phuong02032001
New Member
Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưng
bởi khí sắc trầm, giảm hay mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn
tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời gian
ít nhất hơn hai tuần [42], [19], [22].
Ngày nay, trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và
có xu hướng ngày một tăng ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước đang
phát triển. Trầm cảm là một vấn đề cần được quan tâm, đặc biệt trong công
tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), ước tính có khoảng trên 200 triệu người bị rối loạn trầm cảm điển
hình, nghĩa là khoảng 5% dân số toàn cầu mắc bệnh này, ở Việt Nam tỷ lệ này
là 2,8%. Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát,
45 – 70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% số đó đã tử vong do
thực hiện được hành vi tự sát [3], [57].
Trầm cảm có thể gặp ở mọi dân tộc, mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi,
tần suất trầm cảm thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới
tính, trình độ, mức sống, văn hoá, xã hội và lứa tuổi [8]. Ngày nay,tỷ lệ trầm
cảm ở lứa tuổi trẻ có xu hướng ngày càng tăng. Kết quả nghiên cứu trầm cảm
ở học sinh trung học phổ thông Hà nội năm 2002 của Nguyễn Bá Đạt trên 566
học sinh THPT thì có 8,8% học sinh bị trầm cảm [6]. Nghiên cứu của Tô
Thanh Phương (2005) tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao nhất
(38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15] .
Kết quả nghiên cứu của Coben (1993): trẻ từ 11 – 20 tuổi tỷ lệ trầm
cảm là 1,6%. Kết quả nghiên cứu của Pine (1998): Trẻ 17 – 26 tuổi tỷ lệ rối
loạn trầm cảm là 5,0%. Kết quả nghiên cứu của Kessler và Walter (1998): cho
thấy độ tuổi từ 15 đến 24: tỷ lệ có rối loạn trầm cảm là 5,8% trong 1 tháng,
12,4% trong 1 năm và 15,3% mắc cả đời [50]
3
Đặc biệt, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là lứa tuổi có hoạt động sinh lý, tâm
lý nổi bật, hoạt động nhận thức cũng phát triển không ngừng. Mặt khác, đời sống
cảm xúc, tình cảm của độ tuổi này cũng rất phong phú và đa dạng. Trước những
tác động của môi trường không thuận lợi, những người ở độ tuổi này thường
phải đối mặt với nhiều áp lực trong cuộc sống như học tập quá căng thẳng, yêu
cầu đòi hỏi quá cao nhất là những mốc lớn của quá trình học tập như tốt nghiệp
trung học phổ thông, thi đại học hay cao đẳng và sau đó là tốt nghiệp đại học,
cao đẳng, kiếm được việc làm hay thất nghiệp, xây dựng gia đình … dễ dẫn đến
những phản ứng cảm xúc – hành vi lệch lạc, mà nổi bật là trầm cảm [11].
Theo số liệu của Viện sức khỏe Tâm thần (VSKTT) Quốc gia năm 2011
có 818 bệnh nhân ở độ tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Viện, số bệnh nhân
được chẩn đoán rối loạn trầm cảm là 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 13%). Trong
đó, chẩn đoán giai đoạn trầm cảm có 67 bệnh nhân, rối loạn cảm xúc lưỡng cực
giai đoạn trầm cảm có 11 bệnh nhân, trầm cảm tái diễn có 15 bệnh nhân và trầm
cảm trong rối loạn sự thích ứng có 5 bệnh nhân [20].
Ở Việt nam, rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 còn chưa thực sự
được quan tâm, chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ về rối loạn trầm
cảm ở độ tuổi này.
Với mong muốn nhận thức được toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, hình thái
tiển triển của bệnh lý này một cách hệ thống, để giúp cho việc phát hiện sớm
và can thiệp kịp thời các rối loạn trầm cảm ở độ tuổi này. Do vậy, chúng tôi
chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi
từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 điều trị
nội trú tại Bệnh viện tâm thần.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở lứa
tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần.
4
Chương1
TỔNG QUAN
I. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.1. Khái niệm và lịch sử bệnh
1.1.1. Khái niệm
Trước đây, các nhà tâm thần học mô tả trầm cảm như là một giai đoạn
bệnh điển hình, với tình trạng u sầu (melancholia), biểu hiện ức chế
nặng nề các mặt hoạt động tâm thần. Chủ yếu là các quá trình: 1 Cảm
xúc ức chế biểu hiện bằng khí sắc giảm, buồn rầu; 2/ Các quá trình tư
duy bị ức chế, dòng tư duy chậm lại; 3/ hoạt động bị ức chế thể hiện
tình trạng chậm chạp cả lời nói và hành vi, nhiều khi nặng đến mức
sững sờ, bất động [42].
Hiện nay, theo mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD-1-0), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi
khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi,
phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ. Kèm
theo là các triệu chứng phổ biến khác như: giảm sút tập trung chú ý,
giảm sút lòng tự trọng và lòng tự tin; có ý tưởng bị tội và không xứng
đáng; bi quan về tương lai; có ý tưởng và hành vi tự huỷ hay tự sát, rối
loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon miệng. Ngoài ra còn có các triệu
chứng loạn thần. Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian
tối thiểu hai tuần liên tục [20].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về trầm cảm
Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết
thể dịch của Hyppocrate (460 – 377 trước công nguyên).Năm 1686 Bonet mô
tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hưng cảm – sầu uất “Maniaco –
Melancolicus”; năm 1854 Falret lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn trên
5
cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung, được gọi là loạn thần tuần
hoàn; năm 1882 nhà Tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum dùng thuật ngữ
“Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) để mô tả hưng cảm và trầm cảm là các
giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh; năm 1899 nhà Tâm thần học người
Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong
một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose – Manico –
Depressive) [24]. Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm
lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi
Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực,
hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng
cực). Trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào
những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều
bị ức chế.
- Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10: trầm cảm được xếp ở
các mục [20]:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực.
+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt.
1.2. Vài nét về dịch tễ học và tình hình nghiên cứu rối loạn trầm cảm
1.2.1. Trên thế giới
Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý khá phổ biến. Theo J.Angst (1992),
L.Judd (1994) và một số tác giả khác, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 - 6,5%
dân số [27]. Ở Pháp có khoảng 10% dân số mắc RLTC, tỷ lệ mắc bệnh chung
6
tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5%. Nghiên cứu
của M.M. Weissman và của nhiều tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc trong đời
của rối loạn trầm cảm từ 1,5% - 19,0% dân số và tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,8 -
5,8% [32], [52], [55].
Tỷ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm [31] . Ở Pháp số
người tự sát tăng từ 8.300 người (năm 1975) lên 10400 người (năm 1980) và
12041 người (năm 1994). Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát,
rối loạn tâm thần chiếm 90% (trong đó trầm cảm chiếm 46%) [50]. Tự sát
nguyên nhân do trầm cảm không giảm, mà còn có xu hướng tăng cao hơn
nhiều bệnh lý khác.
1.2.2. Ở Việt Nam
Ở Việt nam, hơn một thập kỷ gần đây vấn đề sức khoẻ tâm thần nói
chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều công
trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau.
Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm
3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị. Lã
Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường của một thành phố lớn cho
thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1%. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấy rối loạn
trầm cảm chiếm 8,35% dân số khi điều tra ở một xã vùng nông thôn [25].
Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2002), trầm cảm điển hình chiếm
2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các
vùng kinh tế - xã hội khác nhau.
Theo Tô Thanh Phương (2005), ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối
loạn trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao
nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15].
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm
1.3.1. Bệnh nguyên
7
Kielholf.P. 1973 chia nguyên nhân gây trầm cảm làm 3 nhóm:
1.3.1.1. Do căn nguyên tâm lý
Brice Pitte (1982) cho rằng trầm cảm là một đáp ứng cảm xúc tự nhiên
và bình thường của con người trước những mất mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu
trước những mối nguy hiểm đe doạ Trầm cảm được xem là bệnh lý khi
mức độ nặng của trầm cảm hay sự kéo dài các biểu hiện của trầm cảm không
tương xứng với các tác nhân kích thích gây ra [28].
Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm. Sang chấn tâm lý có thể
đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công
việc v.v hay những căng thẳng cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị
các bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư v.v ). Tuy nhiên cần đánh giá
đúng mức độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đoán vì có thể một
mình yếu tố căng thẳng ấy đã đủ gây ra trầm cảm (như người thân qua đời
hay thiên tai thảm khốc v.v hay những căng thẳng không nặng nhưng kéo
dài, trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi trong quan hệ vợ
chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài v.v ). Các yếu tố gây stress và những
biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý
tác động vào nhân cách dễ bị tổn thương là nguyên nhân gây trầm cảm [10]
Việc chẩn đoán đúng mức độ ảnh hưởng của những sang chấn tâm lý này sẽ
rất có ích trong điều trị trầm cảm.
Giai đoạn từ 19 tuổi đến 29 tuổi, là giai đoạn cuộc sống có nhiều áp lực
như: học tập căng thẳng, công việc khó khăn, không có việc làm, tình trạng
thất nghiệp, đời sống thiếu thốn. Đồng thời, đặc điểm tâm lý ở giai đoạn này
có nhiều biến động không ổn định. Đó là những yếu tố đóng vai trò quan
trọng trong rối loạn trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này [11].
8
1.3.1.2. Do các nguyên nhân là bệnh lý thực tổn, các rối loạn thoái triển
hay do sử dụng các chất gây nghiện và thuốc ức chế tâm thần
Bệnh lý thực tổn não được thừa nhận là đóng vai trò quan trọng và phổ
biến trong lâm sàng tâm thần học người cao tuổi. Nhưng là nguyên nhân ít
gặp trong lâm sàng rối loạn trầm cảm ở tuổi thanh niên.
