủ nhầy hay mủ
đặc bẩn.
24
• Điều trị:
- Dùng steroids xịt mũi.
- Rửa mũi bằng nước muối sinh lý.
- Dùng kháng sinh từ 3- 4 tuần.
- Các thuốc bổ trợ khác:
+ Thuốc chống dị ứng nếu có triệu chứng: hắt hơi, ngứa mũi.
+ Thuốc chống trào ngược dạ dày thực quản: dùng khi có trào ngược
+ Thuốc co mạch: dùng khi ngạt mũi
+ Thuốc giảm ho, long đờm: khi có ho.
Đánh giá sau 12 tuần điều trị:
- Nếu đáp ứng:
+ Duy trì rửa mũi bằng nước muối sinh lý.
+ Tiếp tục dùng steroids xịt mũi.
+ Một số trường hợp xem xét dùng liệu pháp kháng sinh liều thấp kéo dài
(cần định lượng IgE máu, nếu IgE tăng cao (IgE > 100UI/lit) thì không
áp dụng được).
- Nếu không đáp ứng:
+ Chụp CT Scan mũi xoang đánh giá tình trạng viêm của xoang.
+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ (KSĐ).
+ Điều trị nội khoa: kháng sinh 3- 4 tuần (theo KSĐ )+ Steroids xịt mũi +
rửa mũi nước muối sinh lý và đánh giá lại sau 3 tháng điều trị.
+ Một số trường hợp điều trị không đáp ứng thì tiến hành phẫu thuật nội
soi mũi xoang.
+ Sau phẫu thuật tiếp tục rửa mũi, dùng steroids xịt mũi và kháng sinh liều
thấp kéo dài.
25
1.4.4. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị [26,27].
- Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm β Lactam.
- Nếu dị ứng nhóm β Lactam thì sẽ chọn nhóm Macrolide hay Quinolone.
- Nếu mủ có mùi hôi thối thì dùng nhóm Lincosamid, Nitroimidazon.
- Thời gian điều trị: 3 tuần nếu đáp ứng + 1 tuần nữa = 4 tuần.
- Điều trị kháng sinh liều thấp kéo dài (nhóm Macrolide ) khi:
+ IgE không cao trong máu (IgE < 100 UI/lit).
+ Thuốc lựa chọn là nhóm Macrolid:
Clarithromycin 250mg x 1 viên/ngày x 12 tuần.
1.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá.
Đánh giá kết quả dựa vào mức độ kiểm soát các triệu chứng:
• Kết quả tốt (kiểm soát hoàn toàn các triệu chứng):
- Ngạt tắc mũi: Hết hay không còn gây khó chịu.
- Chảy mũi trước hay chảy mũi sau: Hết, nếu có thì còn ít và dịch nhầy trong.
- Đau nhức sọ mặt: không còn hay chỉ đau nhẹ không gây khó chịu.
- Ngửi: bình thường hay còn giảm ngửi nhẹ.
- Rối loạn giấc ngủ: không còn.
- Nội soi mũi: niêm mạc mũi bình thường hay còn xung huyết rất nhẹ.
• Kết quả trung bình (kiểm soát không hoàn toàn các triệu chứng).
- Ngạt tắc mũi: Giảm nhiều tuy nhiên vẫn còn một số ngày trong tuần.
- Chảy mũi trước hay mũi sau: Giảm tuy nhiên bệnh nhân còn khịt khạc
hầu hết các ngày trong tuần.
- Đau nhức sọ mặt: Giảm hay còn đau mức độ nhẹ.
- Rối loạn ngửi: còn giảm ngửi hay mất ngửi.
- Rối loạn giấc ngủ: còn rối loạn giấc ngủ.
- Nội soi mũi: niêm mạc còn phù nề hay xung huyết nhẹ, khe giữa sạch
hay có thể có ít mủ nhầy.
• Kết quả xấu (Không kiểm soát được các triệu chứng)
- Có ít nhất 3 triệu chứng như ở phần kiểm soát một phần.