girlyeuboynhiu_ikipsyou_nhoanh
New Member
Mod mới có tài liệu này chia sẻ miễn phí cho các bạn
Tên đề tài luận án: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng Vi Phẫu Thuật
Chuyên ngành: Ngoại- Thần Kinh và Sọ Não Mãsố: 62.72.07.20
Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Minh Anh
Họ và tên cán bộ hướng dẫn:
1. PGS.TS Võ Tấn Sơn 2. PGS.TS Võ Văn Nho
Tên cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước thường gặp 49,5 tuổi, chiếm ưu thế ở nữ giới 70%. Phần lớn các trường hợp có triệu chứng xuất huyết dưới nhện chiếm 70,5%. Túi phình thuộc phân nhóm hướng lên trên vào trong và ra ngoài có biểu hiện lâm sàng liên quan đến thay đổi thị lực, thị trường và triệu chứng này có giá trị gợi ý chẩn đoán. Phần lớn các trường hợp túi phình vỡ có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt Hunt-Hess 1 và 2 chiếm 80,6%. Hình ảnh học có giá trị chẩn đoán xuất huyết dưới nhện là chụp cắt lớp vi tính. Mức độ xuất huyết trên CT Scan theo phân độ Fisher có liên quan đến tình trạng tri giác và kết quả điều trị của bệnh nhân. Đa túi phình thường gặp ở vị trí này chiếm 25%. Phân nhóm túi phình ở vị trí này bao gồm: hướng lên trên và vào trong dây thị, hướng lên trên và ra ngoài, hướng xuống dưới và vào trong, hướng xuống dưới ra ngoài Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định và lên kế hoạch điều trị
Bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn cổ đủ đảm bảo an toàn trong lúc bóc tách túi phình đặc biệt khi cắt mấu giường trước các trường hợp túi phình đã vỡ. Cắt mấu giường trước tương đối an toàn và giúp cho việc kẹp túi phình được tốt hơn, mức độ cắt mấu giường tùy thuộc vào kích thước túi phình và phân nhóm túi phình. Vi phẫu thuật mang lại kết quả tốt, đối với các trường hợp giảm thị lực giúp cải thiện hoàn toàn. Kết quả điều trị theo GOS tại thời điểm xuất viện tốt chiếm 84,1%. Tỉ lệ tàn tật và tử vong chiếm 9,1% trong đó tử vong do nguyên nhân phẫu thuật chiếm 6,8%. Kết quả điều trị triệt để hết túi phình rất cao hơn 90% trên hình chụp mạch máu não sau mổ.
Kết quả điều trị phụ thuộc vào từng phân nhóm, kích thước và có xuất huyết hay không. Nhiều đặc tính túi phình vị trí này ưu tiên hàng đầu đối với vi phẫu thuật. Kết quả ảnh hưởng dây thị giác trên lâm sàng và quan sát thấy có chèn ép dây II trong lúc phẫu thuật gặp nhiều nhất trong nhóm I (hướng lên trên và vào trong) và II (hướng lên trên và ra ngoài), cho nên điều trị phẫu thuật là ưu tiên lựa chọn trong 2 nhóm này. Có sự liên quan giữa phân nhóm túi phình hướng xuống dưới và vào trong với kết quả tàn tật và tử vong. Kết quả điều trị các túi phình lớn còn nhiều hạn chế đặc biệt có xơ vữa và huyết khối trong lòng túi phình kèm theo.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước (mỏm
yên trước) được định nghĩa là túi phình thuộc động mạch cảnh trong đoạn
ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau. Túi phình vị trí
này liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác, động mạch mắt, động
mạch yên trên và đặc biệt bị khuất dưới mấu giường trước. Đa số các
trường hợp vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện, một số trường
hợp do hiệu ứng choán chỗ chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị
lực. Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn
trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] tổng số các vị trí
túi phình động mạch trong sọ. Tuy nhiên, tỉ lệ này xác định dựa trên các
trường hợp đã có xuất huyết hay có triệu chứng chèn ép, còn tỉ lệ mắc
bệnh thực sự trong dân số cho đến hiện nay chưa xác định chính xác được.