Robert C. Baldwin (1993) nêu ra 50% các bệnh nhân đột quỵ cấp có
các biểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
Alzheimer là 15 – 40% [48].
Các chất gây nghiện hay các chất tác động tâm thần:Như Heroin,
Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá v.v Đặc điểm chung của các chất
này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau
đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế
các hoạt động tâm thần (giai đoạn ức chế).
Đặc biệt, lứa tuổi từ 19 đến 29, là lứa tuổi rất nhạy cảm, dễ bị lôi kéo.
Trong xã hội hiện nay, tình trạng lứa tuổi này sử dụng các chất gây nghiện và
các chất tác động tâm thần có xu hướng ngày càng tăng. Theo báo cáo của Bộ
Lao động Thương binh và Xã hội về tình hình sử dụng ma tuý ở Việt nam
năm 2011: gần 70% người nghiện ma túy ở độ tuổi dưới 30 tuổi (năm 1995 tỷ
lệ này chỉ khoảng 42%). Hơn 95% người nghiện ma túy ở Việt Nam là nam
giới. Tuy nhiên, tỷ lệ người nghiện là nữ giới cũng đang có xu hướng tăng
trong những năm qua[5]. Do vậy, sử dụng ma tuý và các chất tác động tâm
thần cũng là một trong những căn nguyên quan trọng gây nên trầm cảm ở lứa
tuổi từ 19 đến 29.
1.3.1.3. Do nội sinh
Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên. Do rối loạn hoạt động của các
chất dẫn truyền thần kinh trong não như: Serotonin, Noradrenalin thường là
dẫn đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối
9
loạn loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát v.v Loại trầm
cảm này điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát.
Cho đến nay trầm cảm nội sinh vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố như là:
Các giả thuyết về di truyền, giả thuyết về các amin sinh học, thuyết về thần kinh
nội tiết và thuyết về hệ thần kinh trung ương.
1.3.2. Bệnh sinh
Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, có nhiều giả thuyết khác
nhau về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, hình thái bệnh học, tiến triển bệnh,
điều trị …. Tuy hiện chưa có một giả thuyết nào hoàn toàn thoả mãn được các
nhà nghiên cứu, nhưng các học giả đã thống nhất: trầm cảm là một hình thái
đáp ứng phức hợp tâm sinh – xã hội làm thay đổi rất nhiều không chỉ là
những rối loạn đặc trưng về tâm thần, mà còn gây ra những biến đổi cơ thể
(thần kinh, nội tiết, chuyển hoá …). Vai trò của các monoamine như
serotonin, noradrenalin, dopamine … đã được ghi nhận. Những thay đổi này
và những tác động của nó đến trầm cảm còn được tiếp tục quan sát, nghiên
cứu[18],[39], [50],[51].
1.3.2.1. Các Giả thuyết về sinh học
Các amin sinh học:
Giả thuyết Amine sinh học nhận thấy Reserpine là chất gây trầm cảm, làm
giảm các Amine sinh học (Cathecholamines) và Indoleamines trong khi các
thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các Amine sinh học. Tuy nhiên, các
nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không giống nhau trong rối loạn điều hòa chất
dẫn truyền thần kinh. Người ta đã tìm thấy những bất thường trong chuyển
hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA],
Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong
máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc [38], [40],
[44], [54].
10
- Norepinephrin:
Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều chỉnh của thụ
cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai
trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm. Trong trầm cảm, mật
độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường. Bằng
chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β
2
-
adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng
norepinephrine được giải phóng. Receptor trước synape β
2
- adrenergic được
xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng
serotonin. Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như
Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các
triệu chứng của trầm cảm [40], [54].
- Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ Serotonin
tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có
trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường). Bên cạnh đó, nồng
độ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy
cũng giảm thấp. Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm và
một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất
chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ
Serotonin trên tiểu cầu. Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin
(SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng độ Serotonin ở khe synap và có tác
dụng trong điều trị trầm cảm. Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải
phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm. Như vậy
Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên
quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm [40], [38].
11
- Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không đóng vai trò lớn
trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin. Nhiều bằng chứng cho thấy
hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm. Khám
phá các kiểu thụ thể Dopamine mới và tăng hiểu biết về sự điều tiết trước
synap và sau synap được phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên
quan giữa Dopamine và các rối loạn khí sắc. Các thuốc làm giảm độ tập trung
Dopamine như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh
Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm. Ngược lại, các thuốc
làm tăng độ tập trung dopamine như Tyrosine, Amphetamine và Bupropion
(Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm. Hai học thuyết gần đây
về Dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt
động khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D
1
Dopamine có thể giảm
hoạt động trong trầm cảm [40], [38].
Các yếu tố hóa học thần kinh khác:
Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫn
truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid
thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các
rối loạn khí sắc. Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông
tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể
vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả. Các acid amin glutamate và glycine là
chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung
ương. Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D
aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh.
Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate có
sự liên quan đến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do
stress mạn tính [8], [40].
12
1.3.2.2. Các thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết
Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng
thái cảm xúc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan
trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp"
(HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên -
tuyến sinh dục" (HPGH). Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn
đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX. Sự bài tiết GH tăng về
đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với Clonidine và Apomorphine
xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm. Sự tăng hoạt động của hệ trục HPA được
nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA
làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin. Test giảm
Dexamethasone không đặc hiệu cho bệnh trầm cảm. Rối loạn hoạt động của
trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới
đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò điều hòa sản xuất
hormone tuyến giáp T3, T4. Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng
cực. Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH, hơn nữa
có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH [6], [17].
Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các
giai đoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai,
sau sinh đẻ, chu kỳ kinh nguyệt [17].
1.3.2.3. Các giả thuyết về di truyền
Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối
loạn trầm cảm. Các nghiên cứu về gia đình và các cặp sinh đôi ủng hộ giả
thuyết này[51]. Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân trầm cảm có
nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường từ 2-3 lần.
- David nhận thấy bố mẹ, anh chị em ruột và con cái của những bệnh
nhân bị trầm cảm nặng có nguy cơ bị rối loạn này lên đến 10 - 15% so với nguy
cơ trong dân số là 1 - 2% và tỷ lệ này ở những cặp sinh đôi cùng trứng là 23%.
13
1.3.2.4. Giả thuyết về hình thái của hệ thần kinh trung ương:
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có vài vùng não bị thay đổi cấu trúc,
thay đổi chuyển hoá, teo hay chết một số tế bào thần kinh đặc hiệu trong não
của những người rối loạn trầm cảm.
Nghiên cứu trên hình ảnh CT – sọ não ở bệnh nhân trầm cảm, Targum
SD (1983) [53] thấy rõ giãn rộng não thất bên (phụ thuộc vào tuổi khởi phát
và thời gian kéo dài của bệnh).
Các nghiên cứu hình ảnh não bằng chụp cộng hưởng từ thấy bệnh nhân
trầm cảm có loạn thần có não thất giãn rộng hơn nhóm chứng và có kích
thước chất trắng lớn hơn bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần.
Đặc biệt những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng thể tích hồi hải mã bị
giảm, có kèm theo sự giảm sinh tế bào thần kinh mới ở hồi hải mã. Người ta
còn thấy hiện tượng teo vỏ não trước trán và hạnh nhân là những vùng kiểm
soát về cảm xúc, khí sắc, dẫn đến giảm tính linh hoạt của tế bào thần kinh và
điều này có thể đóng vai trò chủ yếu trong bệnh nguyên của trầm cảm [49].
1.3.2.5 Các giả thuyết về tâm lý - xã hội – văn hoá:
Giả thuyết về nhận thức:
Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm.
Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu
quả của rối loạn nhận thức.
Các tác giả đưa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm:
- Sự tự nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là người có nhiều
thiếu sót, khuyết điểm, không có năng lực, không ai ưa thích
- khuynh hướng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc tràm cảm,
âm tính: là một thế giới đầy tiêu cực, luôn chờ đợi một điều không may mắn
sẽ xảy ra, một sự trừng phạt khó tránh khỏi
14
- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống một cuộc sống vất vả, khó khăn, chịu
đựng mọi thua thiệt, bị tước đoạt và thất bại.[2].
Các sự kiện sang chấn trong cuộc sống:
Các sang chấn tâm lý thường là nguyên nhân hay yếu tố khêu gợi
trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng có thể stress là nguyên
nhân và là yếu tố làm nặng thêm các trường hợp trầm cảm nặng. Paykel
(1978) và Brown cùng cộng sự (1973) thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng
6 lần trong 6 tháng kể từ khi trải qua những biến cố bất lợi liên quan đến cuộc
sống của cá nhân và gia đình như: mất mát do chết chóc, đổ vỡ trong tình yêu
hay tổn thất lớn về kinh tế, mất việc, sự xúc phạm nặng nề, bệnh cơ thể
nặng, mạn tính [26]. Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát
là cũng phổ biến. Các báo cáo từ nhiều quốc gia cho thấy có 8- 20% những
người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát
(Ritson 1977) [36]. Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như
gây rối trật tự xã hội đến hành vi giết người [36].
Thuyết hành vi - nhận thức[2].
Peter Lewinsohn cho rằng trầm cảm xuất hiện là do có những hoạt
động tích cực (positive reinforcements) trong cuộc sống hàng ngày tác động
vào,sự tác động này có thể xảy ra theo hai cách:
- Môi trường thiếu các hoạt động tích cực
- Do một người không thể tiếp cận được với những hoạt động tích cực (ví
dụ như ở trong môi trường cách ly do đó các kỹ năng xã hội cùng kiệt nàn).
