giet_nguoi
New Member
Download miễn phí Luận văn Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5
1.1. Lịch sửGTTS và sửdụng bupivacain trong GTTS . 5
1.2. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến GTTS 8
1.2.1. Cột sống. 8
1.2.2. Các dây chằng và màng . 10
1.2.3. Các khoang . 12
1.2.4. Tủy sống .12
1.2.5. Dịch não tủy . 14
1.2.6. Phân bốtiết đoạn . 17
1.2.7. Hệthần kinh thực vật . 18
1.2.8. Mạch máu nuôi tủy sống . 20
1.3. Dược lý học bupivacain 20
1.3.1. Tính chất lý hóa . 20
1.3.2. Dược động học . 21
1.3.3. Dược lực học . 22
1.3.4. Cơchếvà vịtrí tác động của bupivacain trong gây tê tủy sống . 22
1.3.5. Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy . 23
1.3.6. Độc tính bupivacain . 23
1.3.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sửdụng . 24
1.4. Dược lý học của morphin 25
1.4.1. Công thức hóa học 25
1.4.2. Tính chất lý hóa . 25
1.4.3. Dược động học . 25
1.4.4. Dược lực học . 26
1.4.5. Chỉ định và các chống chỉ định .28
1.4.6. Liều lượng và cáchdùng . 29
1.5. Dược lý của fentanyl 30
1.5.1. Dược động học . 30
1.5.2. Dược lực học . 30
1.5.3. Sửdụng thuốc trong lâm sàng . 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32
2.1.1. Đối tượng .32
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . 32
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. 32
2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu . 32
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu . 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu . 32
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu . 32
2.2.2. Kỹthuật tiến hành. 33
2.3. Phương pháp đánh giá 35
2.3.1. Tác dụng ức chếcảm giác đau . 35
2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chếvận động . 36
2.3.3. Đánh giá thời gian giảm đau sau mổ. 37
2.3.4. Ảnh hưởng đến tuần hoàn . 37
2.3.5. Ảnh hưởng đến hô hấp . 38
2.3.6. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. 38
2.4. Xửlý kết quảnghiên cứu . 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢNGHIÊN CỨU . 39
3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39
3.1.1. Phân bốbệnh nhân theo giới . 39
3.1.2. Các đặc điểm vềtuổi, chiều cao và trọng lượng cơthể. 40
3.1.3. Phân loại phẫu thuật . 41
3.2. Kết quả ức chếcảm giác 42
3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chếcảm giác đau ởmức . 42
3.2.2. Thời gian vô cảm (phút) . 43
3.2.3. Đánh giá mức độgiảm đau trong mổ. 44
3.2.4. Tác dụng giảm đau sau mổ. 44
3.3. Kết quả ức chếvận động 46
3.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chếvận động ởmức M1 . 46
3.3.2. Thời gian ức chếvận động ởmức M1 . 46
3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp 47
3.4.1. Tần sốthở. 47
3.4.2. Thay đổi SpO2 .48
3.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 49
3.5.1. Ảnh hưởng lên tần sốtim . 49
3.5.2. Ảnh hưởng lên huyết áp . 50
3.5.3. Tỷlệbệnh nhân tụt huyết áp . 53
3.5.4. Lượng dịch truyền và lượng thuốc vận mạch dùng trong mổ. 54
3.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ54
3.6.1. Trong mổ. 54
3.6.2. Sau mổ. 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN . 56
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 56
4.1.1. Giới . 56
4.1.2. Tuổi . 56
4.1.3. Chiều cao của bệnh nhân . 56
4.1.4. Trọng lượng cơthểvà thểtrạng .56
4.1.5. Loại phẫu thuật . 57
4.2. Tác dụng ức chếcảm giác 57
4.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chếcảm giác đau ởmức T10 . 57
4.2.2. Thời gian vô cảm . 58
4.2.3. Mức độgiảm đau trong mổ. 58
4.2.4. Thời gian giảm đau sau mổ. 59
4.3. Đánh giá tác dụng ức chếvận động 60
4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chếvận động ởmức M1 . 60
6
4.3.2. Thời gian ức chếvận động mức M1 . 61
4.4. Ảnh hưởng vềhô hấp 62
4.4.1. Tần sốthởsau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống . 62
4.4.2. Độbão hòa ôxy (SpO2) sau khi tiêm thuôc tê vào tủy sống . 62
4.5. Ảnh hưởng lên tuần hoàn 63
4.5.1. Thay đổi vềnhịp tim . 63
4.5.2. Thay đổi vềhuyết áp động mạch . 64
4.5.3. Tỷlệbệnh nhân tụt huyết áp . 64
4.5.4. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trước và trong mổ. 65
4.6. Tác dụng không mong muốn khác trong và sau mổ66
4.6.1. Nôn, buồn nôn . 66
4.6.2. Run . 67
4.6.3. Đau đầu . 68
4.6.4. Ngứa . 68
4.6.5. Bí tiểu . 69
KẾT LUẬN 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 71
Để tải bản Đầy Đủ của tài liệu, xin Trả lời bài viết này, Mods sẽ gửi Link download cho bạn sớm nhất qua hòm tin nhắn.