Một trong những nguyên tắc quan trọng của phẫu thuật túi phình là
phải kiểm soát được đầu gần động mạch trước vị trí túi phình. Do đặc điểm
giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước ở sát sàn sọ
nên kiểm soát đầu gần khó thực hiện trong sọ. Một số tác giả đề nghị kiểm
soát động mạch cảnh trong ở đoạn cổ, tuy nhiên cũng không thể khống chế
hoàn toàn chảy máu do còn thông nối từ động mạch thông sau và động
mạch thông trước. Đây cũng là vấn đề khó khăn trong điều trị nhóm bệnh
lý này.
Ngày nay, sự ra đời và tiến bộ trong vật liệu và kỹ thuật can thiệp
nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này.
Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng
trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới.
Xuất phát từ những vấn đề trên, thiết lập một nghiên cứu chi tiết
đánh giá kết quả điều trị nhóm túi phình vị trí này là cần thiết. Đây là nhu
cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh và bộ môn Ngoại
Thần Kinh và cũng là lý do chúng tui thực hiện đề tài này. Với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình động
mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước.
Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong bằng
phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi
phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu
tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm. Sử dụng Nimodipine trước mổ có 12/31 trường hợp (chiếm 38,7%)
túi phình vỡ. Ngày bắt đầu sử dụng sau đột quị trung bình 1,3±0,7 ngày
(n=12) sớm nhất là sau 1 ngày và muộn nhất sau 3 ngày. Thời gian sử dụng
Nimodipine trước phẫu thuật trung bình 7,1±6,3 ngày (n=12). Có 2/31
trường hợp chiếm 6,5% vỡ lại trong quá trình điều trị, cả hai trường hợp có
Hunt-Hess lúc nhập viện độ 2 và lúc phẫu thuật độ 4. Còn lại 3 trường hợp
Hunt-Hess độ 4 lúc nhập viện quá trình hồi sức nội khoa không hiệu quả
cho đến lúc phậu thuật.
Rối loạn điện giải thường gặp nhất giảm Natri máu có 7/31 trường
hợp (chiếm 22,6%), tuy nhiên đều được điều trị ổn định trước phẫu thuật.
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.2.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật
Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc phẫu thuật nhóm túi phình
vỡ trung bình 13,4±10,1 ngày (n=31). Nhóm túi phình không vỡ trung bình
26,1±22,1 ngày (n=13).
Thời gian phẫu thuật trung bình chung 187,4±24,6 phút (n=44), thời
gian phẫu thuật lâu nhất 250 phút. Nhóm túi phình vỡ có thời gian phẫu
thuật trung bình 186,1±24 phút (n=31). Nhóm túi phình không vỡ có thời
gian phẫu thuật trung bình 190,4±26,8 phút (n=13). Không có sự khác biệt
về thời gian phẫu thuật hai nhóm (p=0,6 phép kiểm T(42)).
Lượng máu mất trung bình chung 217±54,9 ml (n=44) lượng máu
mất nhiều nhất 300 ml. Nhóm túi phình vỡ có lượng máu mất 217,7±55,6
ml (n=31). Nhóm túi phình không vỡ có lượng máu mất 215,4±55,6 ml
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
Bạn nào cần download miễn phí thì trả lời topic này, Mods sẽ up tài liệu cho bạn.
- Bạn nào có tài liệu gì hay thì up lên đây chia sẻ cùng anh em.
- Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở forum, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí
Tên đề tài luận án: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Túi Phình Động Mạch Cảnh Trong Đoạn Cạnh Mấu Giường Trước Bằng Vi Phẫu Thuật
Chuyên ngành: Ngoại- Thần Kinh và Sọ Não Mãsố: 62.72.07.20
Họ và tên nghiên cứu sinh: Nguyễn Minh Anh
Họ và tên cán bộ hướng dẫn:
1. PGS.TS Võ Tấn Sơn 2. PGS.TS Võ Văn Nho
Tên cơ sở đào tạo: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN:
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước thường gặp 49,5 tuổi, chiếm ưu thế ở nữ giới 70%. Phần lớn các trường hợp có triệu chứng xuất huyết dưới nhện chiếm 70,5%. Túi phình thuộc phân nhóm hướng lên trên vào trong và ra ngoài có biểu hiện lâm sàng liên quan đến thay đổi thị lực, thị trường và triệu chứng này có giá trị gợi ý chẩn đoán. Phần lớn các trường hợp túi phình vỡ có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt Hunt-Hess 1 và 2 chiếm 80,6%. Hình ảnh học có giá trị chẩn đoán xuất huyết dưới nhện là chụp cắt lớp vi tính. Mức độ xuất huyết trên CT Scan theo phân độ Fisher có liên quan đến tình trạng tri giác và kết quả điều trị của bệnh nhân. Đa túi phình thường gặp ở vị trí này chiếm 25%. Phân nhóm túi phình ở vị trí này bao gồm: hướng lên trên và vào trong dây thị, hướng lên trên và ra ngoài, hướng xuống dưới và vào trong, hướng xuống dưới ra ngoài Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định và lên kế hoạch điều trị
Bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn cổ đủ đảm bảo an toàn trong lúc bóc tách túi phình đặc biệt khi cắt mấu giường trước các trường hợp túi phình đã vỡ. Cắt mấu giường trước tương đối an toàn và giúp cho việc kẹp túi phình được tốt hơn, mức độ cắt mấu giường tùy thuộc vào kích thước túi phình và phân nhóm túi phình. Vi phẫu thuật mang lại kết quả tốt, đối với các trường hợp giảm thị lực giúp cải thiện hoàn toàn. Kết quả điều trị theo GOS tại thời điểm xuất viện tốt chiếm 84,1%. Tỉ lệ tàn tật và tử vong chiếm 9,1% trong đó tử vong do nguyên nhân phẫu thuật chiếm 6,8%. Kết quả điều trị triệt để hết túi phình rất cao hơn 90% trên hình chụp mạch máu não sau mổ.
Kết quả điều trị phụ thuộc vào từng phân nhóm, kích thước và có xuất huyết hay không. Nhiều đặc tính túi phình vị trí này ưu tiên hàng đầu đối với vi phẫu thuật. Kết quả ảnh hưởng dây thị giác trên lâm sàng và quan sát thấy có chèn ép dây II trong lúc phẫu thuật gặp nhiều nhất trong nhóm I (hướng lên trên và vào trong) và II (hướng lên trên và ra ngoài), cho nên điều trị phẫu thuật là ưu tiên lựa chọn trong 2 nhóm này. Có sự liên quan giữa phân nhóm túi phình hướng xuống dưới và vào trong với kết quả tàn tật và tử vong. Kết quả điều trị các túi phình lớn còn nhiều hạn chế đặc biệt có xơ vữa và huyết khối trong lòng túi phình kèm theo.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước (mỏm
yên trước) được định nghĩa là túi phình thuộc động mạch cảnh trong đoạn
ngay khi ra khỏi xoang hang cho đến động mạch thông sau. Túi phình vị trí
này liên quan mật thiết với dây thần kinh thị giác, động mạch mắt, động
mạch yên trên và đặc biệt bị khuất dưới mấu giường trước. Đa số các
trường hợp vào viện trong bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện, một số trường
hợp do hiệu ứng choán chỗ chèn ép dây thần kinh thị giác làm giảm thị
lực. Điều trị túi phình vị trí này cho đến hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn
trong chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,3%-5% [18],[23],[32],[34] tổng số các vị trí
túi phình động mạch trong sọ. Tuy nhiên, tỉ lệ này xác định dựa trên các
trường hợp đã có xuất huyết hay có triệu chứng chèn ép, còn tỉ lệ mắc
bệnh thực sự trong dân số cho đến hiện nay chưa xác định chính xác được.