Martin Seligman đã phát triển học thuyết “không được giúp đỡ tập
nhiễm” (learned helplessness) từ những thí nghiệm trên động vật. Từ đó, ông
cho rằng trầm cảm xuất hiện là do sự mất kiểm soát (có thể thật sự hay do
tưởng tượng) đối với những sự kiện tiêu cực hàng ngày trong cuộc sống.
15
Aaron Beck đã phát triển học thuyết nhận thức hành vi (cognitive
behavioural theory) về trầm cảm. Ông cho rằng trầm cảm được hình thành là
do bệnh nhân diễn giải sai lệch những sự kiện trong cuộc sống. Điểm cốt
lõi của học thuyết này bao gồm bộ ba nhận thức trong trầm cảm, đó là:
- Cái nhìn tiêu cực về bản thân: ví dụ mọi việc đều tệ hại vì tui là người xấu.
- Diễn giải những sự kiện trải nghiệm một cách tiêu cực: ví dụ mọi thứ
đều luôn luôn tệ hại.
- Nhìn về tương lai ảm đạm: mọi việc đều sẽ tệ hại.
Nguyên lý cơ bản của học thuyết nhận thức hành vi là bệnh nhân diễn
giải thế giới theo chiều hướng tiêu cực. Những sai lệch về nhận thức điển
hình bao gồm:
- Sự liên hệ độc đoán (arbitrary inference): bệnh nhân cho rằng những
sự kiện tiêu cực là do lỗi của bản thân mình.
- Trích dẫn chọn lọc (selective abstraction): bệnh nhân chỉ tập trung vào
những yếu tố tiêu cực trong những thông tin tích cực.
- Phóng đại hóa và đánh giá thấp các sự kiện: bệnh nhân quá nhấn mạnh
đến các yếu tố tiêu cực và không chú ý đến những điểm tích cực của sự việc.
- Gọi tên không chính xác (inexact labeling): bệnh nhân thường gán cho
những sự việc trải nghiệm một ý nghĩa riêng và phản ứng lại với ý nghĩa đó chứ
không phải phản ứng với chính bản thân sự việc.
16
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn trầm cảm
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1.1.Theo kinh điển: Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ
các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện
bằng các triệu chứng sau [8]:
+ Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ,
nhìn xung quanh thấy ảm đạm.
+ Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho
mình là hèn kém, bi quan về tương lai, mất tin tưởng vào bản thân. Trong
trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng
nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với
mình làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hay hành vi tự sát.
+ Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém,
thường hay ngồi hay nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động.
1.4.1.2. Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ
chức Y tế Thế giới [20].
Rối loạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất là 2
tuần. Giai đoạn trầm cảm được chia thành các mức độ khác nhau như: GĐTC
nhẹ, GĐTC vừa, GĐTC nặng và kèm theo các triệu chứng loạn thần hay các
triệu chứng cơ thể. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào 3 triệu
chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến.
* 3 triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và
thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
* 7 triệu chứng phổ biến bao gồm:
- Giảm sút sự tập trung, chú ý.
17
- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan.
- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hay tự sát.
- Rối loạn giấc ngủ: Bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc.
- Ăn ít ngon miệng.
Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của mất hay giảm khả năng tình
dục, các triệu chứng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật. Trong những
trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc
tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hay ảo thanh với những lời kết
tội, phỉ báng, ảo khứu với mùi thịt thối rữa.
1.4.2. Chẩn đoán trầm cảm (Theo ICD 10)
1.4.2.1. Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm
* Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm: dựa vào những triệu chứng sau
3 triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc trầm
+ Mất mọi quan tâm và thích thú
+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động
7 triệu chứng phổ biến:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hay tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn ít ngon miệng
18
- Các triệu chứng
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD- 10, trầm cảm được chẩn đoán theo
3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc
trưng và phổ biến (các triệu chứng này đã được liệt kê ở mục 1.1.4) và các
triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần[20].
Trầm cảm mức độ nhẹ:
Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu
chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có
triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu
chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc
thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ
bệnh nhân có thể có hay không có những triệu chứng cơ thể.
Trầm cảm mức độ vừa:
Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3
trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể
trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hay các sinh hoạt trong
gia đình. Bệnh nhân có thể có hay không có các triệu chứng cơ thể.
Trầm cảm mức độ nặng:
Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các
triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy
nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hay chậm chạp tâm thần vận động rõ
rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm
cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng
trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn
đoán có thể < 2 tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể
tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.
Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm
mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có
các triệu chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng
19
liên quan đến những ý nghĩ về sự cùng kiệt đói, tội lỗi hay những thảm họa sắp
xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ
kết tội, phỉ báng bệnh nhân hay ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.
1.4.2.2. Chẩn đoán trầm cảm tái diễn
Biểu hiện đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã
được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ, giai đoạn trầm cảm vừa hay giai
đoạn trầm cảm nặng. không có rối loạn khí sắc đáng kể. Bao gồm các nhóm
nhỏ sau[20]:
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nhẹ.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm vừa.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu
chứng loạn thần.
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo
các triệu chứng loạn thần.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng
loạn thần.
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các
triệu chứng loạn thần (có các hoang tưởng, ảo giác hay sững sờ trầm cảm).
1.4.2.3. Chẩn đoán RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm:
Bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm trong RLCXLC đáp ứng đầy
đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD -10 (1992) ở các thể:[20]:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hay vừa .
+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn
trầm cảm nhẹ hay vừa.
20
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong quá khứ.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không
có các triệu chứng loạn thần .
+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của của một giai
đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần .
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong thời gian trước đây.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các
triệu chứng loạn thần .
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm
cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong quá khứ.
II. TRẦM CẢM Ở LỨA TUỔI TỪ 19 – 29
2.1. Quan niệm về lứa tuổi
Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản ảnh chính xác quá trình sinh
học. Vì vậy mà việc phân chia theo độ tuổi chỉ có giá trị tương đối [12].
Theo Trường phái Hippocrate:
- Tuổi thơ ấu: Trước tuổi 14
- Tuổi trưởng thành: 15 – 42 tuổi
- Tuổi già: 43 – 63 tuổi
21
Theo WHO:
- Tuổi vị thành niên: 10 – 19 tuổi
- Tuổi thanh niên: 19 – 24 tuổi
Tuy nhiên, trên thế giới, các nước khác nhau cũng quy định độ tuổi
thanh niên khác nhau. Có nước quy định từ 15 – 30 tuổi, có nước quy định
tuổi thanh niên “trần” là 29 tuổi (Trung Quốc) hay 35 (Bangladesh).
- Tuổi trưởng thành: Mỗi thời kỳ khác nhau, mỗi dân tộc khác nhau có
độ tuổi trưởng thành khác nhau. Ngày nay, do trình độ khoa học kỹ thuật ngày
càng phát triển, đời sống con người được nâng cao, tuổi thọ con người được
kéo dài hơn. Yêu cầu lao động đòi hỏi kỹ thuật công nghệ cao, thời gian học
tập kéo dài, độ tuổi trưởng thành của con người chậm hơn. [29]. Theo các nhà
tâm lý học, thời kỳ đầu tuổi trưởng thành bắt đầu từ khoảng tuổi 20 và kéo dài
đến khoảng 40 tuổi. Trong thời kỳ phát triển này, sự thay đổi cơ thể diễn ra
chậm hơn và ít rõ ràng hơn so với các giai đoạn trước. Điểm đặc biệt ở giai
đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp của các yếu tố xã hội đòi hỏi con người
phải có sự thích ứng về tâm lý với những biến đổi đó [34]. Levison cho rằng:
sự trưởng thành của cá nhân trong giai đoạn đầu tuổi trưởng thành là giai
đoạn giải quyết các cuộc xung đột tuổi vị thành niên đi tìm vị trí của mình
trong xã hội của người trưởng thành, hình thành các khuôn mẫu ứng xử ổn
định. Giai đoạn này được chia thành 3 giai đoạn nhỏ: giai đoạn chuyển tiếp
từ tuổi vị thành niên sang tuổi trưởng thành, giai đoạn thâm nhập vào thế giới
người lớn và giai đoạn chuyển thành người lớn. Những khủng hoảng của cá
nhân khi gặp khó khăn có thể diễn ra ở bất kỳ giai đoạn nào đó trong 3 giai
đoạn trên[7].
Như vậy, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời kì đầu tuổi trưởng thành,
thời kỳ chuyển tiếp từ tuổi vị thành niên lên tuổi trưởng thành. Điểm đặc biệt
ở giai đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp về tâm lý. Để nghiên cứu bệnh lý ở
22
lứa tuổi này, các nhà chuyên môn phân độ tuổi này thành 2 giai đoạn; giai
đoạn từ 19 – 24 tuổi và giai đoạn từ 25 - 29 tuổi.
2.2. Đặc điểm phát triển thể chất
Giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời điểm đánh dấu sức khoẻ đạt đến
mức hoàn thiện về phát triển thể chất. Đặc biệt, từ 18 – 25 tuổi thể lực con
người ở mức cao nhất. Sau 25 tuổi mọi sử phát triển về thể chất đều dừng lại.
Từ 30 sự phát triển thể chất bắt đầu giảm xuống. Hoạt động của hệ thống sinh
hoạt đều giảm sau 40 tuổi[34]. [7].
Đặc điểm phát triển của hệ thần kinh giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi: Trọng
lượng não đạt đến mức tối đa, số lượng nơron thần kinh lên tới mức cao (14 –
16 tỉ). Quá trình myelin hoá cao độ tạo nên chất lượng nơron thần kinh hoàn
hảo. Số lượng synap của các tế bào thần kinh đảm bảo cho sự liên lạc rộng
khắp, chi tiết, tinh tế và linh hoạt giữa các kênh làm cho hoạt động của não bộ
trở nên nhanh nhạy, chính xác hơn so với các lứa tuổi khác[14], [4]. Vào độ
tuổi này, những ai là sinh viên có thể tích luỹ được 2/3 lượng tri thức của
cuộc đời trong thời kì học đại học (nhận định của giáo sư sinh học Lê Quang
Long – ĐHSP Hà Nội). [13].
