NGHIÊN CỨU BỆNH SUY THẬN MẠN TÍNH TẠI bệnh viện Bạch Mai

Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn thực tế và kiến thức - thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ tại bệnh viện bạch mai

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),
thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,
xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp
không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim…),
hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương [2]. Trong đó
biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên
cứu tại Pháp, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng
chiếm từ 20% - 50% [30], [33], [43], tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt
chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu kỳ [55] [64] [58]. Theo
nghiên cứu của Lowrie & Lew [58] 1990 trên 12.000 bệnh nhân suy thận mạn
tính lọc máu chu kỳ tại Mỹ cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng
độ albumin (AL) huyết thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử
vong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh
<2,5g/dL, và tăng gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết
thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin
huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL. Trong một nghiên cứu khác của Owen và
cộng sự năm 1993 [65], cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh
dưỡng khác với nguy cơ tử vong, ví dụ urê máu thấp – biểu hiện của sự thiếu
hụt protein (Pr) và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp
– biểu hiện của tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể. Theo nghiên cứu của

Mitch WE năm 2002 công bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ [62]: có tới 50% số
bệnh nhân LMCK có những dấu hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của suy
dinh dưỡng. Theo Campbell và CS [36] tại Australia năm 2007 cho thấy 48%
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ.
Dinh dưỡng và thể lực kém là do không được tư vấn hay tư vấn không
đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu Protein năng
lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mãn tính
phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu,
1
bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong
quá trình lọc máu, tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên suy dinh
dưỡng Protein năng lượng.
Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân STMT được điều trị bằng
LMCK, Hiện nay có khoảng hơn 2.000 bệnh nhân đang được lọc máu tại các
trung tâm thận nhân tạo trên cả nước [6], [9], [17]. Phần lớn bệnh nhân đều
được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh
dưỡng kém do hội chứng urê máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm
kéo dài trước đó [16], [29], [27], [28].
Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với
sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung
vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp,
do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục
sức khỏe. Hiện nay ở trong nước ta có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện về vấn đề này. Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, điều tra khẩu
phần ăn thực tế và thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn
tính – lọc máu chu kỳ từ đó xây dựng hay điều chỉnh chế độ ăn phù hợp cho
bệnh nhân là rất cần thiết. Vì vậy chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài này
với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có
lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
2. Mô tả khẩu phần ăn thực tế ở thời điểm sau khi lọc máu của bệnh
nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo
bệnh viện Bạch Mai
3. Mô tả kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn
tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
Chương 1
2
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa


Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây
giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu
như ure, creatinin máu Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu
từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút
dần số lượng các nephron chức năng [6], [29], [27] .
1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT),
nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị
khác nhau. Chỉ định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy
thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – Theo bảng phân loại của cố giáo sư
Nguyễn Văn Xang, hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [27].
Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ
suy thận
MLCT
mL/phút
Creatinin máu
Lâm sàng Điều trị
mg/dL Mmol/L
G.đoạn
I
60 - 41 1,2 – 1,49 106 – 129
Gần như bình
thường
Bảo tồn
G.đoạn
II
40 – 21 1,5 – 3,4 130 – 229
Gần như bình
thường, thiếu
máu nhẹ.
Bảo tồn
G.đoạn
IIIa
20 – 11 3,5 – 2,9 300 – 499
Chán ăn, thiếu
máu, tăng HA.
Bảo tồn,
ăn giảm đạm
G.đoạn
IIIb
10 – 5 6,0 – 10 500 – 900
Hội chứng ure
máu cao
Bắt đầu lọc máu
G.đoạn
IV
< 5 > 10 > 900
Lọc máu bắt
buộc, ghép thận
3
Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đoán, giai
đoạn III, IV có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp. Bệnh
nhân thường được điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn
không có điều kiện bổ xung các acid amin cần thiết như: Ketosteril,
nephrosteril dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng.
Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận
mạn được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [13].
