ccbb_tieuthudethuong
New Member
link tải miễn phí luận văn
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và tỉ lệ tử vong cao [24]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của ARDS lên đến 40 - 70% [9], [23], [28], [56], [61], [62]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa ĐTTC và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].
Trong ARDS luôn có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và do có nhiều phế nang không thể tham gia vào quá trình trao đổi khí vì bị ngập trong dịch tiết (đông đặc) hay bị xẹp lại [29], [33]. Vì vậy, độ giãn nở của phổi trong ARDS nói chung là giảm thấp và thể tích thực sự của phổi còng bị thu hẹp [78]. NÕu thông khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lưu thông (Vt) như bình thường sẽ dễ dẫn tới nguy cơ chấn thương phổi do áp lực [53], [75]. Do đó, xu hướng TKNT với Vt thấp (4 - 8 ml/kg) được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [4], [12], [14], [17], [25], [34]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS do các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ (ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% ở nhóm TKNT Vt thấp (6 ml/kg) so với nhóm Vt truyền thống (12 ml/kg) [75]. Từ đó đến nay, TKNT theo ARDS network là cách được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS.
Tuy nhiên, một vài nghiên cứu lại cho thấy TKNT với Vt thấp lại có thể làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11], [64], [77]. Với tiêu chí mở các phế nang bị xẹp nhằm huy động vào quá trình trao đổi khí, các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp như: thở áp lực dương liên tục (CPAP) cao [24], thở dài (sigh) [44], hay thở kiểm soát áp lực (PC - CMV) với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao [35], [73]... Nhưng các biện pháp này đều không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong. Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) tức là dùng một áp lực thở vào rất cao trong một thời gian ngắn để mở các phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp với PEEP để giữ các phế nang này không bị xẹp lại cuối kỳ thở ra (giữ cho các phế nang được mở). Kết quả trên 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10]. Gần đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BN ALI/ARDS với 3 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 35, 45 cmH2O và kiểm soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH2O. Hiệu quả được chứng minh bằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp [15]. Do vậy hiện nay, cùng với ARDS network, chiến lược "mở phổi" cũng là một cách TKNT được lựa chọn trong ARDS.
Ở Việt Nam, gần như chưa có sự thống nhất về cách TKNT trong ARDS, việc áp dụng chiến lược "mở phổi" có đem lại lợi Ých gì hơn so với ARDS network thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Xuất phát từ thực tế đó chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược "mở phổi" và chiến lược ARDS Network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm 3 mục tiêu như sau:
1. Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và thông khí nhân tạo theo ARDS network trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển.
2. Nhận xét các biến chứng của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và theo ARDS network.
3. Xây dùng qui trình thông khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên của Việt Nam.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS:
Trong đại chiến thế giới thứ II có rất nhiều thương binh bị suy hô hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau đó nhanh chóng tử vong. Lúc này người ta gọi là "hội chứng phổi sốc". Từ đó có nhiều tên gọi khác như : suy phế nang cấp, bệnh màng trong ở người lớn, hội chứng phổi cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng...
Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng hình ảnh suy hô hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN. Các BN đều khó thở nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm toàn phế nang lan tỏa. Tất cả đều thiếu oxy máu trơ mặc dù điều trị oxy nồng độ cao và các biện pháp hô hấp thông thường. Tác giả khẳng định hội chứng này "giống rõ rệt hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và áp dụng TKNT với làm tăng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trong phổi. Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn trong các mao quản và hình thành màng trong. Từ đó thuật ngữ "hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau về bệnh học lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ giãn nở lồng ngực lại giảm [2], [42].
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổi đánh giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi. Tổn thương phổi nặng (ARDS) được xác định với LIS > 2,5 điểm. Tuy nhiên LIS có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim [40], [42], [65], [75].
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là hội chứng lâm sàng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu và luôn là một vấn đề được quan tâm hàng đầu bởi tính chất nặng và tỉ lệ tử vong cao [24]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của ARDS lên đến 40 - 70% [9], [23], [28], [56], [61], [62]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong của ARDS tại khoa ĐTTC và Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai là 61,1% [5].