Đặc điểm hệ xương và cơ bắp: Hệ xương và cơ bắp phát triển một
cách ổn định, đồng đều, tạo vóc dáng ở người trưởng thành. Đồng thời sức
nhanh, sức bền, sự dẻo dai, linh hoạt đều phát triển mạnh nhờ sự phát triển
ổn định của các tuyến nội tiết cũng như sự tăng trưởng các hormôn giới
tính. Tuy nhiên, sự phát triển ở hai giới là không giống nhau. Ở nữ có sự
phát triển thể chất sớm hơn nam 1, 2 năm: sự không giống nhau giữa nam
và nữ thể hiện ở đặc điểm cơ thể như: Tổ chức cơ bắp chân tay của nữ kém
hơn nam; xương và khớp chi nhỏ hơn nam; tổ chức cơ bắp ở chân tay của nữ
kém hơn nam; phổi của nam lớn gấp rưỡi nữ; mỗi phút tim của nam đập trung
bình 72 lần/phút, nữ là 80 lần/phút. Nam trung bình có 4,5 lít máu, nữ là 3,6 lít
máu. 40% cơ thể nam do cơ bắp tạo nên, nữ là 35%.[34], [7], 14].
23
2.3. Đặc điểm phát triển tâm lý xã hội giai đoạn từ 19 – 29 tuổi
Trong sự phát triển tiếp diễn suốt cuộc đời. Con người phải trải qua các
giai đoạn, thời kì với những đặc điểm tâm sinh lí khác nhau. Khác với quá
trình phát triển ở tuổi vị thành niên, quá trình phát triển ở thời kỳ từ 19 đến 29
tuổi, là thời kì đầu trưởng thành (hay còn gọi là thời trưởng thành trẻ tuổi) có
những thay đổi rất phức tạp trong nhận thức, tư duy, thái độ… Sự thay đổi đó
phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội, văn hoá và nền giáo dục của từng cộng đồng,
từng dân tộc, trong các thời đại khác nhau mà cá nhân đó sống và hoạt động.
Dấu hiệu đặc trưng của độ tuổi này là khả năng phản ứng với những
thay đổi và thích nghi với các điều kiện mới. Trong cuộc sống hàng ngày, cần
phải đưa ra những quyết định và vượt qua những khó khăn một cách độc lập
nhất định, việc giải quyết các khó khăn mâu thuẫn, các vấn đề nảy sinh trong
hoạt động sống một cách tích cực [7], [14], [34].
Năm 1985, Birren và Cunningham đã xác định các thời kì phát triển
của người trưởng thành theo “Ba yếu tố cấu thành độ tuổi” đó là: Sinh học, xã
hội và tâm lí. Trong mỗi một nền văn hoá, xã hội khác nhau, có các đặc điểm
tâm sinh lý, độ tuổi của người trưởng thành cũng khác nhau. Các yếu tố này
có quan hệ mật thiết với nhau. Thế nhưng không phải cả ba yếu tố này xuất
hiện cùng một thời điểm trong mỗi con người, mà ở người này yếu tố tâm lí,
xã hội hình thành trước yếu tố sinh học, ở người khác yếu tố sinh học lại hình
thành trước yếu tố tâm lí xã hội… Những công trình nghiên cứu về xã hội
học, tâm lý học trên thế giới cho thấy sự chín muồi sinh học thường diễn ra
sớm hơn yếu tố tâm lý, xã hội. Việc ba yếu tố này có quan hệ mật thiết với
nhau nhưng không chín muồi cùng một thời điểm cũng gây ra không ít khó
khăn cho mỗi cá nhân con người. Nó là một trong những nguyên nhân gây
nên sự khủng hoảng tâm lí lứa tuổi này. Đây là một giai đoạn ảnh hưởng lớn
nhất đến đời sống của con người [1], [16].
24
Giai đoạn từ 19 – 29 tuổi, các chức năng tâm lý có nhiều thay đổi, đặc
biệt là trong lĩnh vực phát triển trí tuệ, khả năng tư duy. Các nghiên cứu tâm
lý học cho thấy rằng hoạt động tư duy của lứa tuổi này rất tích cực và tính lý
luận phát triển mạnh và rất ưa thích khái quát các vấn đề. Sự phát triển mạnh
của tư duy lý luận liên quan chặt chẽ với khả năng sáng tạo. có thể tự phát
hiện ra những cái mới.
Vị thế xã hội của lứa tuổi này có nhiều thay đổi so với lứa tuổi trước
đó. Một mặt các quan hệ xã hội được mở rộng. Trong các quan hệ đó đòi hỏi
mỗi cá nhân phải có các cách ứng xử phù hợp. Những thay đổi quan hệ trong
xã hội, sự thách thức khách quan của cuộc sống làm xuất hiện những nhu cầu
về hiểu biết thế giới, hiểu biết xã hội và các chuẩn mực quan hệ người -
người, hiểu mình và tự khẳng định mình trong xã hội [11].
Nghiên cứu khả năng đánh giá con người của lứa tuổi 19 – 29, nhiều
nhà tâm lý học nhận thấy rằng có nét khác biệt rõ rệt so với tuổi vị thành niên.
Ở tuổi vị thành niên thường nêu lên những đặc điểm mang tính nhất thời liên
quan đến những hoàn cảnh cụ thể trong các mối quan hệ với bố mẹ hay thầy
cô giáo. Đối với lứa tuổi này, thường chú ý nhiều hơn đến những phẩm chất
nhân cách có tính bền vững như các đặc điểm trí tuệ, năng lực, tình cảm, ý
chí, thái độ đối với lao động, quan hệ với những người khác trong xã hội…
Từ chỗ nhìn nhận được những phẩm chất mang tính khái quát của người khác
dần dần con người tự phát hiện ra thế giới nội tâm của bản thân mình[11].
Nét tâm lý đặc trưng xuất hiện trong giai đoạn chuyển từ lứa tuổi vị
thành niên sang tuổi trưởng thành là một trong những yếu tố tâm lý góp phần
tạo nên những mối quan hệ bất bình ổn giữa cha mẹ và con cái, làm cho tần số
giao tiếp giữa cha mẹ và con cái giảm xuống và thay vào đó là nhu cầu giao
tiếp với bạn đồng lứa tăng lên. Xu hướng vươn tới các giá trị của người lớn,
so sánh mình với người lớn, mong muốn được tự lập, tự chủ trong giải quyết
các vấn đề của riêng bản thân [34], [7], [14].
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm (RLTC) là một bệnh lý cảm xúc biểu hiện đặc trưng
bởi khí sắc trầm, giảm hay mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn
tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời gian
ít nhất hơn hai tuần [42], [19], [22].
Ngày nay, trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến và
có xu hướng ngày một tăng ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước đang
phát triển. Trầm cảm là một vấn đề cần được quan tâm, đặc biệt trong công
tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), ước tính có khoảng trên 200 triệu người bị rối loạn trầm cảm điển
hình, nghĩa là khoảng 5% dân số toàn cầu mắc bệnh này, ở Việt Nam tỷ lệ này
là 2,8%. Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát,
45 – 70% những người tự sát mắc bệnh trầm cảm và 15% số đó đã tử vong do
thực hiện được hành vi tự sát [3], [57].
Trầm cảm có thể gặp ở mọi dân tộc, mọi vùng dân cư và mọi lứa tuổi,
tần suất trầm cảm thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nghề nghiệp, giới
tính, trình độ, mức sống, văn hoá, xã hội và lứa tuổi [8]. Ngày nay,tỷ lệ trầm
cảm ở lứa tuổi trẻ có xu hướng ngày càng tăng. Kết quả nghiên cứu trầm cảm
ở học sinh trung học phổ thông Hà nội năm 2002 của Nguyễn Bá Đạt trên 566
học sinh THPT thì có 8,8% học sinh bị trầm cảm [6]. Nghiên cứu của Tô
Thanh Phương (2005) tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao nhất
(38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15] .
Kết quả nghiên cứu của Coben (1993): trẻ từ 11 – 20 tuổi tỷ lệ trầm
cảm là 1,6%. Kết quả nghiên cứu của Pine (1998): Trẻ 17 – 26 tuổi tỷ lệ rối
loạn trầm cảm là 5,0%. Kết quả nghiên cứu của Kessler và Walter (1998): cho
thấy độ tuổi từ 15 đến 24: tỷ lệ có rối loạn trầm cảm là 5,8% trong 1 tháng,
12,4% trong 1 năm và 15,3% mắc cả đời [50]
3
Đặc biệt, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là lứa tuổi có hoạt động sinh lý, tâm
lý nổi bật, hoạt động nhận thức cũng phát triển không ngừng. Mặt khác, đời sống
cảm xúc, tình cảm của độ tuổi này cũng rất phong phú và đa dạng. Trước những
tác động của môi trường không thuận lợi, những người ở độ tuổi này thường
phải đối mặt với nhiều áp lực trong cuộc sống như học tập quá căng thẳng, yêu
cầu đòi hỏi quá cao nhất là những mốc lớn của quá trình học tập như tốt nghiệp
trung học phổ thông, thi đại học hay cao đẳng và sau đó là tốt nghiệp đại học,
cao đẳng, kiếm được việc làm hay thất nghiệp, xây dựng gia đình … dễ dẫn đến
những phản ứng cảm xúc – hành vi lệch lạc, mà nổi bật là trầm cảm [11].