Bảng 1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Giai
đoạn
Mô tả
MLCT
(ml/phút/1,73m
2
)
Hậu quả chuyển hóa
1
Bình thường hoặc
tăng ở người có nguy
cơ cao hay tổn
thương thận sớm
> 90
2 Suy thận sớm 60 – 89
Nồng độ hormon cận giáp
bắt đầu tăng
3 Suy thận vừa 30 – 59
Giảm hấp thu calci
Rối loạn lipoprotein
Suy dinh dưỡng
Rối loạn chức năng thất trái
Thiếu máu
4 Suy thận nặng 15 – 29
Nồng độ triglyceride bắt
đầu tăng
Tăng phospho máu
Toan chuyển hóa
Tăng kali máu
5
Suy thận giai đoạn
cuối
< 15
Hội chứng urê máu cao
4
Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất
hiện ngay từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với
việc điều trị các rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng
cần được đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh.
1.2. VẤN ĐỀ LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Thận nhân tạo [9], [17].
1.2.1.1. Khái niệm về thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi
chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút.
1.2.1.2. Nguyên lý của thận nhân tạo
Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu
được hoạt động theo các nguyên lý sau:
- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.
- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc
(áp lực xuyên màng).
- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc.
1.2.1.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu [9], [17]
- Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm. Màng bán thấm có 3
loại chính:
+ Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm
hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và
TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính.
+ Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm
hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin
bậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat,
triacetat.
5
+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN)
Polyamid…. Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt
tiền. Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả
năng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng
màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ
yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose.
- Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện
các biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin không phải
chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc
tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu
như sốt, rét run.
- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:
+ Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong
trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m
2
), và lưu lượng máu
cao (250 - 300ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu
tăng lên, có thể đạt 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs –
Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat
thành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu
hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở,…
+ Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới
cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hay bột bicarbonat đóng
trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu
xảy ra trong quá trình lọc.
Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g
glucose cho 1 lít dịch lọc.
6
- Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc
biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải
thiện được tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng
vẫn không được cải thiện do các yếu tố sau:
+ Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng
cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [30], [50].
+ Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [9]
+ Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi
cuộc lọc với thời gian 4 giờ [45].
Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợp
sinh học cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêm
đường [9], [17].
1.2.2. Lọc máu đầy đủ [18], [22]
1.2.2.1. Khái niệm
Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các
bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ.
1.2.2.2. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ
- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt.
- Huyết áp bình thường.
- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng.
- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát.
- Không có biến chứng ure huyết cao.
7
- Duy trì được hoạt động gắng sức.
- Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường.
- Giữ được chất lượng cuộc sống.
1.2.2.3. Các điều kiện để lọc máu đầy đủ
- Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút.
- Dịch lọc bicarbonate.
- Kiểm soát được siêu lọc.
- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả
năng dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc.
- Liều lọc:
+ Kt/v ≥ 1,2
Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể
tích phân bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể).
Kt/V= L
n
C
0
/C
t
công thức của Gotch 1998 [18]
Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc
T : thời gian lọc
V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ)
C
0
: nồng độ urê trước buổi lọc.
C
t
: nồng độ urê cuối buổi lọc.
Cách làm:
- Nồng độ urê trước buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay khi
bắt đầu lắp đặt vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu lấy ra đến bầu động mạch.
- Nồng độ urê sau buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay thời
điểm kết thúc buổi lọc, sau khi giảm lưu lượng xuống 100ml/phút.
8
Kết quả:
- Kt/V < 1: Lọc chưa đầy đủ
- Kt/V ≥1 : Lọc đủ
- Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ.
+ Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65%
- Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi.
- Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ năng
lượng từ 30-35kcal/kg/ngày.
Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK.
1.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT -
LMCK
1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
* Phương pháp nhân trắc:
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ
số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]
2
, bề dày nếp gấp da, vòng
cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
9
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như:
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hay thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu
tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp.
10
* Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằng
phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein
creatinin, transferrin, Ca, Phospho,
Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được
sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết
thanh, hay một số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin. Albumin
được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan
ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng
nhiều nhất bởi protein khẩu phần [35]. Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm
theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quan
sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên thế giới. Do vậy có
những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánh
giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy
nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu
tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng;
albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác.
Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của
nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh
dưỡng protein của cơ thể. Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCK
được coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi
lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt
lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm độ tin
cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng.
11
Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán
hủy 1-2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh
dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có
giá trị trên bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ. Khi nồng độ dưới
20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng.
* Phương pháp điều tra khẩu phần:
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát
hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hay thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực
phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra
các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [1].
1.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng
thể đối tượng (Subject Global Assessment).
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và
khách quan. SGA có 2 phần đánh giá. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân
nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng),
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và
cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu
điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có
thay đổi tình trạng dinh dưỡng.
* Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.
12
- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu
chuẩn cụ thể.
* Hầu hết tính điểm từ
Phần 1:
- Sụt cân.
- Khẩu phần ăn.
Phần 2:
- Giảm khối cơ.
- Giảm dự trữ mỡ.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hay ít nguy cơ dinh dưỡng
• Cân nặng bình thường hay gần đây tăng cân trở lại.
• Khẩu phần ăn bình thường hay cải thiện khẩu phần ăn.
• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hay không mất.
• Không giảm khối cơ hay giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hay tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
• Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa.
13
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hay tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hay tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Mức đánh giá SGA
• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng.
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hay B , chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hay C, chọn B.
1.4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.4.1. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày. Đối với bệnh
nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ protein
động vật chiếm ≥ 60% nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc
máu. Như vậy nhu cầu protein của bệnh nhân STMT – LMCK cao hơn so với
cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh [5].
14
1.4.2. Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT-LMCK vẫn còn
nhiều điểm tranh luận. Nhu cầu này phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng, vào
hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho rằng
nhu cầu này cũng tương tự như quần thể bình thường không bị bệnh, một số
khác cho rằng nhu cầu của bệnh nhân cần cao hơn so với quần thể bình
thường, ngay cả trong những ngày không lọc máu, trong những ngày lọc máu
nhu cầu năng lượng cao hơn khoảng 10 – 20% do tình trạng dị hoá, mất dinh
dưỡng qua cuộc lọc máu.[28].
Khuyến nghị năng lượng tối thiểu 30 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác
giả sử dụng cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định. Nhu cầu
này tăng cao hơn trong những ngày lọc máu, khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp
[55], [5].
1.4.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày.
Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với bệnh
nhân STMT- LMCK cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể mục đích là
tránh giữ nước trong cơ thể gây phù, tăng cân, tăng huyết áp… làm ảnh
hưởng đến kết quả cuộc lọc. Chính vì những lý do đó bệnh nhân nên hạn chế
natri, cụ thể chỉ ăn sodium 2000mg/ngày, kali 2000-3000mg/ngày. Bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì
ở mức bình thường không được tăng cao. Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh
nhân cần theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần theo dõi lượng
dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức [5].
15
Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml (800ml cho bệnh nhân
lọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uống
thêm 150ml) Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm
và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu. (chú ý: công thức này không áp dụng cho
bệnh nhân vô niệu) [5].
1.4.4. Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng
trong đó acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3
trong tổng số lipid. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ
nhu cầu lipid từ 20-25%, nhu cầu acid béo no và chưa no cũng như người
bình thường [5].
1.4.5. Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình
thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần
ăn, nhưng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [5]
1.4.6. Nhu cầu vitamin:
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý.
Nhu cầu vitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúp
chuyển hóa trong cơ thể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếu
máu…Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamin
tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mất qua quá trình lọc và chế độ ăn
của bệnh nhân lại cung cấp không đủ. Chính vì thế cần cung cấp 2 nhóm
vitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2, vitamin PP,
vitamin B12, vitamin C. Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A.,
vitamin D. Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75
16
mg/ngày, vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày,
vitamin PP: 14.5 – 19.8 mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày. Nhóm vitamin tan
trong dầu: vitamin A: 500 – 600 μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [5].
1.4.7. Nhu cầu muối khoáng:
Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia
quá trình tạo máu, chống loãng xương, tham gia quá trình miễn dịch, chuyển
hóa các chất dinh dưỡng… chính vì thế cần bổ sung đầy đủ các chất
khoáng cho cơ thể bình thường và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci
500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày [5].
1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.5.1. Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu.
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về
thành phần acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid
amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa
để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất
trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất
qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh
nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng. Trọng lượng phân tử
của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000, albumin là 69.000, ure:60,
creatinin:113. Trọng lượng phân tử của các vitamin rất nhỏ như vitamin D2:
396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69, vitamin E: 430.69, vitamin B1:
300.81, vitamin B2: 376.36, vitamin B3: 123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin
B6: 169.18, vitamin B7: 244.31, vitamin B12: 1355, vitamin C: 176.13 [3].
Như vậy một chất có trọng lượng phân tử bằng hay nhỏ hơn 5.200 sẽ được
lọc qua màng cầu thận 100%. Các vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bị
mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các
vitamin ở bệnh nhân cần cung cấp đầy đủ như người bình thường.