Trong ARDS luôn có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy mà nguyên nhân là do tổn thương trực tiếp màng mao mạch phế nang, và do có nhiều phế nang không thể tham gia vào quá trình trao đổi khí vì bị ngập trong dịch tiết (đông đặc) hay bị xẹp lại [29], [33]. Vì vậy, độ giãn nở của phổi trong ARDS nói chung là giảm thấp và thể tích thực sự của phổi còng bị thu hẹp [78]. NÕu thông khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lưu thông (Vt) như bình thường sẽ dễ dẫn tới nguy cơ chấn thương phổi do áp lực [53], [75]. Do đó, xu hướng TKNT với Vt thấp (4 - 8 ml/kg) được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [4], [12], [14], [17], [25], [34]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS do các nhà nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ (ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% ở nhóm TKNT Vt thấp (6 ml/kg) so với nhóm Vt truyền thống (12 ml/kg) [75]. Từ đó đến nay, TKNT theo ARDS network là cách được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS.
Tuy nhiên, một vài nghiên cứu lại cho thấy TKNT với Vt thấp lại có thể làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11], [64], [77]. Với tiêu chí mở các phế nang bị xẹp nhằm huy động vào quá trình trao đổi khí, các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp như: thở áp lực dương liên tục (CPAP) cao [24], thở dài (sigh) [44], hay thở kiểm soát áp lực (PC - CMV) với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao [35], [73]... Nhưng các biện pháp này đều không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong. Năm 1998, Amato và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu chiến lược "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy động phế nang" (recruitment maneuver) tức là dùng một áp lực thở vào rất cao trong một thời gian ngắn để mở các phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp với PEEP để giữ các phế nang này không bị xẹp lại cuối kỳ thở ra (giữ cho các phế nang được mở). Kết quả trên 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong trong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10]. Gần đây nhất (2003), Borges và Amato tiến hành huy động phế nang cho các BN ALI/ARDS với 3 lần liên tiếp với PEEP lần lượt là 25, 35, 45 cmH2O và kiểm soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH2O. Hiệu quả được chứng minh bằng chụp cắt lớp vi tính: mở được các phế nang xẹp [15]. Do vậy hiện nay, cùng với ARDS network, chiến lược "mở phổi" cũng là một cách TKNT được lựa chọn trong ARDS.
Ở Việt Nam, gần như chưa có sự thống nhất về cách TKNT trong ARDS, việc áp dụng chiến lược "mở phổi" có đem lại lợi Ých gì hơn so với ARDS network thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Xuất phát từ thực tế đó chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả của chiến lược "mở phổi" và chiến lược ARDS Network trong thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm 3 mục tiêu như sau:
1. Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và thông khí nhân tạo theo ARDS network trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển.
2. Nhận xét các biến chứng của thông khí nhân tạo theo chiến lược "mở phổi" và theo ARDS network.
3. Xây dùng qui trình thông khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên của Việt Nam.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS:
Trong đại chiến thế giới thứ II có rất nhiều thương binh bị suy hô hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau đó nhanh chóng tử vong. Lúc này người ta gọi là "hội chứng phổi sốc". Từ đó có nhiều tên gọi khác như : suy phế nang cấp, bệnh màng trong ở người lớn, hội chứng phổi cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng...
Năm 1967, Ashbaugh lần đầu tiên gọi là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) khi mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhưng hình ảnh suy hô hấp cấp đều giống nhau ở tất cả các BN. Các BN đều khó thở nhanh, hai phổi đàn hồi kém và trên Xquang có thâm nhiễm toàn phế nang lan tỏa. Tất cả đều thiếu oxy máu trơ mặc dù điều trị oxy nồng độ cao và các biện pháp hô hấp thông thường. Tác giả khẳng định hội chứng này "giống rõ rệt hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" và áp dụng TKNT với làm tăng áp lực khí trong phổi thì thở ra bằng một van cản thở ra gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) đã cải thiện tốt sự vận chuyển oxy trong phổi. Trong 7 BN tử vong, mổ tử thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn trong các mao quản và hình thành màng trong. Từ đó thuật ngữ "hội chứng suy hô hấp tiến triển người lớn" được chọn vì có sự giống nhau về bệnh học lâm sàng giữa bệnh cấp ở người lớn và hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Chỉ khác là ở trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong thì sự sinh sản surfactant phế nang bị thiếu hụt chưa hoàn chỉnh, độ giãn nở lồng ngực cao tiên phát. Ngược lại, ở người lớn tổn thương surfactant phổi là thứ phát, độ giãn nở lồng ngực lại giảm [2], [42].
Năm 1988, Murray và cộng sự đề xuất bảng điểm tổn thương phổi đánh giá mức độ nặng của phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP và độ đàn hồi phổi. Tổn thương phổi nặng (ARDS) được xác định với LIS > 2,5 điểm. Tuy nhiên LIS có hạn chế là không tiên lượng được tử vong và chưa phân biệt những nguyên nhân phù phổi do tim [40], [42], [65], [75].
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links