Theo số liệu của Viện sức khỏe Tâm thần (VSKTT) Quốc gia năm 2011
có 818 bệnh nhân ở độ tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Viện, số bệnh nhân
được chẩn đoán rối loạn trầm cảm là 109 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 13%). Trong
đó, chẩn đoán giai đoạn trầm cảm có 67 bệnh nhân, rối loạn cảm xúc lưỡng cực
giai đoạn trầm cảm có 11 bệnh nhân, trầm cảm tái diễn có 15 bệnh nhân và trầm
cảm trong rối loạn sự thích ứng có 5 bệnh nhân [20].
Ở Việt nam, rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 còn chưa thực sự
được quan tâm, chưa có các công trình nghiên cứu đầy đủ về rối loạn trầm
cảm ở độ tuổi này.
Với mong muốn nhận thức được toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng, hình thái
tiển triển của bệnh lý này một cách hệ thống, để giúp cho việc phát hiện sớm
và can thiệp kịp thời các rối loạn trầm cảm ở độ tuổi này. Do vậy, chúng tôi
chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi
từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi từ 19 đến 29 điều trị
nội trú tại Bệnh viện tâm thần.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm ở lứa
tuổi từ 19 đến 29 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần.
4
Chương1
TỔNG QUAN
I. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM
1.1. Khái niệm và lịch sử bệnh
1.1.1. Khái niệm
Trước đây, các nhà tâm thần học mô tả trầm cảm như là một giai đoạn
bệnh điển hình, với tình trạng u sầu (melancholia), biểu hiện ức chế
nặng nề các mặt hoạt động tâm thần. Chủ yếu là các quá trình: 1 Cảm
xúc ức chế biểu hiện bằng khí sắc giảm, buồn rầu; 2/ Các quá trình tư
duy bị ức chế, dòng tư duy chậm lại; 3/ hoạt động bị ức chế thể hiện
tình trạng chậm chạp cả lời nói và hành vi, nhiều khi nặng đến mức
sững sờ, bất động [42].
Hiện nay, theo mô tả trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD-1-0), trầm cảm là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi
khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi,
phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ sau một cố gắng nhỏ. Kèm
theo là các triệu chứng phổ biến khác như: giảm sút tập trung chú ý,
giảm sút lòng tự trọng và lòng tự tin; có ý tưởng bị tội và không xứng
đáng; bi quan về tương lai; có ý tưởng và hành vi tự huỷ hay tự sát, rối
loạn giấc ngủ; giảm cảm giác ngon miệng. Ngoài ra còn có các triệu
chứng loạn thần. Các biểu hiện trên tồn tại trong một khoảng thời gian
tối thiểu hai tuần liên tục [20].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu về trầm cảm
Sầu uất (Melancholia) là thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học thuyết
thể dịch của Hyppocrate (460 – 377 trước công nguyên).Năm 1686 Bonet mô
tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi: Hưng cảm – sầu uất “Maniaco –
Melancolicus”; năm 1854 Falret lần đầu tiên mô tả hai trạng thái rối loạn trên
5
cùng một người bệnh trong một bệnh cảnh chung, được gọi là loạn thần tuần
hoàn; năm 1882 nhà Tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum dùng thuật ngữ
“Cyclothymia” (bệnh khí sắc chu kỳ) để mô tả hưng cảm và trầm cảm là các
giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh; năm 1899 nhà Tâm thần học người
Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong
một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose – Manico –
Depressive) [24]. Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm
lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi
Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực,
hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng
cực). Trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào
những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều
bị ức chế.
- Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10: trầm cảm được xếp ở
các mục [20]:
+ F06.32: Trầm cảm thực tổn.
+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc
lưỡng cực.
+ F32: Giai đoạn trầm cảm
+ F33: Trầm cảm tái diễn
+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm
+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng
+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt.
1.2. Vài nét về dịch tễ học và tình hình nghiên cứu rối loạn trầm cảm
1.2.1. Trên thế giới
Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý khá phổ biến. Theo J.Angst (1992),
L.Judd (1994) và một số tác giả khác, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 - 6,5%
dân số [27]. Ở Pháp có khoảng 10% dân số mắc RLTC, tỷ lệ mắc bệnh chung
6
tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5%. Nghiên cứu
của M.M. Weissman và của nhiều tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc trong đời
của rối loạn trầm cảm từ 1,5% - 19,0% dân số và tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,8 -
5,8% [32], [52], [55].
Tỷ lệ tự sát ngày càng tăng có liên quan đến trầm cảm [31] . Ở Pháp số
người tự sát tăng từ 8.300 người (năm 1975) lên 10400 người (năm 1980) và
12041 người (năm 1994). Theo M.L.Bourgeois (1998), trong số người tự sát,
rối loạn tâm thần chiếm 90% (trong đó trầm cảm chiếm 46%) [50]. Tự sát
nguyên nhân do trầm cảm không giảm, mà còn có xu hướng tăng cao hơn
nhiều bệnh lý khác.
1.2.2. Ở Việt Nam
Ở Việt nam, hơn một thập kỷ gần đây vấn đề sức khoẻ tâm thần nói
chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều công
trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau.
Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm
3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị. Lã
Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường của một thành phố lớn cho
thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1%. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấy rối loạn
trầm cảm chiếm 8,35% dân số khi điều tra ở một xã vùng nông thôn [25].
Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2002), trầm cảm điển hình chiếm
2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các
vùng kinh tế - xã hội khác nhau.
Theo Tô Thanh Phương (2005), ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối
loạn trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao
nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%) [15].
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm
1.3.1. Bệnh nguyên
7
Kielholf.P. 1973 chia nguyên nhân gây trầm cảm làm 3 nhóm:
1.3.1.1. Do căn nguyên tâm lý
Brice Pitte (1982) cho rằng trầm cảm là một đáp ứng cảm xúc tự nhiên
và bình thường của con người trước những mất mát to lớn, tuyệt vọng, lo âu
trước những mối nguy hiểm đe doạ Trầm cảm được xem là bệnh lý khi
mức độ nặng của trầm cảm hay sự kéo dài các biểu hiện của trầm cảm không
tương xứng với các tác nhân kích thích gây ra [28].
Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm. Sang chấn tâm lý có thể
đến từ bên ngoài cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình, bạn bè, công
việc v.v hay những căng thẳng cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị
các bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư v.v ). Tuy nhiên cần đánh giá
đúng mức độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đoán vì có thể một
mình yếu tố căng thẳng ấy đã đủ gây ra trầm cảm (như người thân qua đời
hay thiên tai thảm khốc v.v hay những căng thẳng không nặng nhưng kéo
dài, trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi trong quan hệ vợ
chồng, gia đình, bệnh nặng kéo dài v.v ). Các yếu tố gây stress và những
biến cố trong cuộc sống nếu kéo dài, tích luỹ lại gây ra sự quá tải về tâm lý
tác động vào nhân cách dễ bị tổn thương là nguyên nhân gây trầm cảm [10]
Việc chẩn đoán đúng mức độ ảnh hưởng của những sang chấn tâm lý này sẽ
rất có ích trong điều trị trầm cảm.
Giai đoạn từ 19 tuổi đến 29 tuổi, là giai đoạn cuộc sống có nhiều áp lực
như: học tập căng thẳng, công việc khó khăn, không có việc làm, tình trạng
thất nghiệp, đời sống thiếu thốn. Đồng thời, đặc điểm tâm lý ở giai đoạn này
có nhiều biến động không ổn định. Đó là những yếu tố đóng vai trò quan
trọng trong rối loạn trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này [11].
8
1.3.1.2. Do các nguyên nhân là bệnh lý thực tổn, các rối loạn thoái triển
hay do sử dụng các chất gây nghiện và thuốc ức chế tâm thần
Bệnh lý thực tổn não được thừa nhận là đóng vai trò quan trọng và phổ
biến trong lâm sàng tâm thần học người cao tuổi. Nhưng là nguyên nhân ít
gặp trong lâm sàng rối loạn trầm cảm ở tuổi thanh niên.
Robert C. Baldwin (1993) nêu ra 50% các bệnh nhân đột quỵ cấp có
các biểu hiện trầm cảm rõ rệt trên lâm sàng. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân
Alzheimer là 15 – 40% [48].
Các chất gây nghiện hay các chất tác động tâm thần:Như Heroin,
Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá v.v Đặc điểm chung của các chất
này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khoái, hưng phấn nhưng sau
đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế
các hoạt động tâm thần (giai đoạn ức chế).
Đặc biệt, lứa tuổi từ 19 đến 29, là lứa tuổi rất nhạy cảm, dễ bị lôi kéo.
Trong xã hội hiện nay, tình trạng lứa tuổi này sử dụng các chất gây nghiện và
các chất tác động tâm thần có xu hướng ngày càng tăng. Theo báo cáo của Bộ
Lao động Thương binh và Xã hội về tình hình sử dụng ma tuý ở Việt nam
năm 2011: gần 70% người nghiện ma túy ở độ tuổi dưới 30 tuổi (năm 1995 tỷ
lệ này chỉ khoảng 42%). Hơn 95% người nghiện ma túy ở Việt Nam là nam
giới. Tuy nhiên, tỷ lệ người nghiện là nữ giới cũng đang có xu hướng tăng
trong những năm qua[5]. Do vậy, sử dụng ma tuý và các chất tác động tâm
thần cũng là một trong những căn nguyên quan trọng gây nên trầm cảm ở lứa
tuổi từ 19 đến 29.
1.3.1.3. Do nội sinh
Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên. Do rối loạn hoạt động của các
chất dẫn truyền thần kinh trong não như: Serotonin, Noradrenalin thường là
dẫn đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối
9
loạn loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát v.v Loại trầm
cảm này điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát.
Cho đến nay trầm cảm nội sinh vẫn dựa vào giả thuyết đa yếu tố như là:
Các giả thuyết về di truyền, giả thuyết về các amin sinh học, thuyết về thần kinh
nội tiết và thuyết về hệ thần kinh trung ương.