Ai cần download tài liệu gì mà không tìm thấy ở đây, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí
Tóm tắt nội dung tài liệu:
ức chế hô hấp.- Nếu dùng cùng các thuốc chống trầm cảm làm tăng tác dụng an thần
và tăng các ảnh hưởng lên tim mạch.
1.4.6. Liều lượng và cách dùng
- Thuốc có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, dưới da,
ngoài bao cứng, tủy sống. Tác dụng giảm đau xảy ra 10 – 15 phút sau tiêm
tĩnh mạch, 30 phút sau tiêm bắp và kéo dài 1 – 4 giờ.
- Liều dùng:
Tiêm tĩnh mạch 0.1 – 0.15 mg/kg hay tiêm bắp 0.2 – 0.3 mg/kg, phối
hợp tê tủy sống liều 100 – 250 μg . Với liều lượng này, morphin vẫn có thể
gây ức chế hô hấp, đặc biệt là gây ức chế muộn sau 6 – 8 giờ nên các bệnh
nhân này cần được giữ lại theo dõi ở các phòng tập trung trong 24 giờ. [18]
35
1.5. DƯỢC LÝ CỦA FENTANYL
1.5.1. Dược động học
* Sự hấp thu của thuốc
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau như: uống, tiêm
tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoài màng cứng.
* Phân phối và thải trừ
- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não,
thận, tim phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn.
- Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,
khoảng 2 giờ ở trẻ em, có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải
chậm. Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì
vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
* Chuyển hoá
Thuốc chuyển hoá ở gan 70-80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng
các phản ứng N-Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷ phân để tạo ra các
chất không hoạt động norfentanyl, depropionyl - fentanyl.
* Đào thải
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoá không hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật.
1.5.2.Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng
tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc
có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ
ơ kín đáo không gây ngủ gà. Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ
của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng
không thường xuyên.
36
* Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều
cao (75µg /kg), thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch
nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng thay thế
morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch.
- Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng
atropin.
- Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
* Tác dụng trên hô hấp
- Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,
làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
- Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi.
- Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co
cứng lồng ngực làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết.
* Các tác dụng khác
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin.
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi phân áp CO2 bình thường.
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamine.
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho.
1.5.3. Sử dụng thuốc trong lâm sàng
- Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500µg fentanyl hay 2ml có chứa
100µg, không màu, không mùi.
- Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần,
thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt NKQ.
37
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN
2.1.1. Đối tượng
60 bệnh nhân có chỉ định GTTS phẫu thuật chi dưới tại khoa phẫu thuật
gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Nghệ An.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân xếp loại ASA I, ASA II.
- Tuổi từ 18 đến 60, trọng lượng cơ thể (40 - 60 kg)
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chống chỉ định GTTS.
2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chia thành hai nhóm bằng nhau theo phương pháp bốc
thăm ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
- Nhóm 1: Phối hợp bupivacain với morphin.
- Nhóm 2: Phối hợp bupivacain với fentanyl.
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: khoa phẫu thuật GMHS bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An
- Thời gian nghiên cứu: tháng 3 năm 2008 đến tháng 7 năm 2008
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
38
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về
phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh e sợ sợ hãi và
cùng hợp tác với thầy thuốc.
+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2.
+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa
ổn định cần điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân lên bàn mổ
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch
natriclorua 9 ‰ trước khi tiến hành GTTS 10 - 15 phút để hạn chế tụt huyết
áp sau khi GTTS.
+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện
tim trên máy Life Scope.
2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc
- Phương tiện và công cụ theo dõi
+ Máy Life Scope đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết
quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM.
+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick.
+ Thước đo điểm đau của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10.
- Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
+ Thuốc tê bupivacain 0,5%.
39
+ Morphin ống 10mg/1ml.
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml.
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại
(dịch keo, dịch tinh thể, máu…).
+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết.
+ Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở…
- công cụ GTTS (tất cả đều vô trùng)
+ Kim chọc tủy sống 27G của hãng B.Braun.
+ Bơm tiêm 1ml ,5ml.
+ Panh sát khuẩn.
+ Cồn iốt, cồn 70o.
+ Săng mổ.
+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính.
2.2.2.3. Kỹ thuật gây tê
- Tiền mê: Không dùng thuốc tiền mê
Sở dĩ chúng tui không cho thuốc tiền mê là vì mục đích để đánh giá ảnh
hưởng của thuốc lên quá trình GTTS và tác dụng an thần của nó.
- Quy trình kỹ thuật :
+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về
bụng tối đa.
+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iốt, 2 lần cồn trắng 70o) sát
trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ.
40
+ Chọc kim L3 - 4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song
với cột sống, khi có nước não tủy chảy ra thì xoay chiều vát của kim khoảng
90o lên phía trên đầu, cố định kim, lấy 8mg thuốc bupivacain bằng bơm tiêm
5ml, sau đó lấy 0,1mg morphin hay 0,05mg fentanyl bằng bơm tiêm 1ml trộn
lẫn với bupivacain trong bơm tiêm 5ml. Tiêm hỗn hợp vào tủy sống trong
vòng 30 giây, không pha thuốc với dịch não tủy. Th...