17
Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT-LMCK, trừ
selen, kẽm có xu hướng giảm. tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quả
của việc sử dụng các vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định.
1.5.2. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế
trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó còn gây nên hội chứng về
tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn
vào và giảm hấp thu. Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao
cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [65].
Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân STMT-LMCK.
Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân
luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết
18
Giảm thời gian lọc
Urê máu
trước lọc thấp
Hiệu quả lọc
máu kém
Chán ăn,
lượng protein
ăn vào giảm
quả là urê máu trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra
vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ
ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt
nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [66], [51].
1.6. KIẾN THỨC - THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN
STMT-LMCK.
Dinh dưỡng đủ đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh
nhân nằm viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốc
nhiều trong cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến
hiệu quả điều trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao.
Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là
thuốc. Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh
dưỡng Glucid, Protid, Lipid, vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị,
đối với bệnh nhân cần dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, tùy
từng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng
cho phù hợp tránh tình trạng ăn quá nhiều hay ăn quá ít gây thiếu dinh dưỡng
hay thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên.
Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cần
thiết bởi:
- Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của bệnh
nhân về vấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòng
bệnh tái phát. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xang và CS [27], đối với
bệnh nhân suy thận mãn nếu không có chế độ ăn uống hợp lý thì bệnh nhân sẽ
suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất lượng cuộc sống bị giảm sút ở bệnh nhân
19
lọc máu chu kỳ thì chế độ ăn uống cần được nâng cao hơn nhưng cần bỏ
quan niệm không đúng cho rằng lọc máu ngoài thận thì được ăn uống tự do,
tuỳ ý. Theo Nguyễn Thị Thu Hà và CS [13] về bệnh nhân lọc máu chu kỳ
cũng cho thấy rằng do những hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên
đa phần bệnh nhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý vào chế độ
dinh dưỡng của mình một cách phù hợp do vậy đã ảnh hưởng không tốt đến
tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khoẻ của bệnh nhân.
- Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bản
thân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện. Nghiên cứu của
Doãn Thị Tường Vi và CS năm 2001 [23] cho thấy tư vấn CĐĂ kết hợp luyện
tập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì. BN giảm sử dụng
thực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270 kcal
xuống 1531 kcal, năng lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%, thời
gian tập luyện đi bộ và tập luyện thể dục thể thao tăng lên Kết quả là cân nặng
giảm trung bình 3,5 kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bình thường.
- Yếu tố thực hiện đúng chế độ dinh dưỡng theo bệnh cũng rất quan
trọng vì bệnh nhân sau khi đã được tư vấn dinh dưỡng nếu thực hiện đúng thì
sức khoẻ của bệnh nhân sẽ cải thiện, bệnh sẽ nhẹ đi, chậm xuất hiện những
biến chứng làm giảm được chi phí nằm viện.
20
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân mắc bệnh STMT giai đoạn cuối, làm đầy đủ các xét nghiệm, là
người trưởng thành không phân biệt giới, đang LMCK tại khoa thận nhân tạo
của bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị chấn thương, trong thời kỳ phẫu
thuật, liệt hay bất động lâu ngày.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2011.
- Địa điểm: Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang [21 ].
n =
2
2/1(
2
d
qxp
z
α
−
Trong đó:
Z
1-α/2
= 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ tin
cậy của ước lượng là 95%

P = 0,10 (tỉ lệ bệnh nhân STMT – LMCK bị thiếu protein và năng
lượng ở Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2005) [13]
d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu.
n là cỡ mẫu cần điều tra.
Thay vào công thức ta có n= 1,96
2
x 0,10 x (1 – 0,10) = 138
0,05
2
Chúng tui làm tròn là 150 bệnh nhân.
21
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Chúng tui chọn mẫu theo chủ đích tất cả các bệnh nhân STMT - LMCK
đáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa thận nhân tạo
Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
STT
Chỉ tiêu
nghiên cứu
Biến số/ thông tin
thu thập
Phương pháp
thu thập
Tác giả
Năm
1
Đặc điểm chung
của đối tượng
nghiên cứu
Giới tính
Tuổi
Tổng số năm lọc máu
chu kỳ.