1.3.2. Bệnh sinh
Trầm cảm có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, có nhiều giả thuyết khác
nhau về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh, hình thái bệnh học, tiến triển bệnh,
điều trị …. Tuy hiện chưa có một giả thuyết nào hoàn toàn thoả mãn được các
nhà nghiên cứu, nhưng các học giả đã thống nhất: trầm cảm là một hình thái
đáp ứng phức hợp tâm sinh – xã hội làm thay đổi rất nhiều không chỉ là
những rối loạn đặc trưng về tâm thần, mà còn gây ra những biến đổi cơ thể
(thần kinh, nội tiết, chuyển hoá …). Vai trò của các monoamine như
serotonin, noradrenalin, dopamine … đã được ghi nhận. Những thay đổi này
và những tác động của nó đến trầm cảm còn được tiếp tục quan sát, nghiên
cứu[18],[39], [50],[51].
1.3.2.1. Các Giả thuyết về sinh học
Các amin sinh học:
Giả thuyết Amine sinh học nhận thấy Reserpine là chất gây trầm cảm, làm
giảm các Amine sinh học (Cathecholamines) và Indoleamines trong khi các
thuốc chống trầm cảm (CTC) làm tăng các Amine sinh học. Tuy nhiên, các
nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi không giống nhau trong rối loạn điều hòa chất
dẫn truyền thần kinh. Người ta đã tìm thấy những bất thường trong chuyển
hóa Cathecholamine và Indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA],
Homovanillic acid [HVA], 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol [MHPG] trong
máu, nước tiểu, dịch não tủy ở những bệnh nhân rối loạn khí sắc [38], [40],
[44], [54].
10
- Norepinephrin:
Sự tương quan được chỉ ra bởi các nghiên cứu sự điều chỉnh của thụ
cảm β - adrenergic và những đáp ứng lâm sàng của thuốc CTC cho thấy vai
trò trực tiếp của hệ thống noradrenergic trong trầm cảm. Trong trầm cảm, mật
độ thụ thể β - adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường. Bằng
chứng khác cũng thấy có sự liên quan đến receptor trước synape β
2
-
adrenergic trong trầm cảm, khi hoạt hoá thụ thể này sẽ làm giảm bớt lượng
norepinephrine được giải phóng. Receptor trước synape β
2
- adrenergic được
xác định nằm trên các neuron thần kinh serotonergic và điều hoà lượng
serotonin. Hiệu quả lâm sàng các thuốc CTC tác dụng lên noradrenergic như
Sertraline làm tăng cường vai trò của norepinephrine trong sinh lý bệnh các
triệu chứng của trầm cảm [40], [54].
- Serotonin: Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ Serotonin
tại khe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút so với người bình thường (có
trường hợp chỉ còn bằng 30% so với người bình thường). Bên cạnh đó, nồng
độ các sản phẩm chuyển hóa của Serotonin trong máu, trong dịch não tủy
cũng giảm thấp. Giảm Serotonin có thể làm suy nhược cơ thể nặng thêm và
một số bệnh nhân có ý tưởng thôi thúc tự sát, có sự giảm tập trung các chất
chuyển hóa Serotonin ở dịch não tủy và giảm tập trung ở vị trí hấp thụ
Serotonin trên tiểu cầu. Tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu Serotonin
(SSRIs) như Fluoxetine sẽ làm tăng nồng độ Serotonin ở khe synap và có tác
dụng trong điều trị trầm cảm. Hơn nữa SSRIs và các thuốc CTC khác giải
phóng Serotonin cũng có hiệu quả trong điều trị chống trầm cảm. Như vậy
Serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học phổ biến nhất liên
quan đến sinh lý bệnh của trầm cảm [40], [38].
11
- Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh Dopamine không đóng vai trò lớn
trong trầm cảm như Norepinephrine và Serotonin. Nhiều bằng chứng cho thấy
hoạt tính của Dopamine giảm trong trầm cảm và tăng trong hưng cảm. Khám
phá các kiểu thụ thể Dopamine mới và tăng hiểu biết về sự điều tiết trước
synap và sau synap được phong phú hơn khi tiến hành nghiên cứu mối liên
quan giữa Dopamine và các rối loạn khí sắc. Các thuốc làm giảm độ tập trung
Dopamine như Reserpine (Serpasil) và các bệnh giảm dopamine như bệnh
Parkinson có sự liên quan với các triệu chứng trầm cảm. Ngược lại, các thuốc
làm tăng độ tập trung dopamine như Tyrosine, Amphetamine và Bupropion
(Wellbutrin), làm giảm các triệu chứng của trầm cảm. Hai học thuyết gần đây
về Dopamine và trầm cảm là thuyết dẫn truyền trung gian hệ viền có thể hoạt
động khác thường trong trầm cảm và thuyết thụ thể D
1
Dopamine có thể giảm
hoạt động trong trầm cảm [40], [38].
Các yếu tố hóa học thần kinh khác:
Mặc dù các số liệu cho đến nay vẫn chưa thuyết phục, acid amine dẫn
truyền thần kinh (đặc biệt là γ- aminobutyric acid) và hoạt động các peptid
thần kinh (vasopressin và các opiate nội sinh) liên quan đến bệnh sinh của các
rối loạn khí sắc. Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ thống điều chỉnh thông
tin thứ hai như adenylate cyclase, phosphatidylinositol và calcium cũng có thể
vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả. Các acid amin glutamate và glycine là
chất kích thích dẫn truyền thần kinh chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung
ương. Glutamate và glycine tập trung ở vị trí liên kết với thụ thể N-methyl-D
aspartate (NMDA) và khi thừa quá có thể gây hậu quả nhiễm độc thần kinh.
Hồi hải mã có sự tập trung cao thụ thể NMDA, thêm vào đó là glutamate có
sự liên quan đến tăng cortisol máu làm ảnh hưởng khả năng nhận thức do
stress mạn tính [8], [40].
12
1.3.2.2. Các thuyết về những bất thường thần kinh nội tiết
Hoạt động của hệ limbic có vai trò trung gian liên quan đến các trạng
thái cảm xúc điều khiển giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan
trọng trong hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp"
(HPT), "dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên -
tuyến sinh dục" (HPGH). Hormone tăng trưởng (GH) khi bị rối loạn sẽ dẫn
đến thay đổi về nội tiết và có liên quan đến RLCX. Sự bài tiết GH tăng về
đêm và giảm trong ngày, GH giảm đáp ứng với Clonidine và Apomorphine
xảy ra ở các bệnh nhân trầm cảm. Sự tăng hoạt động của hệ trục HPA được
nhận thấy ở ít nhất 50% bệnh nhân trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA
làm tăng cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin. Test giảm
Dexamethasone không đặc hiệu cho bệnh trầm cảm. Rối loạn hoạt động của
trục HPT cũng được nhận thấy ở bệnh nhân trầm cảm: TRH của vùng dưới
đồi kích thích tuyến yên giải phóng TSH - có vai trò điều hòa sản xuất
hormone tuyến giáp T3, T4. Khi TSH tăng cao dẫn tới rối loạn cảm xúc lưỡng
cực. Khoảng 4% bệnh nhân rối loạn cảm xúc có tăng nồng độ TSH, hơn nữa
có khoảng 25 - 70% bệnh nhân giảm đáp ứng TSH đối với TRH [6], [17].
Một số nghiên cứu nhận thấy rối loạn trầm cảm hay gặp ở phụ nữ, các
giai đoạn trầm cảm thường xuất hiện liên quan với các thời kỳ dậy thì, có thai,
sau sinh đẻ, chu kỳ kinh nguyệt [17].
1.3.2.3. Các giả thuyết về di truyền
Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của rối
loạn trầm cảm. Các nghiên cứu về gia đình và các cặp sinh đôi ủng hộ giả
thuyết này[51]. Những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân trầm cảm có
nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bình thường từ 2-3 lần.
- David nhận thấy bố mẹ, anh chị em ruột và con cái của những bệnh
nhân bị trầm cảm nặng có nguy cơ bị rối loạn này lên đến 10 - 15% so với nguy
cơ trong dân số là 1 - 2% và tỷ lệ này ở những cặp sinh đôi cùng trứng là 23%.
13
1.3.2.4. Giả thuyết về hình thái của hệ thần kinh trung ương:
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có vài vùng não bị thay đổi cấu trúc,
thay đổi chuyển hoá, teo hay chết một số tế bào thần kinh đặc hiệu trong não
của những người rối loạn trầm cảm.
Nghiên cứu trên hình ảnh CT – sọ não ở bệnh nhân trầm cảm, Targum
SD (1983) [53] thấy rõ giãn rộng não thất bên (phụ thuộc vào tuổi khởi phát
và thời gian kéo dài của bệnh).
Các nghiên cứu hình ảnh não bằng chụp cộng hưởng từ thấy bệnh nhân
trầm cảm có loạn thần có não thất giãn rộng hơn nhóm chứng và có kích
thước chất trắng lớn hơn bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần.
Đặc biệt những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng thể tích hồi hải mã bị
giảm, có kèm theo sự giảm sinh tế bào thần kinh mới ở hồi hải mã. Người ta
còn thấy hiện tượng teo vỏ não trước trán và hạnh nhân là những vùng kiểm
soát về cảm xúc, khí sắc, dẫn đến giảm tính linh hoạt của tế bào thần kinh và
điều này có thể đóng vai trò chủ yếu trong bệnh nguyên của trầm cảm [49].
1.3.2.5 Các giả thuyết về tâm lý - xã hội – văn hoá:
Giả thuyết về nhận thức:
Theo Sadock các rối loạn chức năng nhận thức là cốt lõi của trầm cảm.
Các thay đổi về cơ thể, cảm xúc và liên quan khác của trầm cảm đều là hậu
quả của rối loạn nhận thức.
Các tác giả đưa ra bộ ba triệu chứng về nhận thức của trầm cảm:
- Sự tự nhận, đánh giá về mình một cách tiêu cực: là người có nhiều
thiếu sót, khuyết điểm, không có năng lực, không ai ưa thích
- khuynh hướng xem xét thế giới xung quanh với màu sắc tràm cảm,
âm tính: là một thế giới đầy tiêu cực, luôn chờ đợi một điều không may mắn
sẽ xảy ra, một sự trừng phạt khó tránh khỏi
14
- Sự cam chịu, sẵn sàng để sống một cuộc sống vất vả, khó khăn, chịu
đựng mọi thua thiệt, bị tước đoạt và thất bại.[2].
Các sự kiện sang chấn trong cuộc sống:
Các sang chấn tâm lý thường là nguyên nhân hay yếu tố khêu gợi
trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng có thể stress là nguyên
nhân và là yếu tố làm nặng thêm các trường hợp trầm cảm nặng. Paykel
(1978) và Brown cùng cộng sự (1973) thấy nguy cơ phát bệnh trầm cảm tăng
6 lần trong 6 tháng kể từ khi trải qua những biến cố bất lợi liên quan đến cuộc
sống của cá nhân và gia đình như: mất mát do chết chóc, đổ vỡ trong tình yêu
hay tổn thất lớn về kinh tế, mất việc, sự xúc phạm nặng nề, bệnh cơ thể
nặng, mạn tính [26]. Tình trạng hôn nhân tan vỡ, thất nghiệp kéo dài và tự sát
là cũng phổ biến. Các báo cáo từ nhiều quốc gia cho thấy có 8- 20% những
người rối loạn cảm xúc nghiện rượu kết thúc cuộc sống của họ bằng tự sát
(Ritson 1977) [36]. Có khi có những hành vi vi phạm pháp luật từ nhẹ như
gây rối trật tự xã hội đến hành vi giết người [36].
Thuyết hành vi - nhận thức[2].
Peter Lewinsohn cho rằng trầm cảm xuất hiện là do có những hoạt
động tích cực (positive reinforcements) trong cuộc sống hàng ngày tác động
vào,sự tác động này có thể xảy ra theo hai cách:
- Môi trường thiếu các hoạt động tích cực
- Do một người không thể tiếp cận được với những hoạt động tích cực (ví
dụ như ở trong môi trường cách ly do đó các kỹ năng xã hội cùng kiệt nàn).
Martin Seligman đã phát triển học thuyết “không được giúp đỡ tập
nhiễm” (learned helplessness) từ những thí nghiệm trên động vật. Từ đó, ông
cho rằng trầm cảm xuất hiện là do sự mất kiểm soát (có thể thật sự hay do
tưởng tượng) đối với những sự kiện tiêu cực hàng ngày trong cuộc sống.
15
Aaron Beck đã phát triển học thuyết nhận thức hành vi (cognitive
behavioural theory) về trầm cảm. Ông cho rằng trầm cảm được hình thành là
do bệnh nhân diễn giải sai lệch những sự kiện trong cuộc sống. Điểm cốt
lõi của học thuyết này bao gồm bộ ba nhận thức trong trầm cảm, đó là:
- Cái nhìn tiêu cực về bản thân: ví dụ mọi việc đều tệ hại vì tui là người xấu.
- Diễn giải những sự kiện trải nghiệm một cách tiêu cực: ví dụ mọi thứ
đều luôn luôn tệ hại.
- Nhìn về tương lai ảm đạm: mọi việc đều sẽ tệ hại.
Nguyên lý cơ bản của học thuyết nhận thức hành vi là bệnh nhân diễn
giải thế giới theo chiều hướng tiêu cực. Những sai lệch về nhận thức điển
hình bao gồm:
- Sự liên hệ độc đoán (arbitrary inference): bệnh nhân cho rằng những
sự kiện tiêu cực là do lỗi của bản thân mình.
- Trích dẫn chọn lọc (selective abstraction): bệnh nhân chỉ tập trung vào
những yếu tố tiêu cực trong những thông tin tích cực.
- Phóng đại hóa và đánh giá thấp các sự kiện: bệnh nhân quá nhấn mạnh
đến các yếu tố tiêu cực và không chú ý đến những điểm tích cực của sự việc.
- Gọi tên không chính xác (inexact labeling): bệnh nhân thường gán cho
những sự việc trải nghiệm một ý nghĩa riêng và phản ứng lại với ý nghĩa đó chứ
không phải phản ứng với chính bản thân sự việc.
16
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán rối loạn trầm cảm
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1.1.Theo kinh điển: Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ
các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện
bằng các triệu chứng sau [8]:
+ Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ,
nhìn xung quanh thấy ảm đạm.
+ Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho
mình là hèn kém, bi quan về tương lai, mất tin tưởng vào bản thân. Trong
trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng
nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với
mình làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hay hành vi tự sát.
+ Vận động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém,
thường hay ngồi hay nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động.
1.4.1.2. Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ
chức Y tế Thế giới [20].
Rối loạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất là 2
tuần. Giai đoạn trầm cảm được chia thành các mức độ khác nhau như: GĐTC
nhẹ, GĐTC vừa, GĐTC nặng và kèm theo các triệu chứng loạn thần hay các
triệu chứng cơ thể. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào 3 triệu
chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến.
* 3 triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và
thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
* 7 triệu chứng phổ biến bao gồm:
- Giảm sút sự tập trung, chú ý.
17
- Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan.
- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hay tự sát.
- Rối loạn giấc ngủ: Bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc.
- Ăn ít ngon miệng.
Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của mất hay giảm khả năng tình
dục, các triệu chứng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật. Trong những
trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc
tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hay ảo thanh với những lời kết
tội, phỉ báng, ảo khứu với mùi thịt thối rữa.
1.4.2. Chẩn đoán trầm cảm (Theo ICD 10)
1.4.2.1. Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm
* Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm: dựa vào những triệu chứng sau
3 triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc trầm
+ Mất mọi quan tâm và thích thú
+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động
7 triệu chứng phổ biến:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tin
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hay tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn ít ngon miệng
18
- Các triệu chứng
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD- 10, trầm cảm được chẩn đoán theo
3 mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc
trưng và phổ biến (các triệu chứng này đã được liệt kê ở mục 1.1.4) và các
triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần[20].
Trầm cảm mức độ nhẹ:
Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu
chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có
triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu
chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc
thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ
bệnh nhân có thể có hay không có những triệu chứng cơ thể.
Trầm cảm mức độ vừa:
Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3
trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể
trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hay các sinh hoạt trong
gia đình. Bệnh nhân có thể có hay không có các triệu chứng cơ thể.
Trầm cảm mức độ nặng:
Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các
triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy
nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hay chậm chạp tâm thần vận động rõ
rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm
cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng
trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn
đoán có thể < 2 tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể
tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.
Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm
mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có
các triệu chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng
19
liên quan đến những ý nghĩ về sự cùng kiệt đói, tội lỗi hay những thảm họa sắp
xảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ
kết tội, phỉ báng bệnh nhân hay ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.
1.4.2.2. Chẩn đoán trầm cảm tái diễn
Biểu hiện đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã
được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ, giai đoạn trầm cảm vừa hay giai
đoạn trầm cảm nặng. không có rối loạn khí sắc đáng kể. Bao gồm các nhóm
nhỏ sau[20]:
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nhẹ.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm vừa.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu
chứng loạn thần.
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo
các triệu chứng loạn thần.
Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng
loạn thần.
Có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn và giai đoạn hiện
nay phải đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các
triệu chứng loạn thần (có các hoang tưởng, ảo giác hay sững sờ trầm cảm).
1.4.2.3. Chẩn đoán RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm:
Bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm trong RLCXLC đáp ứng đầy
đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD -10 (1992) ở các thể:[20]:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hay vừa .
+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn
trầm cảm nhẹ hay vừa.
20
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong quá khứ.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không
có các triệu chứng loạn thần .
+ Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn của của một giai
đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần .
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong thời gian trước đây.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các
triệu chứng loạn thần .
Giai đoạn hiện tại phải có đầy đủ các tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm
cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.
+ Phải có ít nhất một giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng
cảm hay hỗn hợp trong quá khứ.
II. TRẦM CẢM Ở LỨA TUỔI TỪ 19 – 29
2.1. Quan niệm về lứa tuổi
Việc phân chia già trẻ theo tuổi không phản ảnh chính xác quá trình sinh
học. Vì vậy mà việc phân chia theo độ tuổi chỉ có giá trị tương đối [12].
Theo Trường phái Hippocrate:
- Tuổi thơ ấu: Trước tuổi 14
- Tuổi trưởng thành: 15 – 42 tuổi
- Tuổi già: 43 – 63 tuổi
21
Theo WHO:
- Tuổi vị thành niên: 10 – 19 tuổi
- Tuổi thanh niên: 19 – 24 tuổi
Tuy nhiên, trên thế giới, các nước khác nhau cũng quy định độ tuổi
thanh niên khác nhau. Có nước quy định từ 15 – 30 tuổi, có nước quy định
tuổi thanh niên “trần” là 29 tuổi (Trung Quốc) hay 35 (Bangladesh).