Một trong những nguyên tắc quan trọng của phẫu thuật túi phình là
phải kiểm soát được đầu gần động mạch trước vị trí túi phình. Do đặc điểm
giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước ở sát sàn sọ
nên kiểm soát đầu gần khó thực hiện trong sọ. Một số tác giả đề nghị kiểm
soát động mạch cảnh trong ở đoạn cổ, tuy nhiên cũng không thể khống chế
hoàn toàn chảy máu do còn thông nối từ động mạch thông sau và động
mạch thông trước. Đây cũng là vấn đề khó khăn trong điều trị nhóm bệnh
lý này.
Ngày nay, sự ra đời và tiến bộ trong vật liệu và kỹ thuật can thiệp
nội mạch Thần Kinh tạo thêm một lựa chọn điều trị nhóm bệnh lý này.
Chọn lựa chỉ định can thiệp nội mạch hay vi phẫu thuật cho phù hợp từng
trường hợp cụ thể còn đang bàn cải nhiều ở nước ta cũng như trên thế giới.
Xuất phát từ những vấn đề trên, thiết lập một nghiên cứu chi tiết
đánh giá kết quả điều trị nhóm túi phình vị trí này là cần thiết. Đây là nhu
cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật Thần Kinh và bộ môn Ngoại
Thần Kinh và cũng là lý do chúng tui thực hiện đề tài này. Với các mục
tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng túi phình động
mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước.
Đánh giá kết quả điều trị túi phình động mạch cảnh trong bằng
phương pháp vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình.
Phân tích hình thái học và kết quả đều trị của các phân nhóm túi
phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước, tìm ra các yếu
tố thuận lợi và không thuận lợi trong vi phẫu thuật của từng phân nhóm. Sử dụng Nimodipine trước mổ có 12/31 trường hợp (chiếm 38,7%)
túi phình vỡ. Ngày bắt đầu sử dụng sau đột quị trung bình 1,3±0,7 ngày
(n=12) sớm nhất là sau 1 ngày và muộn nhất sau 3 ngày. Thời gian sử dụng
Nimodipine trước phẫu thuật trung bình 7,1±6,3 ngày (n=12). Có 2/31
trường hợp chiếm 6,5% vỡ lại trong quá trình điều trị, cả hai trường hợp có
Hunt-Hess lúc nhập viện độ 2 và lúc phẫu thuật độ 4. Còn lại 3 trường hợp
Hunt-Hess độ 4 lúc nhập viện quá trình hồi sức nội khoa không hiệu quả
cho đến lúc phậu thuật.
Rối loạn điện giải thường gặp nhất giảm Natri máu có 7/31 trường
hợp (chiếm 22,6%), tuy nhiên đều được điều trị ổn định trước phẫu thuật.
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.2.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật
Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc phẫu thuật nhóm túi phình
vỡ trung bình 13,4±10,1 ngày (n=31). Nhóm túi phình không vỡ trung bình
26,1±22,1 ngày (n=13).
Thời gian phẫu thuật trung bình chung 187,4±24,6 phút (n=44), thời
gian phẫu thuật lâu nhất 250 phút. Nhóm túi phình vỡ có thời gian phẫu
thuật trung bình 186,1±24 phút (n=31). Nhóm túi phình không vỡ có thời
gian phẫu thuật trung bình 190,4±26,8 phút (n=13). Không có sự khác biệt
về thời gian phẫu thuật hai nhóm (p=0,6 phép kiểm T(42)).
Lượng máu mất trung bình chung 217±54,9 ml (n=44) lượng máu
mất nhiều nhất 300 ml. Nhóm túi phình vỡ có lượng máu mất 217,7±55,6
ml (n=31). Nhóm túi phình không vỡ có lượng máu mất 215,4±55,6 ml
Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.
Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:
You must be registered for see links
Bạn nào cần download miễn phí thì trả lời topic này, Mods sẽ up tài liệu cho bạn.
- Bạn nào có tài liệu gì hay thì up lên đây chia sẻ cùng anh em.
- Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở forum, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí