Sách chưa phân loại, sách kiến thức Ebook download miễn phí
Nội quy chuyên mục: - Hiện nay có khá nhiều trang chia sẻ Tài liệu nhưng mất phí, đó là lý do ket-noi mở ra chuyên mục Tài liệu miễn phí.

- Ai có tài liệu gì hay, hãy đăng lên đây để chia sẻ với mọi người nhé! Bạn chia sẻ hôm nay, ngày mai mọi người sẽ chia sẻ với bạn!
Cách chia sẻ, Upload tài liệu trên ket-noi

- Những bạn nào tích cực chia sẻ tài liệu, sẽ được ưu tiên cung cấp tài liệu khi có yêu cầu.
Nhận download tài liệu miễn phí
By quangtu20022001
#846788 Link download miễn phí cho anh em Ketnooi: ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh hay gặp ở các nước nước
đang phát triển. Theo thống kê phát triển, và đang có xu hướng tăng lên ở các
của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC (Globocan 2008), mỗi năm
ước tính có 1.234.000 bệnh nhân mới mắc và có 608.000 bệnh nhân chết do
căn bệnh ung thư đại trực tràng. UTĐTT là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ
2 ở nữ, là nguyên nhân gây chết thứ 4 trong các bệnh ung thư [1],[2].
Ở Việt nam, theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc
tế (Globocan 2008- IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới,
4131 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc và chết do
UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, đứng vị trí thứ 6 ở nữ [1],[ 2],[3].
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng ngày càng được hoàn thiện, đặc biệt là
nhờ các kỹ thuật nội soi ống mềm, đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính
xác hơn, do vậy bệnh nhân được can thiệp và điều trị kịp thời, góp phần nâng
cao hiệu quả điều trị, thời gian sống thêm cho người bệnh. Song ở Việt Nam,
do điều kiện kinh tế cũng như sự quan tâm chăm sóc sức khỏe còn hạn chế vì
vậy nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng vẫn là phương pháp chính để
lấy bỏ khối u nguyên phát và nạo vét hạch vùng. Tuy nhiên, phẫu thuật là biện
pháp điều trị tại chỗ, tại vùng, để ngăn chặn sự tái phát, lan tràn, di căn xa
cần có phương pháp điều trị toàn thân, và hoá trị liệu đã giúp giải quyết
được vấn đề này. Hóa trị liệu đóng một vai trò ngày càng quan trọng trong
điều trị ung thư đại trực tràng, đặc biệt đem lại lợi ích cho các bệnh nhân ung
thư đại trực tràng giai đoạn muộn.
Từ năm 1959, Fluorouracil (5FU) đã được chấp thuận điều trị cho
UTĐTT di căn. Năm 1987, một nhóm bác sỹ bệnh viện Mayo Clinic – đại
2
diện là Moertel đã đưa ra phác đồ FUFA cho kết quả tốt trong việc cải thiện
triệu chứng cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho các bệnh nhân UTĐTT
sau phẫu thuật và UTĐTT giai đoạn muộn. Thời gian gần đây với sự xuất
hiện của nhiều loại hóa chất mới như Oxaliplatin, Irinotecan… Các phác đồ
điều trị mới như FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI được áp dụng đã
mang lại những tiến bộ rõ rệt trong hóa trị liệu UTĐTT nói chung, cũng như
mang lại nhiều hy vọng cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn [4],[5],[6],
[7].
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò của phác đồ có Oxaliplatin
trong điều trị UTĐTT giúp tăng đáp ứng điều trị , kéo dài thời gian sống thêm
trung bình từ 6,2 tháng lên 9 tháng và thời gian sống thêm toàn bộ từ 14,7
tháng đến 16,2 tháng so với phác đồ FUFA [8],[9],[10]. Nghiên cứu N9741
(2005) cũng chỉ ra rằng hóa trị bước 1 UTĐTT di căn với FOLFOX 4 có hiệu
quả hơn so với IFL và có tính an toàn hơn. Tăng 33% thời gian sống còn toàn
bộ 19,4 tháng so với 14,6 tháng. Tăng 26% thời gian đến khi bệnh tiến triển
8,7 tháng so với 6,9 tháng [11].
Tại bệnh viện E, phác đồ FOLFOX 4 đã được sử dụng trong điều trị
ung thư đại trực tràng từ năm 2007 nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh
giá hiệu quả của phác đồ này. Vì vậy, chúng tui tiến hành nghiên cứu áp dụng
điều trị phác đồ FOLFOX 4 cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển
(từ tháng 1/2007 đến tháng 8/2013) với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu
mô tuyến đại trực tràng tiến triển tại bệnh viện E.
2. Đánh giá kết quả đáp ứng, thời gian sống thêm và một số độc tính
của phác đồ FOLFOX 4 trong điều trị UTĐTT tiến triển.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1. Dịch tễ học
Trên thế giới ung thư đại trực tràng ngày càng có xu hướng tăng lên nhất
là ở các nước phát triển và đang phát triển, sự phân bố rất khác biệt giữa các
nước và giữa các Châu lục, là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là
nguyên nhân gây chết thứ 4 trong các bệnh ung thư. Tỷ lệ mắc cao nhất ở
Australia, New Zealand, các nước Châu Âu, Bắc Mỹ, tỷ lệ thấp ở Châu Phi,
Nam Trung Á, tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam
Á, Tây Á, Nam Phi. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân ở Bắc Phi 6,4; Nam Phi 13,2;
Bắc Mỹ 30,1; Nam Mỹ 12,6; Đông Á 18; Đông Nam Á 13,9; Tây Âu 33,1;
Bắc - Nam Âu 30,5; Australia/New Zealand 39, tuổi mắc thường gặp 20-70
tuổi. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ 1,4/1 [1],[2].
Biểu đồ 1.1: Tình hình mắc và chết UTĐTT trên thế giới [1],[2]
4
Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc
tế (Globocan 2008- IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới,
4131 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc và chết do
UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phế quản, và dạ dày; đứng
vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung. Tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi:
+ Ở nam: 8,7/100.000 dân
+ Ở nữ: 9,6/100.000 dân
Tỷ lệ mắc nam/nữ 0,9/1, tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt
cao nhất ở tuổi 65 và giảm dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc ung thư đại
trực tràng có xu hướng tăng cao ở nữ [1],[2].
1.1.2. Sinh bệnh học
Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền
ung thư và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại trực tràng.
1.1.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn
trong ruột, các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất
chuyển hoá có khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột.
Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như
Benzopyren, Nitrosamin, aflatoxin…, những chất này có trong lạc mốc, dưa
khú, thức ăn lên men, chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin, A, B, C, E,
thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là
những nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [12], [13], [14].
1.1.2.2. Các thương tổn tiÒn ung thư.
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung
thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm
đại trực tràng chảy máu (20-25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [15], [16].
5
Polyp đại tràng.
Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều loại polyp:
Polyp tuyến (Adenoma), polyp tăng sản (Hyperplastic polyps) và polyp
loạn sản phôi (Hamartomatous polyps).
Các polyp tuyến lại được chia theo đặc tính mô học:
+ Polyp ống tuyến (Adenomatous tubules) thường là những polyp có cuống.
+ Polyp tuyến ống nhung mao (Adenomatous tubulous - villes) 25-50%
cấu trúc nhung mao.
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại
polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư
hoá 25 - 40%. Những polyp có kích thước >2cm, nguy cơ ung thư cao [16]
1.1.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực
tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa
polyp đại trực tràng gia đình (Familial adenomatous Polypsis: FAP) và hội
chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (Hereditary
nonplyposis colorectal carcinome: HNPCC) [14].
Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng.
* Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng
Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Có thể phối hợp
những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng [14].
* Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình gồm hàng trăm, hàng
ngàn polyp, các polyp thường nhỏ đường kính khoảng 1cm, có cuống, gặp ở
lứa tuổi trước 30, tỷ lệ ung thư hoá cao, nhất là sau tuổi 35 [14].
* Hội chứng Peutz Jeghers: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể
thường. Bệnh nhân có rất nhiều polyp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là
ruột non kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng [14].
6
* Juvenile polyposis .
* Cowden syndrome .
* Hội chứng Gardner.
* Hội chứng Turcot.
* Muir-Torre syndrome.
Gen sinh ung thư.
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen:
gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen
này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào
(apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
 Gen sinh ung thư (oncogenes): là những gen có nhiệm vụ điều
khiển sự phát triển bình thường của tế bào nhưng khi các gen này bị đột biến
sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào một cách bất thường và gây ung thư.
Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một loại gen
sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, 61, nó mã hoá cho một loại protein
G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi nó bị
đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia
liên tục vô độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u
tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen ras
khi xét nghiệm [17].
 Gen ức chế sinh ung thư (suppressor):
Gen APC (Adenomatous poliposis coli).
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thư
đại trực tràng. Gen APC là một gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen APC mã hoá một loại protein có chức năng
7
làm kết dính giữa các tế bào, đột biến gen APC, gặp trong bệnh đa polyp đại
trực tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng
không di truyền [17].
Gen P53.
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể
17. Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới
hạn bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết
theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…Do vậy người ta coi
gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu
cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53,
tỷ lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố
tiên lượng xấu của bệnh [18].
Gen DCC (Deleted in colorectal cancer): là một loại gen kháng ung thư
nằm ở cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại
trực tràng, 47% các u tuyến lớn ung thư hóa [19].
Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).
Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Một số gen sửa chữa
ghép cặp: hMSH
2
, hMLH
1,
hPMS1 và hPMS2, hMSH6, hMLH3, đây là gen
tương tác với gen MLH1 [20],[21].
Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến, nó sẽ tạo ra một
bộ gen mới được gọi là microsatellite instability (MSI), phần lớn các bệnh
nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp có MSI cao, ngược
lại ung thư đại trực tràng không di truyền có MSI thấp [20],[21].
1.1.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý phức tạp về mặt di truyền học. Có
nhiều đột biến gen xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển UTĐTT. Ngày
nay với những tiến bộ vượt bậc của công nghệ phân tử đã giải đáp khá rõ ràng cơ
chế sinh ung thư. Vogelstein đã mô tả chuỗi đột biến gen trong UTĐTT bắt đầu
8
với sự đột biến gen APC ở nhánh dài NST số 5 gây ra biến đổi từ biểu mô bình
thường thành biểu mô tăng sản. Một trong những tế bào tăng sản sẽ phát triển
thành u tuyến sớm có bộ gen được methyl hóa mức thấp. Đột biến kế tiếp liên
quan đến sự tăng hoạt gen sinh ung K-ras ở nhánh ngắn NST số 12 tạo nên u
tuyến trung gian. Tiếp theo, gen DCC ở nhánh dài NST số 18 bị bất hoạt dẫn tới
sự phát triển u tuyến muộn với nghịch sản. Đột biến gen cuối cùng được tìm
thấy trong UTĐTT là đột biến gen p53 ở nhánh ngắn NST số 17 [22].
Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein [22]
1.1.3 Phòng ung thư đại trực tràng
Một trong những biện pháp hiệu quả nhất phòng chống ung thư nói
chung, ung thư đại trực tràng nói riêng là phòng ngừa bước 1, cần tuyên
truyền giáo dục, nâng cao hiểu biết cho nhân dân cách phòng tránh các nguy
cơ có thể gây ung thư. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo: Giảm tỷ lệ calo chất
béo xuống 25-30%, đưa hoa quả và ngũ cốc nguyên hạt vào bữa ăn hàng
ngày, hạn chế sử dụng thức ăn muối, lên men, hun khói, hạn chế sử dụng các
gia vị như phẩm nhuộm, dầu thơm, các loại bia rượu, tăng cường tập thể dục
để nâng cao sức khỏe. Phải tầm soát các đối tượng có nguy cơ cao, các
thương tổn tiền ung thư.
Loạn
sản
U tuyến
sớm
U tuyến
TG
U tuyến
muộn
Ung
thư
Di
căn
APC K-ras
DDC
p53
Thay đổi
khác
Tế bào
biểu mô
Đột biến
APC
9
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC
TRÀNG
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng: Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân.
+ Hội chứng lỵ: đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi hay
gặp ở ung thư đại tràng trái [23].
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở ung
thư đại tràng phải [23].
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay
gặp ở ung thư đại tràng trái [23].
+ Đại tiện phân có máu: xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệu
chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng [23].
+ Rối loạn lưu thông ruột: xuất hiện với tỷ lệ 43%, đây là dấu hiệu sớm,
báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua. [23].
+ Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hay do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc [23].
1.2.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Sức khỏe suy giảm: do ăn uống, tiêu hóa kém, do đau, mất máu [36]
+ Thiếu máu: do tình trạng chảy máu mạn tính kéo dài, chẩn đoán
muộn, thường là thiếu máu nhược sắc [23].
+ Gầy sút cân [6],[23]
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể:
- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng [6],[24].
- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn [6].
- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng [23].
- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu
hóa bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi [6],[24].
10
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ [6],[24].
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn [23].
- Vàng da: do khối di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật [23].
- Ho khó thở: do di căn phổi [6],[24].
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám.
- Thăm trực tràng: cho phép xác định kích thước u so với lòng trực
tràng, khoảng cách u tới rìa hậu môn, mức độ di động theo chiều dọc và hai
bên thành trực tràng liên quan với các tạng xung quanh [6],[24].
1.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.2.1. Nội soi
Cho tới nay nội soi đóng một vai trò quan trọng trong sàng lọc cũng như
chẩn đoán ung thư đại trực tràng, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết
trong ung thư đại trực tràng. Những tiến bộ về máy soi, bộ phận phụ soi, kỹ
thuật soi đã giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện.
Nội soi ống mềm (Fiber colonoscopy).
Soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên bề mặt niêm mạc,
đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hay điều trị cắt polyp trong khi soi [25].
Nội soi capsule (capsule endoscopy).
Đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video camera nhỏ gắn vào 2
đầu của viên thuốc, được bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc di chuyển theo
nhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại tràng [26].
Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound). Đây là phương pháp chẩn
đoán rất có giá trị trong ung thư trực tràng, nó có vai trò khi đánh giá sự xâm
lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch [27].
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Xquang
Chụp X quang bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để
chẩn đoán tắc ruột hay thủng u
11
Chụp khung đại tràng đối quang kép ngày nay được chỉ định trong
một số trường hợp ung thư thể thâm nhiễm gây chít hẹp, phương pháp chẩn
đoán nội soi thất bại [28].
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Đây là
những phương pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn
của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng [29].
PET Scans.
PET Scans được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong
một số trường hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA
tăng cao mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các
tổn thương trong di căn phúc mạc, theo dõi bệnh nhân sau điều trị [30].
1.2.2.3. Các xét nghiệm
Xét nghiệm CEA (carcinoembryonic antigen)
CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, đánh giá
kết quả điều trị, tiên lượng bệnh [19],[31].
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Test FOB-Faecal occult
blood). Là một Test sàng lọc có giá trị lớn trong sàng lọc phát hiện sớm ung
thư đại trực tràng.
1.2.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư đại trực tràng
1.2.3.1. Mô bệnh học.
* Đại thể:
Hình thể u bao gồm: Thể sùi (có cuống hay không có cuống), thể
loét, thể loét sùi và thể thâm nhiễm. Thể loét sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp [14],[32]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp lòng
đại tràng.
Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể
chia thành thuỳ, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ
rụng vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả
mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch
12
hơn các thể khác [14],[32].
Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hay bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hay có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển
sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ
lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn [14],[32].
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai. Tổn thương lan toả, không rõ ranh
giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [14],[32].
U thể chít hẹp, nghẹt. Thường ở đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma, u
nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính
đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm [14],[32].
U thể dưới niêm. U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hay u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hay trực tràng [14],[32].
* Vi thể:
Hầu hết các UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 90-95%
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999 đã đề xuất hệ thống phân loại
cho cả khối u lành tính và ác tính của đại trực tràng [14].
 Khối u biểu mô:
- Ung thư biểu mô (UTBM - Carcinoma):
+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma).
+ Ung thư biển mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma).
13
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma).
- Các khối u Carcinoid (khối u nội tiết biệt hóa cao)
+ Các khối u sản xuất ra serotonin (EC-cell)
+ Các khối u sản xuất ra chất giống glucagon (L-cell).
- U hỗn hợp ung thư biểu mô tuyến và carcinoid (Mixed carcinoid-
adenocarcinoma).
 Các khối u không phải biểu mô:
+ U mô đệm đường tiêu hóa (Gastrointestinal stromal tumour).
+ Sarcôm cơ trơn (Leiomyosarcoma).
+ Sarcoma mạch máu (Angiosarcoma).
+ Kaposi sarcoma.
+ U hắc tố ác tính (Malignant melanoma).
+ U lymphô ác tính.
 Ung thư thứ phát
* Độ biệt hóa tế bào.
Xếp độ biệt hóa tế bào trong ung th biểu mô tuyến đại trực tràng, về cơ
bản dựa trên hình thái sự hình thành ống tuyến. Được phân thành 4 mức độ
dựa trên tỷ lệ tế bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong đó: độ biệt hoá cao
(well - differentiated), biệt hóa vừa (moderately differentiated), kém biệt hóa
(poorly differentiated), và không biệt hóa (undifferentiated), đồng thời cũng
dựa trên độ biệt hóa để xếp loại về mức độ ác tính ở 2 mức độ: độ ác tính thấp
(low-grade) gồm độ biệt hoá cao và biệt hóa vừa; độ ác tính cao (high-grade)
gồm loại kém biệt hóa, và loại không biệt hóa [14].
14
* Phân loại độ biệt hoá.
+ Độ 1 (Well differentiated ): >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 2 (moderately differentiated): 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 3 (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 4 (undifferentiated): <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn
được xếp loại như ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mô thể tủy có
MSI-H được xếp loại ung thư biểu mô không biệt hóa [14].
1.2.3.2. Xâm lấn của ung thư biểu mô đại trực tràng
* Lan rộng của u tại chỗ.
Sự xâm lấn của khối u theo chiều sâu của thành đại trực tràng là một
yếu tố có giá trị tiên lượng, theo thời gian u mới đầu ở lớp niêm mạc, sau đó
nó sẽ phá vỡ màng đáy xâm lấn lớp cơ, qua lớp cơ đến thanh mạc, trên bề mặt
thanh mạc, qua thanh mạc xâm lấn vào tổ chức xung quanh.
* Di căn hạch vùng.
Di căn hạch tại vùng là một yếu tố tiên lượng đáng tin cậy, là cơ sở quan
trọng cho việc chỉ định có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật [4],[38].
* Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết.
Sự xâm lấn của u vào mạch máu, mạch bạch huyết cho thấy tiên lượng
bệnh xấu hơn, tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn.
* Di căn xa theo đường máu.
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ
quan khác, tế bào ung thư xuyên qua mao mạch gây di căn xa. Ung thư đại
trực tràng hay di căn gan (25%), phúc mạc, phổi, não, xương.
1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo mô bệnh học UTĐTT
Trong ung thư đại trực tràng, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có
ưu điểm riêng, các phân loại giai đoạn đều dựa theo mức độ xâm lấn của ung thư.
1.2.4.1. Phân loại Dukes cổ điển
Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt len lần
15
đầu tiên đề xuất phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng làm 3 giai đoạn: A,
B, C [33],[34].
+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,
chưa di căn hạch.
+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hay qua thanh mạc đến tổ
chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: di căn xa
Phân loại Dukes cổ điển là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị
đánh giá tiên lượng.
1.2.4.2. Phân loại Dukes cải tiến
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ tới thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng
nhưng có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng so với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler và Coller chi tiết hơn và hoàn thiện
hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị ung thư đại trực tràng[33],[34].
1.2.4.3. Phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng theo AJCC 2010
* T: U nguyên phát.
T
is
: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
T
1
: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T
2
: U xâm lấn lớp cơ
T
3
: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc.
T
4a
: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T
4b
U xâm lấn vào tổ chức xung quanh đại trực tràng.
16
* N: Hạch vùng.
N
0
: Chưa di căn hạch vùng
N
1
: Di căn 1-3 hạch vùng
N
1a
: Di căn 1 hạch vùng
N
1b
: Di căn 2-3 hạch vùng
N
1c
: Di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung
quanh đại tràng.
N
2
: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N
2a
: Di căn 4-6 hạch vùng
N
2b
: Di căn 7 hạch vùng trở lên
* M: Di căn xa.
M
0
: Chưa di căn
M
1
: Có di căn xa.
M
1a
: Có di căn một cơ quan, vị trí, hạch xa.
M
1b
: Có di căn nhiều cơ quan, phúc mạc [33],[34].
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn và tỷ lệ sống trên 5 năm
Giai đoạn T N M Dukes Astler và Coller
Tỷ lệ sống
trên 5 năm
Giai đoạn 0 T
is
N
0
M
0
A A
Giai đoạn I T
1
T
2
N
0
N
0
M
0
M
0
A
A
B
1
B
1
93%
Giai đoạn IIA
Giai đoạn IIB
Giai đoạn IIC
T
3
T
4a
T
4b
N
0
N
0
N
0
M
0
M
0
M
0
B
B
B
B
2
B
2
B
3
85%
72%
Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIC
T
1
-
2
T
3-4
T
bất kỳ
N
1
N
1
N
2
M
0
M
0
M
0
C
C
C
C
1
C
2
C
3
83%
64%
44%
Giai đoạn IV Mọi T Mọi N M
1
D 8%
Như vậy, các phương pháp phân chia giai đoạn từ Dukes đến TNM đều
được đánh giá bằng giải phẫu bệnh, dựa trên mức độ xâm lấn của ung thư, có
17
giá trị lớn để đánh giá tiên lượng, xây dựng phác đồ điều trị bệnh ung thư đại
trực tràng.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Đặc điểm của tổ chức ung thư là phát triển xâm lấn rất mạnh vào tổ
chức xung quanh và di căn xa, do vậy việc điều trị cũng đòi hỏi phải kết hợp
nhiều phương pháp như phẫu thuật, tia xạ và hoá chất. Phẫu thuật và tia xạ có
tác dụng kiểm soát tại chỗ. Hoá chất vừa có tác dụng tại chỗ vừa có khả năng
kiểm soát sự di căn xa.
1.3.1. Điều trị phẫu thuật [35],[36]
* Đại tràng
- Phẫu thuật triệt căn: Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt
mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối
di căn nếu có.
+ Cắt đại tràng phải: được chỉ định cho ung thư đại tràng từ manh
tràng đến góc gan.
+ Cắt đại tràng trái: chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại
tràng sigma.
+ Phẫu thuật Hartmann: là phẫu thuật cắt u đại tràng sigma, đóng kín
đầu ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo tận, nối ruột có thể được
thực hiện ở lần phẫu thuật sau. Phẫu thuật áp dụng với ung thư ở đại tràng
sigma hay phần cao trực tràng.
+ Cắt đoạn đại tràng sigma-trực tràng: áp dụng cho ung thư ở
đoạn cuối của đại tràng sigma hay phần tiếp nối giữa đại tràng sigma
với trực tràng.
+ Cắt toàn bộ đại tràng: chỉ định với các trường hợp nhiều ổ ung thư ở
cả đại tràng phải và đại tràng trái hay ung thư phối hợp với nhiều polyp ở các
phần khác của đại tràng, nhất là bệnh polyp tuyến gia đình-FAP.
18
+ Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư tại đại
tràng kèm theo cắt bỏ các tổ chức ung thư ngoài đại tràng do xâm lấn rộng
của u hay di căn xa.
- Phẫu thuật tạm thời: Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu
chứng, biến chứng hay hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để
được các khối ung thư đó.
+ Cắt u không triệt để: Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại
bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u, không có
khả năng cắt khối di căn.
+ Hậu môn nhân tạo: Đây là phẫu thuật nhằm chủ động làm thoát phân
và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gây tắc hay có
nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
+ Nối tắt - dẫn lưu trong: Là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằng
cách nối hồi-đại tràng hay đại tràng-đại tràng nhằm tạo lưu thông ruột theo
đường tắt, không qua đoạn ruột chứa u, thực hiện khi các khối u gây tắc ruột
mà không có khả năng cắt bỏ.
* Trực tràng
- Phẫu thuật triệt căn
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng: chủ yếu áp dụng
cho các ung thư trực tràng cao và trung bình, khối u sẽ được cắt gọn cùng với
hạch thành một khối, sau đó đại tràng sẽ được kéo xuống nối ngay với phần
trực tràng còn lại tận-tận.
+ Phẫu thuật Park: đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho
một số ung thư trực tràng thấp. Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm, bóc
tách niêm mạc còn lại từ bờ răng lược, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu
môn.
19
+ Phẫu thuật cắt cụt đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles):
đây là một phẫu thuật lớn, cắt rộng u và nạo vét hạch, thậm chí khi u xâm lấn
tổ chức xung quanh, có thể lấy rộng các tạng thành một khối.
+ Phẫu thuật lấy u qua đường hậu môn: chỉ áp dụng cho ung thư giai
đoạn còn sớm, tránh những thương tổn lớn cho bệnh nhân [36], [37], [38].