- Tuổi trưởng thành: Mỗi thời kỳ khác nhau, mỗi dân tộc khác nhau có
độ tuổi trưởng thành khác nhau. Ngày nay, do trình độ khoa học kỹ thuật ngày
càng phát triển, đời sống con người được nâng cao, tuổi thọ con người được
kéo dài hơn. Yêu cầu lao động đòi hỏi kỹ thuật công nghệ cao, thời gian học
tập kéo dài, độ tuổi trưởng thành của con người chậm hơn. [29]. Theo các nhà
tâm lý học, thời kỳ đầu tuổi trưởng thành bắt đầu từ khoảng tuổi 20 và kéo dài
đến khoảng 40 tuổi. Trong thời kỳ phát triển này, sự thay đổi cơ thể diễn ra
chậm hơn và ít rõ ràng hơn so với các giai đoạn trước. Điểm đặc biệt ở giai
đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp của các yếu tố xã hội đòi hỏi con người
phải có sự thích ứng về tâm lý với những biến đổi đó [34]. Levison cho rằng:
sự trưởng thành của cá nhân trong giai đoạn đầu tuổi trưởng thành là giai
đoạn giải quyết các cuộc xung đột tuổi vị thành niên đi tìm vị trí của mình
trong xã hội của người trưởng thành, hình thành các khuôn mẫu ứng xử ổn
định. Giai đoạn này được chia thành 3 giai đoạn nhỏ: giai đoạn chuyển tiếp
từ tuổi vị thành niên sang tuổi trưởng thành, giai đoạn thâm nhập vào thế giới
người lớn và giai đoạn chuyển thành người lớn. Những khủng hoảng của cá
nhân khi gặp khó khăn có thể diễn ra ở bất kỳ giai đoạn nào đó trong 3 giai
đoạn trên[7].
Như vậy, giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời kì đầu tuổi trưởng thành,
thời kỳ chuyển tiếp từ tuổi vị thành niên lên tuổi trưởng thành. Điểm đặc biệt
ở giai đoạn này là sự biến đổi rất phức tạp về tâm lý. Để nghiên cứu bệnh lý ở
22
lứa tuổi này, các nhà chuyên môn phân độ tuổi này thành 2 giai đoạn; giai
đoạn từ 19 – 24 tuổi và giai đoạn từ 25 - 29 tuổi.
2.2. Đặc điểm phát triển thể chất
Giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi là thời điểm đánh dấu sức khoẻ đạt đến
mức hoàn thiện về phát triển thể chất. Đặc biệt, từ 18 – 25 tuổi thể lực con
người ở mức cao nhất. Sau 25 tuổi mọi sử phát triển về thể chất đều dừng lại.
Từ 30 sự phát triển thể chất bắt đầu giảm xuống. Hoạt động của hệ thống sinh
hoạt đều giảm sau 40 tuổi[34]. [7].
Đặc điểm phát triển của hệ thần kinh giai đoạn từ 19 đến 29 tuổi: Trọng
lượng não đạt đến mức tối đa, số lượng nơron thần kinh lên tới mức cao (14 –
16 tỉ). Quá trình myelin hoá cao độ tạo nên chất lượng nơron thần kinh hoàn
hảo. Số lượng synap của các tế bào thần kinh đảm bảo cho sự liên lạc rộng
khắp, chi tiết, tinh tế và linh hoạt giữa các kênh làm cho hoạt động của não bộ
trở nên nhanh nhạy, chính xác hơn so với các lứa tuổi khác[14], [4]. Vào độ
tuổi này, những ai là sinh viên có thể tích luỹ được 2/3 lượng tri thức của
cuộc đời trong thời kì học đại học (nhận định của giáo sư sinh học Lê Quang
Long – ĐHSP Hà Nội). [13].
Đặc điểm hệ xương và cơ bắp: Hệ xương và cơ bắp phát triển một
cách ổn định, đồng đều, tạo vóc dáng ở người trưởng thành. Đồng thời sức
nhanh, sức bền, sự dẻo dai, linh hoạt đều phát triển mạnh nhờ sự phát triển
ổn định của các tuyến nội tiết cũng như sự tăng trưởng các hormôn giới
tính. Tuy nhiên, sự phát triển ở hai giới là không giống nhau. Ở nữ có sự
phát triển thể chất sớm hơn nam 1, 2 năm: sự không giống nhau giữa nam
và nữ thể hiện ở đặc điểm cơ thể như: Tổ chức cơ bắp chân tay của nữ kém
hơn nam; xương và khớp chi nhỏ hơn nam; tổ chức cơ bắp ở chân tay của nữ
kém hơn nam; phổi của nam lớn gấp rưỡi nữ; mỗi phút tim của nam đập trung
bình 72 lần/phút, nữ là 80 lần/phút. Nam trung bình có 4,5 lít máu, nữ là 3,6 lít
máu. 40% cơ thể nam do cơ bắp tạo nên, nữ là 35%.[34], [7], 14].
23
2.3. Đặc điểm phát triển tâm lý xã hội giai đoạn từ 19 – 29 tuổi
Trong sự phát triển tiếp diễn suốt cuộc đời. Con người phải trải qua các
giai đoạn, thời kì với những đặc điểm tâm sinh lí khác nhau. Khác với quá
trình phát triển ở tuổi vị thành niên, quá trình phát triển ở thời kỳ từ 19 đến 29
tuổi, là thời kì đầu trưởng thành (hay còn gọi là thời trưởng thành trẻ tuổi) có
những thay đổi rất phức tạp trong nhận thức, tư duy, thái độ… Sự thay đổi đó
phụ thuộc vào hoàn cảnh xã hội, văn hoá và nền giáo dục của từng cộng đồng,
từng dân tộc, trong các thời đại khác nhau mà cá nhân đó sống và hoạt động.
Dấu hiệu đặc trưng của độ tuổi này là khả năng phản ứng với những
thay đổi và thích nghi với các điều kiện mới. Trong cuộc sống hàng ngày, cần
phải đưa ra những quyết định và vượt qua những khó khăn một cách độc lập
nhất định, việc giải quyết các khó khăn mâu thuẫn, các vấn đề nảy sinh trong
hoạt động sống một cách tích cực [7], [14], [34].
Năm 1985, Birren và Cunningham đã xác định các thời kì phát triển
của người trưởng thành theo “Ba yếu tố cấu thành độ tuổi” đó là: Sinh học, xã
hội và tâm lí. Trong mỗi một nền văn hoá, xã hội khác nhau, có các đặc điểm
tâm sinh lý, độ tuổi của người trưởng thành cũng khác nhau. Các yếu tố này
có quan hệ mật thiết với nhau. Thế nhưng không phải cả ba yếu tố này xuất
hiện cùng một thời điểm trong mỗi con người, mà ở người này yếu tố tâm lí,
xã hội hình thành trước yếu tố sinh học, ở người khác yếu tố sinh học lại hình
thành trước yếu tố tâm lí xã hội… Những công trình nghiên cứu về xã hội
học, tâm lý học trên thế giới cho thấy sự chín muồi sinh học thường diễn ra
sớm hơn yếu tố tâm lý, xã hội. Việc ba yếu tố này có quan hệ mật thiết với
nhau nhưng không chín muồi cùng một thời điểm cũng gây ra không ít khó
khăn cho mỗi cá nhân con người. Nó là một trong những nguyên nhân gây
nên sự khủng hoảng tâm lí lứa tuổi này. Đây là một giai đoạn ảnh hưởng lớn
nhất đến đời sống của con người [1], [16].
24
Giai đoạn từ 19 – 29 tuổi, các chức năng tâm lý có nhiều thay đổi, đặc
biệt là trong lĩnh vực phát triển trí tuệ, khả năng tư duy. Các nghiên cứu tâm
lý học cho thấy rằng hoạt động tư duy của lứa tuổi này rất tích cực và tính lý
luận phát triển mạnh và rất ưa thích khái quát các vấn đề. Sự phát triển mạnh
của tư duy lý luận liên quan chặt chẽ với khả năng sáng tạo. có thể tự phát
hiện ra những cái mới.
Vị thế xã hội của lứa tuổi này có nhiều thay đổi so với lứa tuổi trước
đó. Một mặt các quan hệ xã hội được mở rộng. Trong các quan hệ đó đòi hỏi
mỗi cá nhân phải có các cách ứng xử phù hợp. Những thay đổi quan hệ trong
xã hội, sự thách thức khách quan của cuộc sống làm xuất hiện những nhu cầu
về hiểu biết thế giới, hiểu biết xã hội và các chuẩn mực quan hệ người -
người, hiểu mình và tự khẳng định mình trong xã hội [11].
Nghiên cứu khả năng đánh giá con người của lứa tuổi 19 – 29, nhiều
nhà tâm lý học nhận thấy rằng có nét khác biệt rõ rệt so với tuổi vị thành niên.
Ở tuổi vị thành niên thường nêu lên những đặc điểm mang tính nhất thời liên
quan đến những hoàn cảnh cụ thể trong các mối quan hệ với bố mẹ hay thầy
cô giáo. Đối với lứa tuổi này, thường chú ý nhiều hơn đến những phẩm chất
nhân cách có tính bền vững như các đặc điểm trí tuệ, năng lực, tình cảm, ý
chí, thái độ đối với lao động, quan hệ với những người khác trong xã hội…
Từ chỗ nhìn nhận được những phẩm chất mang tính khái quát của người khác
dần dần con người tự phát hiện ra thế giới nội tâm của bản thân mình[11].
Nét tâm lý đặc trưng xuất hiện trong giai đoạn chuyển từ lứa tuổi vị
thành niên sang tuổi trưởng thành là một trong những yếu tố tâm lý góp phần
tạo nên những mối quan hệ bất bình ổn giữa cha mẹ và con cái, làm cho tần số
giao tiếp giữa cha mẹ và con cái giảm xuống và thay vào đó là nhu cầu giao
tiếp với bạn đồng lứa tăng lên. Xu hướng vươn tới các giá trị của người lớn,
so sánh mình với người lớn, mong muốn được tự lập, tự chủ trong giải quyết
các vấn đề của riêng bản thân [34], [7], [14].