Phỏng vấn
2
Tình trạng dinh
dưỡng
BMI: Cân nặng, Chiều cao
SGA (sàng lọc nguy cơ
dinh dưỡng)
Albumin huyết thanh
Hemoglobin,
Sắt huyết thanh
Transferin, Ferritin
Ure, creatinin
- Cân đo
- Khám thực thể
- Xét nghiệm
WHO
1998
[25].
3
Khẩu phần ăn
thực tế
- Mức tiêu thụ lương thực
thực phẩm.
- Thành phần các chất
dinh dưỡng.
- Tỉ lệ cân đối các chất
dinh dưỡng.
Phỏng vấn
Theo [1]
4
Kiến thức và
thực hành dinh
dưỡng
- Bệnh nhân có được tư
vấn dinh dưỡng ?
- Bệnh nhân có thực hiện
chế độ ăn không.
- Lý do bệnh nhân không
thực hiện đúng chế độ ăn.
- Bệnh nhân có ăn đa
dạng hay ăn kiêng?
Phỏng vấn
22
2.3.5. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng
- Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO [25]
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI
Tình trạng dinh dưỡng
WHO (năm 1998)
BMI (kg/m
2
)
Nhẹ cân < 18,5
Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 24,9
Thừa cân
- Tiền béo phì:
- Béo phì độ I:
- Béo phì độ II:
- Béo phì độ III:
≥ 25,0
25,0 – 29,9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
≥ 40,0
- Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA):
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA
Mức độ suy dinh dưỡng SGA
Mức A Không có nguy cơ suy dinh dưỡng
Mức B Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
Mức C Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng
- Ngưỡng đánh giá một số chỉ số hóa sinh:
Bảng 2.3. Chỉ số hoá sinh
23
Xét nghiệm Trị số bình thường
Trị số thiếu ở
các mức độ khác nhau
Huyết sắt tố
Nam : 130-160 g/l
Nữ : 120-142 g/l
Bình thường: ≥ 120g/l
Thiếu máu nhẹ: 90 - <120g/l
Thiếu máu vừa: 70- < 90g/l
Thiếu máu nặng: < 70g/l
Transferrin 200 – 400 mg/dl
Thiếu máu do thiếu sắt
Transferrin < 200 mg/dl.
Albumin 35 – 50 g/l
SDD protein: Albumin < 35g/l
Sắt
Nam: 11 – 27 μmol/l
Nữ: 7 – 26 μmol/l
Nam: < 11 μmol/l
Nữ: < 7 μmol/l
Ure 2,5 – 7,5 μmol/l
< 2,5 μmol/l
Creatinin
Nam: 62 – 120 μmol/l
Nữ: 53 – 100 μmol/l
Nam: < 62 μmol/l
Nữ: < 53 μmol/l
2.3.6. Các kỹ thuật thu thập số liệu:
* Nhân trắc:
Kỹ thuật cân:
- Sử dụng cân LAICA (Italia) với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cân ở vị trí
bằng phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhân bước lên bước xuống khi cân.
- Chỉnh cân về vị trí “0”.
- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân
trong bệnh viện), bỏ giày dép. Cân vào thời điểm trước khi bệnh nhân tiến
hành lọc máu.
- Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng,
không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh. Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết
quả với đơn vị là kg và một số lẻ.
24
Kỹ thuật đo chiều cao:
- Sử dụng thước gỗ. Thước được dựng thẳng trên một mặt phẳng thẳng
đứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi chạm đất, thước sẽ ở trạng thái 0 cm.
- Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa
trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên.
- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng
thước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân. Đọc và ghi lại kết quả với đơn
vị là cm và một số lẻ.
* Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân suy thận mãn tính sau lọc máu chu
kỳ ít nhất 3 lần [1].
Sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần ăn 24h như sau:
- Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn
uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ
buổi tối.
- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan…
- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian.
- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể
cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩm
chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…
- Điều tra viên phải sử dụng các đơn vị đo lường thông dụng có các
kích cỡ hợp lý để đối tượng có thể trả lời một cách chính xác. Mặt khác, điều
tra viên phải biết các đơn vị đong đo ở địa phương để so sánh với đơn vị
chung khi cần thiết.
- Tránh những câu hỏi gợi ý hay điều chỉnh câu trả lời của đối
tượng.

Re: [Free] NGHIÊN CỨU BỆNH SUY THẬN MẠN TÍNH TẠI bệnh viện Bạch Mai.

jhbyuh