- Phẫu thuật tạm thời: Đối với các ung thư trực tràng xâm lấn lan rộng
không còn khả năng lấy bỏ triệt để, tiến hành làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu
trái giải quyết lưu thông.
1.3.2. Điều trị tia xạ
Trước đây tia xạ chỉ áp dụng trong một số trường hợp ung thư trực tràng.
Hóa xạ trị đồng thời là xu hướng điều trị hiện nay cho UTĐTT.
1.3.2.1. Tia xạ trước mổ
Mục đích của tia xạ trước mổ: làm giảm kích thước u, giảm mức độ
xâm lấn u, tạo điều kiện cho phẫu thuật.
1.3.2.2. Tia xạ sau mổ
Mục đích: Tiêu diệt nốt những phần u, hạch còn sót lại sau phẫu thuật.
Chỉ định cho những ung thư trực tràng có di căn hạch, xâm lấn ra tổ
chức xung quanh.
1.3.2.3. Tia xạ triệu chứng: Giảm đau, chống chèn ép, chảy máu.
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
1.4.1. Điều trị hóa chất
1.4.1.1. Lịch sử phát triển chung của hoá trị liệu
Điều trị hoá chất bắt đầu từ những năm 1860, khi Asenitkali được sử
dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị còn hạn chế nên chưa
gây được sự chú ý. Năm 1940, cùng với sự xuất hiện của Actinomycin,
nitrogen mustard, các corticosteroid, điều trị hoá chất đã trở thành một vũ khí
quan trọng trong điều trị ung thư. Cho tới nay đã có rất nhiều các loại thuốc
20
ung thư ra đời, kéo theo sự xuất hiện của các phác đồ mới góp phần rất nhiều
trong việc cải thiện thời gian sống thêm cũng như chất lượng cuộc sống cho
bệnh nhân ung thư [4].
1.4.1.2. Lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư đại trực tràng
Năm 1957, Heidelberger tổng hợp Fluorouracil là một dẫn chất
Pirimidine thuộc nhóm ức chế chuyển hoá, chống ung thư, đóng vai trò quan
trọng trong điều trị hoá chất một số loại ung thư: ung thư vú, buồng trứng,
ung thư đầu cổ và ung thư đại trực tràng.
Cho đến năm 1970 người ta bắt đầu tiến hành các thử nghiệm kết hợp
đơn hoá chất với nhau, và phối hợp giữa hoá chất và các biện pháp miễn dịch
trong điều trị, nhằm tìm ra một phác đồ mới cải thiện hơn kết quả điều trị sau
mổ ung thư đại trực tràng. Thử nghiệm đầu tiên được tiến hành là kết hợp 5-
FU, và semustine, vincristin, nhưng kết quả cho thấy không có sự cải thiện về
thời gian sống thêm giữa nhóm được điều trị và nhóm phẫu thuật đơn thuần.
Năm 1989, Moertel đã công bố phác đồ 5FU kết hợp levamisol cho kết
quả tăng thời gian sống thêm cao hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần, đối với
bệnh nhân giai đoạn III, kết quả theo dõi sống thêm 5 năm ở nhóm điều trị hỗ
trợ tỷ lệ tái phát giảm 40%, tỷ lệ chết giảm 33% [39].
Năm 1995, nhóm IMPACT đã công bố phác đồ FUFA trong điều trị bổ
trợ, làm tăng thời gian sống thêm cho các bệnh nhân ung thư đại trực tràng,
giảm tỷ lệ tái phát 35%, giảm tỷ lệ tử vong 22% [40].
Năm 2005, thử nghiệm X-act đã công bố sử dụng xeloda (fluoropyrimidine
đường uống là tiền chất của 5FU), trong ung thư đại trực tràng sau mổ cho kết
quả tương tự như phác đồ FUFA
Năm 2004-2009, thử nghiệm MOSAIC đã công bố khi thêm oxaliplatin
vào phác đồ FUFA, cho kết quả cải thiện hơn về thời gian sống thêm so với
phác đồ FUFA, trong UTĐTT giai đoạn III sau phẫu thuật [41].
Hình đại diện của thành viên
By daigai
#1040933 bài này link bị lỗi rồi bạn xem bài khác đi :cry:
Kết nối đề xuất:
Tìm tài liệu
Các dòng xe BMW
Các dòng xe Cadillac
Advertisement